요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2012누2286,2심【주문】1. 피고가 2009. 8. 20 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 좌측 제4족지에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고, 나머지는 피고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 8. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 1. 20. (주)○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 경비원으로 입사하여 경비대장의 지시에 따라 ○○○크레인의 경비를 서오던 중 2009. 1. 22.경 ○○○크레인 야간경비 근무를 마치고 지상으로 내려와 보니 양발바닥 및 발가락 끝에 물집이 생겨 간단한 치료를 받고 근무를 계속하였으나 증상이 호전되지 않아 2009. 3. 17. ○○○○병원에 진찰한 결과 '좌측 제4족지 세균성감염 및 피부궤양, 양측 제1족지 피부 궤양 및 제2족지 수포'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고 2009. 7. 27. 피고에게 요양을 신정하였다.나. 이에 피고는 2009. 8. 20. 원고의 경우 당뇨병, 고혈압 및 족지치료 등 과거 개인질환으로 진료 받은 기록으로 볼 때 이 사건 상병은 기 족부혈행장애병증이 상당한 원인으로 작용하여 발병한 것으로 판단된다는 의학적 소견에 따라 그 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재2. 원고의 주장원고는 이 사건 상병의 발병원인에 대하여 비록 원고가 과거 당뇨 및 고혈압의 질환을 앓은 사실은 있으나, 원고가 근무할 당시 근무지는 바닷가 근처로 한파 주의보가 내려진 가운데 바닷가에 설치된 ○○○에서 보호시설 및 장구를 지급받지 못한 채 장시간 추위에 노출되어 이 사건 상병이 발병한 것이므로 업무상 재해에 해당된다고 주장한다.3. 인정사실가. 원고의 업무내용 및 근무환경원고는 해군 하사관으로 25년 정도를 근무하였고, 퇴직후 2009. 1. 20. 소외 회사에 경비원으로 입사하여 ○○○○○조선 내 초소경비, 도보순찰 및 차량 교통정리 등의 업무를 수행하였다. ○○○○○○ 조선 내 경비초소는 약 10개 정도이고, 24시간 격일 교대 근무제로 2인 1개조로 근무하고, 근무시간은 06:0~익일7:30까지였다.원고는 추운 날씨에 바닥이 얇은 단화와 얇은 양말을 착용하고 철판위에서 2시간씩 교대 24시간 근무하던 중 원 발바닥에 물집이 발생하였고 근무시 붕대를 감고 출근하여 근무하기도 하였으며, 2009. 1. 31. 담당 반장에게 보고하여 반장이 발가락 부분이 조금 부어 있고 물집도 생긴 것을 확인하였으며 2. 2. 보안대장에게 보고하여 비번날 병원치료할 것을 지시하기도 하였다. 그 무렵 원고는 근무중 발생한 동상으로 인하여 근무에서 배려를 받았다.나. 원고의 건강상태원고는 2006. 6. 14. ~ 2006. 6. 23.(9일) ○○○○병원에서 '건초의 농양-발목 및 발', 2009. 9. 11.외(5일) ○○○○에서. '본태성 고혈압', 2007. 5. 10.외(32일) ○○○내과의 원에서 '신경학적 합병증을 동반한 인슐린'으로 각각 진료를 받은 기록이 확인되고, 15년 전부터 당뇨병을 앓으면서 정기적으로 치료를 받고 있으며 약 5년 전부터는 고혈압으로 인한 혈압치료를 병행하고 있다. 