요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누34356,2심-대법원,2011두31499,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 6. 24. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○도서(이하 '소외 회사'라 한다) 소속의 근로자로 근무하던 중 2009. 3. 30. 20:30경 의식을 잃고 쓰러졌다가 의식을 회복한 후 병원을 방문하여 '뇌지주막 하출혈, 뇌동맥류파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받고 피고에게 요양급여신청을 하였다.나, 이에 대하여 피고는, 원고에게 발병의 직접 원인이 될 만한 심한 과로나 스트레스 증가가 있었다보기 어려워 이 사건 상병은 고혈압, 뇌동맥류 등 기존 질환의 악화에 따른 발병이라는 이유로 2009. 6. 24. 원고의 위 요양급여신청을 불승인하는 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사의 매출감소로 인한 어려움 속에 회사 소유 사이트의 매각, 에이전시 사업, 인터넷 연재사이트 개설 등의 업무로 과로하고 스트레스를 받아 이 사건 상병에 이른 것이므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무 내용 및 건강상태(가) 원고는 2006. 1. 1.경 소외 회사에 입사하여 기획 및 영업 업무를 맡아왔는데, 소외 회사에는 4명의 직원이 있었고, 원고는 주로 총괄관리업무를 맡고 있는 이사인 소외1의 지시를 받고 일해 왔다.(나) 소외 회사 근무시간은 평일 10:00부터 18:00까지, 토요일 10:00부터 15:00까지였고, 일요일 및 공휴일은 휴무하였는데, 평소에 출·퇴근기록부나 근무일지는 작성하지 않았으며, 원고는 평일에 보통 20:00 정도까지 근무하였다.(다) 원고는 고혈압으로 병원에서 진료를 받은 적이 있었는데, 측정된 혈압은 2007. 1, 22. 160/100mmg, 2007. 1, 26. 150/100mmHg, 2008. 9. 25. 180/130mmHg, 2008. 11. 20. 160/100mmHg였다.(2) 의학적 소견(가) 원고 주치의(○○대학교병원)과중한 업무나 스트레스에 의한 혈압의 급격한 변동으로 뇌동맥류파열 및 뇌지주막하 출혈이 유발될 수도 있음.(나) 피고 자문의환자 기존 질환으로 뇌동맥류 있는 상태로 판단되나, 근무 중 스트레스 및 과로로 인한 출혈발생이 생겼을 것으로 사료됨.(다) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원)동맥류의 생성원인은 고혈압과 무관하나 혈압상승에 의해 기존의 동맥류파열이 일어날 수 있고, 과중한 스트레스는 혈압상승의 원인이 될 수 있다. 동맥류파열은 고혈압이 없는 정상인에서도 파열되기 때문에 정기적으로 혈압관리를 받는다고 하더라도 파열될 수 있다. 뇌동맥류를 가지고 있는 사람은 혈압이 오르지 않도록 화를 내거나 격심한 운동, 배변시 힘을 주는 일, 성행위 등을 피해야 하나 이러한 모든 주의에도 불구하고 동맥류는 파열될 수 있다. 뇌동맥류는 혈압변화에 의해 파열되므로 혈압이 순간적으로 상승할 경우 파열되기 쉬우나 이러한 갑작스러운 혈압상승이 없더라도 정상적인 혈압변화에 의해서도 파열될 수 있다,[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4호증, 을 제3호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무 수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 그 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건 상병이 원고의 업무상 과로, 스트레스로 인하여 발병한 것인지에 관하여 살피건대, 앞서 본 각 증거들에 나타난 다음과 같은 사정들, 즉 ① 소외 회사의 대표인 소외2 및 이사인 소외1는 원고가 소외 회사의 사이트 매각업무, 거래처에서의 계약금 미입금 및 출판사에서의 판매대금 독촉으로 인한 스트레스가 심하였다고 진술하였으나, 원고의 소외 회사에서의 지위에 비추어 보면 회사운영상의 어려움으로 인한 원고의 책임 및 그로 인한 스트레스의 정도는 제한적이었을 것으로 보이고, 위 소외2 및 소외1는 모두 부하 직원이었던 원고의 이 사건 상병이 산업재해로 인정받기를 원하는 입장이었던 점을 고려하면(소외1 증언에 의하면 소외 회사에서는 원고의 요양신청에 필요하다 하여 출·퇴근기록부 및 근무일지를 소급해서 작성하기까지 하였다), 소외 회사의 일을 원고가 모두 다 한 것처럼 서술한 위 두 사람의 진술은 과장된 것으로 보이는 점, ② 원고는 보통 20:00경에 퇴근한 것으로 보이는데(갑 제4호증의2), 출근시간이 10:00경이고 식사시간을 고려하면, 근무시간이 특별히 길었다고 인정하기는 곤란한 점, ③ 원고는 동맥류를 가지고 있었을 뿐만 아니라 혈압이 높아 업무상 과로 및 스트레스로 인한 혈압상승 이외의 원인으로도 뇌동맥류가 언제든지 파열될 수 있는 위험성을 가지고 있던 반면에, 이 사건 상병의 발병 직전에 원고의 혈압을 급격하게 상승시켜 뇌동맥류파열을 유발할 만한 업무에 관련된 돌발적인 긴장, 흥분, 공포 등이나 작업환경의 급격한 변화가 있었다고 볼 아무런 증거가 없는 점, ④ 위 소외1의 증언에 의할 때 원고 소외3이라는 작가에게 개인적으로 돈을 빌려줬다가 돌려받지 못해 전화로 싸우다 이 사건 상병이 발병하였을 가능성도 있는 것으로 보이는바, 그 경우 뇌동맥류파열이 원고의 업무와 직접 연관된 것으로 보이지는 않는 점 등을 모두 종합하면, 갑 제2 지 4호증의 각 기재 및 증인 소외1의 증언만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무상 과로, 스트레스로 인하여 발병하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거 없다.(3) 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1