최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 9. 23. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 (주)○○관광 운영의 호텔○○○ 직원 식당에서 근무하던 중 2009. 8. 4. ○정형외과에서 '수핵탈출증 제3-4요추간(파열성)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 2009. 8. 28. 피고에게, "원고가 2009. 7. 31. 식당에서 배식준비를 위하여 식판을 들다가 허리를 삐끗하였고, 2009. 8. 3. 국통을 들다가 다시 허리를 삐끗하는 사고(이하 위 각 사고를 합쳐 '이 사건 사고'라 한다)로 이 사건 상병의 진단을 받았다"고 주장하면서 요양신청을 하였다.다. 이에 피고는 2009. 9. 23. 원고에게 '객관적으로 재해발생 사실을 확인할 수 없고, MRI 및 진료기록상 퇴행성 변화와 수핵의 변성이 있으며, 허리 부분에 관하여 과거 장기간 치료받은 전력이 있어 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양을 불승인(이하 '이 사건 처분'이라 한다)하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 10호증, 을 제5호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 평소 호텔○○○의 직원 식당에서 무거운 물건을 들고 옮기는 등의 업무를 해 오던 중, 2009. 7. 31. 식판을 들다가 허리를 삐끗하였고 2009. 8. 3.에도 국통을 들고 옮기다가 허리를 삐끗하는 등의 이 사건 사고로 이 사건 상병에 이르게 되었다. 따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 등(가) 원고는 호텔○○○ 직원 식당에서 1996. 1. 11.부터 2009. 9. 30.까지 근무하였다.(나) 원고는 위 식당에서 밥 짓기, 국 끓이기, 설거지 등의 작업을 하였고, 경우에 따라서는 식판을 들고 옮기거나 여럿이서 국통을 들고 옮기는 등의 작업도 하였다.(다) 원고의 하루 업무 중 허리를 움직여 하는 작업은 2시간 정도이다.(2) 원고의 치료 내역 등(가) 원고는 2009. 8. 4. ○정형외과에 내원하여 MRI 촬영 검사 등을 통하여 이 사건 상병으로 진단을 받고, 같은 날 제3-4요추간 수핵 제거술 및 척추 연성 고정술을 시행받았다.(나) 원고를 진료한 ○정형외과의 2009. 8. 4.자 진료기록부에는 '5일 전 물건 들다가 삐끗, 어제부터 심해져 못걸음'이라고 기재되어 있다.(다) 한편 원고는 2005. 10. 15.부터 2005. 12. 30.까지 ○○한의원에서 좌섬요통 등으로, 2008. 1. 7.부터 2008. 2. 13.까지 ○정형외과에서 흉추요골 척추병증으로 치료를 받은 적이 있다.(라) 원고는 이 사건 사고 당시(2009. 7. 31. 또는 2009. 8. 3.) 직장 동료들에게 이 사건 상병의 증상을 호소하지 않은 채 정상적으로 근무한 후 퇴근하였다.(3) 의학적 소견(가) 원고 주치의① ○정형외과(요양급여신청서상 소견서)원고의 설명으로는 5일전 삐끗했고, 내원 1일 전 다시 무거운 것 들다가 삐끗했다고 하며, MRI상 제3-4요추간 수핵의 퇴행성 변화가 거의 없는 상태에서 돌출된 상태로 보아 원고의 설명대로 5일전부터 시작되어 지속적으로 나빠질 수 있는 수핵 탈출증으로 판단됨② ○○○대학교 ○○병원 산업의학과 소견서MRI상 퇴행성 소견이 관찰되지만 3-4번간 추간판 파열 소견이 확인되고 허리 통증을 주장한 시점이 2004년부터인 점으로 보아 퇴행성 소견이 있다고 하더라도 이는 업무에 의한 것으로 판단되며, 호텔 직원 식당에서 13년 동안 근무하면서 장시간 서서 작업을 하거나 국통, 식자재 등이 무거워 허리에 중량물로 작용하게 되고, 평상시 주방업무가 허리에 부담으로 작용하면서 재해 당일의 중량물 이동이 급성적으로 허리 부위에 부담으로 작용하여 이 사건 상병이 발생하였을 가능성이 높을 것으로 사료됨(나) 피고 자문의① 원처분기관 자문의㉠ 자문의 1 : 과거 수진 내역상 장기간에 걸쳐 요통, 하지 방사통, 감각마비 등으로 치료받은 사실이 확인되고, MRI 소견 역시 퇴행성 변화와 수핵의 변성이 인정되고 있으며, 재해 경위가 분명하지 아니한 점 등 업무와 상당인과관계 인정하기 어려움㉡ 자문의 2 : MRI 및 진료기록 확인결과 재해일과 일치하지 않고 목격자 진술상 외상의 소견이 없으며 과거력상 요부 질환으로 진료받은 사실 여러 번 있고, 파열성 추간판인 경우 허리 삐끗한 당시(2009. 