다만, 입사 당시에는 신체검사 상 혈압과 당뇨에서 특이소견은 확인되지 아니하였다.다. 의학적 소견(1) 원고 주치의(가) ○○○외과의원환자는 '좌측발 동상 및 물집'으로 2009. 1. 28. 내원하여 드레싱과 투약을 하였으며, 1. 30., 2. 3. 3일간 치료를 하였음을 확인함.(나) ○○○○병원'좌측 제4족지 세균성 감염 및 피부궤양'으로 2009. 3. 17 ~ 2009. 5. 26. 25일간 통원하였음. 상기 병증으로 통원치료 시행 후 2009. 5. 27.에 입원하여 창상에 대해서 매일 소독을 하다가 호전이 없어 창상이 계속 악화되어서 2009. 6월 4.에 절단술을 시행하였고 수술 부위의 감염이 조절되지 않아서 매일 창상소독을 시행하다가 2009. 6. 30.에 창상을 봉합하였음. 현재도 봉합한 상처가 다 치유되지 않은 상태로 매일 소독을 시행하고 있음. 창상이 치유될 때까지 지속적인 창상 치료가 필요함. '양측 제1족지 피부궤양'도 현재 다 치유되지 않은 상태로 소독을 시행하고 있음.(2) 피고 자문의(가) 원처분기관 자문의사 심의회 소견서○ 제출된 기록 면밀히 검토한 바 본 족지상병은 기 족부 혈행장애병증(당뇨병 또는 고혈압에 의한)이 주원인이었을 것으로 판단되어 재해(업무상)와 의학적 상당인과관계 성립이 어려움(자문의 1).○ 상기 환자의 경우 동일 병명(족지 부종, 궤양, 수포)으로 다른 부위에 치료를 받은 병력이 있으므로 당뇨병의 합병증으로 사료되며 동상은 아닌 것으로 사료됨(자문의 2).○ 제출된 제반기록 및 15년 전부터의 당뇨병 치료병력과 약 5년 전의 고혈압 치료 병력 등 종합하여 볼 때 상병명은 좌 족부 혈행장애에 의한 질환으로 보이며 외상과의 인과관계 없으리라 봄(자문의 3).○ 당뇨성 족부질환으로 판단되며 특별한 외상이나 외부환경과는 인과관계 없이 당뇨합병증으로 발생된 상황임(자문의 4).(나) 공단본부 자문의사○ 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 신청 상병은 청구인의 수진내역상 207. 5. 10.이래 인슐린 의존성 당뇨로 치료중임을 감안하고, 특히 청구인이 상병발생 시 추위가 심했다고 주장한, 이는 당뇨성 합병증을 고려하여 충분한 보완대책을 강구하여야 하였음을 고려할 때, 상병은 재해보다는 개인질병의 악화로 판단함이 타당함(자문의 1).○ 청구인은 입사일 이후 추운 곳에서 근무 후 신청 상병의 발생을 주장하나, 비록 청구인이 추운 날씨에 근무한 사실은 확인되나, 청구인의 고혈압, 당뇨, 치료력을 고려할 때, 당뇨 합병증에 의한 당뇨성 족부질환으로 봄이 타당하므로 업무관련성을 불인정함이 타당함(자문의 2).(다) 업무상질병판정위원회작업내용, 의무기록, 의학소견, 건강보험수진내역 등을 근거로 심의한 결과, "신청인의 신청 상병은 당뇨성 족부 질환으로 추정되며 작업내용과 관련성이 희박한 개인질환인 당뇨 합병증에 의해 발병한 것으로 판단되어 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 공통된 의견임.(3) 진료기록감정촉탁 및 사실조회결과(○○대학교병원)[진료기록감정촉탁결과]○ 당뇨병과 동상 사이에 직접적인 인과관계는 없으나, 당뇨병환자에게 동상이 발생할 경우 당뇨병으로 인하여 심각한 합병증(동상부위의 감염, 궤양, 괴사 등)이 발생할 가능성이 높아짐.○ 현재 진료기록상 동상이 질병(족지절단이나 운동 및 감각장애)에 어느 정도 영향을 미쳤는지 정확히 판단하기 어려움. 