요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2011누915,2심-대법원,2011두21676,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 10. 12. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 5. 2. 대구 이하생략 소재 ○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 닭 배달 및 운반 업무에 종사하였는데, 2010. 8. 5. 07:30경 닭상자 하차작업 중 추락하여 우측 어깨부위를 땅바닥에 충격하는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 어깨부위 회전근개 힘줄 손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입었다고 주장하면서 2010. 8. 16. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2010. 10. 12. 원고에게, 이 사건 상병과 업무 사이의 상당 인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양승인신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었으므로, 이 사건 사고와 이 사건 상병과는 상당인과관계가 있다.따라서 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 요양신청경위㈎ 원고는 소외 회사에 입사하기 전 약 10년 정도 개인 식당을 운영하였고, 2008. 5. 2. 소외 회사에 입사하여 축산물 납품업무에 종사하였다.㈏ 원고의 근무형태는 주로 주간근무로 일요일은 휴무이고, 평일 근무시간은 08:30~18:00까지(주 2회 정도는 04:00~12:00까지 근무함)로서 평균 근무시간은 하루 8시간이며, 운전으로 이동하는 하루 2시간 정도 및 대기시간인 2~3시간 정도는 휴식을 취할 수 있다.㈐ 원고는 2010. 8. 5. 07:30경 ○○○○운동장 주차장에서 5t 냉동탑차 적재함에 쌓아 놓은 닭상자(무게 20kg, 가로 50cm, 세로 30cm 정도)를 하차하는 작업을 하던 중 닭상자가 넘어지려고 하여 이를 피하려다 적재함 끝부분의 5cm 정도 되는 덕에 발이 걸려 약 1.5m 높이의 적재함에서 떨어지면서 우측 어깨부위 등 몸의 오른쪽 부분 이 바닥에 부딪히는 이 사건 사고를 입었다고 주장하면서 2010. 8. 16. 피고에게 요양 신청을 하였다.(2) 의학적 견해㈎ 주치의(○○○병원, 요양신청서상 소견서, 갑 제2호증)- 알고 있는 재해경위 : 차에서 떨어짐- 환자가 호소하는 증상 : 어깨의 통증- 상병상태에 대한 종합소견 : 수상 부위 오른쪽 어깨의 회전건개의 힘줄손상으로 2010. 8. 17. Rotator cuff tear 수술 후 경과 관찰이 필요합니다.㈏ 주치의(○○○병원, 신체감정촉탁에 대한 회신)퇴행성 질환도 가능하나 근육의 외상흔적(T2 high signal)이 있어, 외상쪽 견해가 더 크다고 사료됨. MRI사진상 극상근이 뒤로 당겨져간 증상, 견봉쇄골 관절염이 있음. 이 사건 상병이 업무상 재해와 인과관계 있음. 최초 내원할 당시 외상은 없음.㈐ 주치의(○○○한의원, 신체감정촉탁에 대한 회신)원고는 2010. 8. 14. 치료를 받으러 온 사실이 있음. 우측 대퇴부, 팔꿈치, 옆구리에 피멍 있었음. 동통 특히 옆구리, 대퇴부 통증 심하였음.㈑ 피고 자문의- 2010. 8. 5. MRI상 극상건의 파열과 뒤로 당겨 들어간 소견이 있고 주위 퇴행성 병변인 견봉쇄골 관절염으로 인한 비후, 골극 형성, 이두건 건막염, 점액낭염 등 의 소견이 뚜렷하여 급성 파열보다 기존 퇴행성 병변으로 판단됨(갑 제11호증).- 업무부담 정도가 1/2 정도임. 작업내용으로 보아 중등도의 업무부담은 인정할 수 있으나, 작업경력이 2년 3개월로 비교적 단기간에 속하고, 이로 인해 상기 질환 의 퇴행성 변화를 가져오기에는 미흡한 상태로 판단됨. 따라서 직업성 질환으로는 불승인하는 것이 타당할 것으로 판단됨(갑 제12호증).㈒ 신체감정의(○○대학교 ○○병원)관절경 소견상 급성 파열의 소견이 일부 포함되어 있지만, X-ray상 견봉하골 경화 소견과 함께 사고 당일 촬영한 MRI상 극상근의 위축 소견을 보이므로 직접적 원인인 퇴행성 또는 반복되는 작업에 상기 재해가 추가 원인이 되었다고 판단됨. 그러므로 원고의 회전근개 파열과 재해와의 상당한 인과관계가 있다고 보기는 어렵다고 판단됨.[인정근거] 위 증거들, 갑 제3, 4, 5, 8 내지 12, 16호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원, ○○○한의원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 '업무상의 재해'가 인정되기 위하여는 당해 질병이나 부상 등이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 그 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고의 주치의인 ○○○병원 정형외과 전문의는 원고에게 기존의 질병이 없고, 퇴행성 질환도 가능하나 근육의 외상흔적이 있어 외상 쪽 원인이 더 크다는 소견을 밝힌 사실은 있으나, 한편 ① 원고는 이 사건 소송 진행 중 최근 5년간의 건강보험 요양급여내역만을 갑 제13호증으로 제출하였고, 이에 따라 이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회는 최근 5년간 이전의 건강보험 요양급여내역을 참조하지 못하게 됨으로써 원고의 기왕증을 정확하게 파악하지 못하고 작성되었으므로, 이를 그대로 믿기 어려운 점, ② 원고의 업무내용 중 닭상자 상하차에 소요되는 시간 은 운전으로 이동하는 시간, 납품시 대기시간으로 인한 휴식시간 등을 공제할 경우 하루 2시간 정도에 불과한 점, ③ 원고는 소외 회사에 입사하기 전 약 10년 정도 개인 식당을 운영하였고, 소외 회사에 입사한 후 이 사건 상병 발생시까지 근무한 기간이 2년 3개월로 비교적 짧은 점, ④ 회전근개 파열의 가장 흔한 원인은 퇴행성이고, 반복되는 작업(충돌), 외상에 의해서도 발생될 수 있는 점, ⑤ 피고 자문의들 및 이 법원의 촉탁을 받은 신체감정의는 이 사건 상병이 이 사건 사고와 무관하다거나 퇴행성 변화의 기여도가 훨씬 크다는 의학적 견해를 제시한 점, ⑥ 원고가 ○○○병원에서 최초로 진료받을 당시 눈에 보이는 외상은 없었고, ○○○한의원에서 우측 대퇴부, 팔꿈치, 옆구리에 피멍으로 진료받은 2010. 8. 14.은 이 사건 사고일인 2010. 8. 5.로부터 9일 경과한 후인 점, ⑦ 원고가 이 사건 사고를 입은 사실을 직접 목격한 사람은 없는 것으로 여겨지는 점(목격자진술서(갑 제21호증)는 변론종결이 임박하여 비로소 제출되었을 뿐만 아니라 인쇄된 문구에 목격자의 이름을 기재한 것에 불과하므로, 위 진술서만으로 이 사건 사고의 경위가 밝혀졌다고 보기 어렵다) 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 원고 주장과 같이 이 사건 사고로 인하여 직접적으로 발병하였거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것으로는 보이지 아니하고, 기존 퇴행성 변화가 자연경과적으로 진행되어 오다가 통증이 발생한 것으로 보인다.따라서 이러한 사정을 모두 종합하여 보면, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에는 상당인과관계가 없으므로, 이와 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1