8. 3.) 증세가 심해 주변 동료들이 인지 할 수 있음② 공단본부 자문의㉠ 자문의 1 : 요추부 MRI상 제3-4요추간에 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 추간판 팽윤이 관찰되고 이는 개인의 퇴행성 변화에 의한 소견이며, 재해 경위가 불분명하므로 연관성을 인정할 수 없음㉡ 자문의 2 : 요추부 MRI상 제3-4요추간에 수핵 탈출로 인한 신경압박이 관찰되고 입사 이후 수차례 한의원 치료 후 2008. 1.에 재해와 관련된 통증으로 치료 받은 사실이 상당기간 있어 퇴행성 변화를 동반한 뚜렷한 수핵 탈출은 기타 개인의 퇴행성이나 병력보다는 업무와 상당인과관계가 있다고 사료됨(다) 진료기록 감정의(○○○○대학교 ○○병원 신경외과)① 원고측재해경위, 진단서 및 검사 소견상 과중한 업무로 인하여 증상이 발생한 점은 인정됨. 요추 사진 및 자기공명촬영 검사에서 퇴행성 소견의 기왕증이 있는바, 업무상 재해의 기여도는 50%로 판단됨② 피고측제3-4요추 추간판의 퇴행성 변화 및 요추 전반의 골극 형성과 추체간격의 협소의 소견이 관찰됨제3-4요추간 추간판 급성 파열의 소견은 관찰되지 않고, 파열성 추간판 탈출증의 경우 통증이 심함척추 질환의 퇴행성 현상의 호발연령은 중노년층이며, 원고의 퇴행성 변화의 정도는 초기 혹은 중등도로 많이 진행된 퇴행성 변화는 아님[인정 근거] 갑 제3, 5, 7 내지 9호증, 을 제13 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, (주)○○관광, 국민건강보험공단에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무로 말미암아 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하므로 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 업무상 재해를 주장하는 측에서 입증 하여야 한다.이 사건에서 보건대, 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 업무로 인한 것인지에 관하여는, 위 인정사실 및 위 증거들에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 직장 동료들은 이 사건 사고 당일(2009. 7. 31.이나 2009. 8. 3.) 원고로부터 허리를 삐끗하였다거나 허리가 아프다는 말을 들은 적이 없다고 하고 있는 점, ② 원고는 이 사건 상병 발병 전인 2004년경부터 허리 부위에 통증이 있어 지속적으로 치료 받아 왔고, 원고의 요추부에 골극 형성과 추체 간격 협소의 소견과 퇴행성 변화가 관찰되고 있는 점, ③ 원고가 호텔○○○의 직원 식장에서 다른 종사자 또는 통상의 경우보다 허리에 무리가 가는 업무를 하였다고 보기 어려운 점, ④ 이 사건 상병의 발병에 원고 업무의 기여도가 50% 정도라는 진료기록 감정의의 일부 소견과 입사 이후 수차례 허리 부분에 통증으로 치료받은 사실 있어 업무와 상당인과관계가 있다는 피고 측 일부 자문의의 소견이 있기는 하나, 진료기록 감정의의 소견과 피고측 일부 자문의의 소견은 원고가 반복적으로 허리 부위에 무리가 가는 작업을 한 것을 전제로 하고 있어 이를 그대로 받아들이기는 어려운 점, ⑤ 원고를 진료한 ○정형외과의 2009. 8. 4.자 진료기록부에는 '5일 전에 물건을 들다가 허리를 삐끗하였다고 기재되어 있으나 그것은 원고 본인의 진술에 불과하고, 오히려 원고는 이 사건 사고 당시에도 동료들에게 그러한 사실을 얘기하지 않은 채 정상적으로 근무하다가 퇴근한 점, ⑥ 일반적으로 파열성 수핵 탈출증의 경우 통증이 심하여 직장 동료들이 충분히 알 수 있을 것으로 보이는 데도 원고의 직장 동료들은 이 사건 사고 당시 원고로부터 허리를 삐끗하였다거나 허리가 아프다고 하는 말을 들은 적이 없다고 하고 있는 점 등에 비추어, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 업무로 인한 것이라고 인정 하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.라. 소결론따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 또는 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없으므로, 이와 같이 보고 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1