반대로 당뇨병만으로 위 질병이 발생하였다고 인정하기도 어려움.○ 진료기록을 토대로 상병의 발병원인 당뇨 또는 동상 단일 원인으로 보기는 어려움. 원인에 대한 판단은 첫 진료를 시행한 의사의 소견이 중요하다고 판단됨. 2009. 1. 28. 첫 진료기록상 당뇨성수표, 좌측발 동상 및 물집으로 진단하였으므로 동상 및 당뇨병 둘 다 상병의 발병원인일 수 있음.[사실조회결과]○ 문헌보고에 따라 차이는 있으나 일반적으로 당뇨병환자의 10~15%에서 궤양이 발생함.○ 동상의 정도(노출된 온도와 시간, 바람의 정도 등)와 환자의 상태(당뇨병을 포함하여 기존 질환, 약물 사용 뒤에 따라 다름.) 경과 속도 또한 수일에서 수주까지 다양함.○ 당뇨병과 동상과 직접적인 인과관계 없음. 그러나 당뇨병 환자인 경우 동상의 발생가능성이 높아지며 이로 인한 합병증의 가능성도 높아짐. 따라서 간접적인 영향을 미친다고 할 수 있음.○ 환자가 수 년 동안 당뇨병을 가지고 있었으므로 동상과 당뇨병에 합병된 족부감염에 의한 수포 둘 다 가능성이 있음. 어느 쪽이 발생가능성이 높은지는 알 수 없음.○ 일반적으로 동상이 발생하였다면 그 부위에 수포가 발생한 경우 동상으로 인한 것으로 생각하는 것이 맞음. 동상과 당뇨로 인해 발생하는 수포의 차이는 동상인 경우 추운 환경에 노출된 정도와 부위에 따라 크기와 수가 다름. 당뇨병의 족부 감염에 의한 수포 역시 감염의 종류와 정도에 따라 다양한 수포가 생길 수 있음. 따라서 수와 크기에 따라 구분하기는 어려움.○ 동상으로 인해 좌측 제4족지 세균성 감염 및 피구궤양으로 양측 제1족지 피부궤양이 생길 가능성은 희박함. 따라서 좌측 제4족지 병변과 양측 제1족지 피부궤양은 개별적으로 판단해야 함.○ 명확히 동상이 없었던 부위에 피부궤양이 발생하였다면 당뇨병성 족부질환으로 인한 피부궤양으로 볼 수 있음.○ 동상과 당뇨성 족부질환은 간접적인 영향을 미치나 직접저긴 인과관계는 없으므로 환자의 경우 동상이 발생할 수 있는 환경에 노출되었는지가 가장 중요할 것으로 사료됨. 만약 동상이 발생하였을 것으로 판단된다면 처음 진료 시 동상이 발생한 위치와 치료경과가 환자의 상병원인을 판단하는데 가장 중요함.○ 만약 동상 발생위치와 절단 위치가 동일하고 진료기록상 계속적인 병변이 있었다면 상병의 원인은 동상으로 판단하여야 하며 그렇지 않다면 당뇨병을 상병 원인으로 생각해야 할 것으로 생각됨.○ 그러나 동상이 원인이라도 당뇨병이 있는 경우 감염 등 합병증의 발생을 높이므로 당뇨병이 상병발생과 무관하다고 할 수 없음. 즉 당뇨병은 직접적인 원인은 아니나 간접적인 요인으로 작용하였다고 생각됨.【인정근거】 앞서 거시한 증거, 갑 제4, 5, 7, 11, 15 내지 17호, 을 제3, 5 내지 8호증의 각 기재 및 영상(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 및 사실조회 각 결과4. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 구 산업재해보상보험법(2009. 10. 9. 법률 제9794호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1호의 업무상의 재해라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다( 대법원 2001. 7. 27. 선고 2000두4538 판결, 대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).나. 살피건대, 앞에서 본 바와 같이 원고는 소외 회사에 근무한 시간이 길지 않고, 피부궤양을 유발할 수 있는 당뇨를 앓고 있는 사정, 소외 회사의 경비 초소 내에 난방구가 비치된 사정은 인정되나, 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정 즉, ① 원고의 동료근로자들이 원고가 추운 날씨에 바닥이 얇은 단화와 얇은 양말을 착용하고 철판위에서 2시간씩 교대 24시간 근무하던 동상을 입었고, 근무 중 발생한 동상으로 인하여 근무에서 배려를 받았다는 사실을 모두 인정하고 있고, ② 당시 보안대장의 경위서에도 원고가 2009. 1. 31. 크레인 근무 당시 혹한으로 인하여 좌측발에 동상증세가 발병되었다고 반장에게 보고하여 반장이 확인한 결과 좌측 발가락 부분이 부어있고 물집도 생긴 것을 확인한 점, 이 사건 진료기록감정촉탁결과 ③ '당뇨병과 동상 사이에 직접적인 인과관계는 없으나, 당뇨병환자에게 동상이 발생할 경우 당뇨병으로 인하여 심각한 합병증이 발생할 가능성이 높아지나 현재 진료기록상 동상이 질병(족지절단이나 운동 및 감각장애)에 어느 정도 영향을 미쳤는지 정확히 판단하기 어려우나, 당뇨병만으로 위 질병이 발생하였다고 인정하기도 어려운 점, ④ 결국 진료기록을 토대로 상병의 발병원인 당뇨 또는 동상 단일 원인으로 보기는 어렵고, 첫진료의사의 소견이 중요한데, 2009. 1. 28. 첫 진료기록상 당뇨성수표, 좌측발 동상 및 물집으로 진단하였으므로 동상 및 당뇨병 둘 다 상병의 발병원인일 수도 있다는 의학적 소견이 제출된 점, 이후 감정촉탁기관에 대한 사실조회결과에서도 ⑤ 일반적으로 동상이 발생하였다면 그 부위에 수포가 발생한 경우 동상으로 인한 것으로 생각하는 것이 맞고, ⑥ 동상으로 인해 좌측 제4족지 세균성 감염 및 피부궤양으로 양측 제1족지 피부궤양이 생길 가능성은 희박하여 좌측 제4족지 병변과 양측 제1족지 피부궤양은 개별적으로 판단해야 한다는 점, ⑥ 환자의 경우 동상이 발생할 수 있는 환경에 노출되었는지가 가장 중요할 것으로 사료되고, 동상이 발생하였을 것으로 판단된다면 처음 진료시 동상이 발생한 위치와 치료경과가 환자의 상병원인을 판단하는데 가장 중요하므로 동상 발생위치와 절단 위치가 동일하고 진료기록상 계속적인 병변이 있었다면 상병의 원인은 동상으로 판단하여야 한다는 것인 점, 여기에 피고가 제출한 사업장의 사실조회회신에 의하더라도 ⑦ 원고가 2009. 1. 21. 입사하여 당일부터 2009. 1. 27.까지 골리앗 크레인에서 2인 1조로 2시간 교대근무를 하던 중 2009. 1. 28. 좌측발에 물집이 잡히는 증세로 치료를 받은 사실을 보고받은 점, ⑧ 2009. 1. 21.부터 같은 달 27.까지 위 사업장 지역의 날씨는 최저 -9℃ ~ 9℃이고, 원고가 난방기구가 있는 초소 내에서만 근무한 것이 아니므로 충분히 동상이 발생할 수 있는 환경으로 보이는 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 상병 중 '양측 제1족지 피부궤양 및 제2족지 수포'는 첫 진료시 동상이 발생하였다고 진단되지 아니하여서 원고의 업무와 인과관계를 인정하기 어려우나, 나머지 '좌측 제4족지 세균성감염 및 피부궤양'은 원고의 경비원으로서의 업무와 상당인과관계가 있다고 추단되므로 원고의 주장 중 '좌측 제4족지 세균성감염 및 피부궤양'에 대한 주장은 이유 있다.5. 결론그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1