요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2012누1914,2심【주문】1. 피고가 2009. 7. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 3, 을 제1, 2호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.가. 원고는 ○○○○○ 식당(이하 소외 식당이라 한다.)에서 주방보조로 근무하여 오던 중, 2009. 5. 13. 18:10경 소외 식당에서 테이블 정리를 하다가 갑자기 쓰러져 ○○대학교 부속○○○병원으로 후송되어 '심박정지, 심실성 빈맥'(이사 이 사건 상병이라 한다.)으로 진단을 받았다.나. 이에 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2009. 7. 29. 원고에 대하여 '발병 전 근로형태가 연장근로 증가 등의 특별한 사유가 없고, 객관적 자료에 의하여 급격한 업무환경의 변화, 단기간 내 업무부담 증가 등이 확인되지 않아 개인적 요인에 의한 자연적 진행에 의한 것으로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다'는 업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장요지원고의 이 사건 상병은 열악한 근무조건과 환경 속에서 육체적, 정신적으로 과중한 업무를 수행함으로 인하여 발병하였거나, 기존질환이 증세가 확대된 것으로 원고의 업무와 사이에 상당인과관계가 있음에도 불구하고 이를 업무상 재해로 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거에 갑 제2 내지 8호증, 을 제3, 4호증, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재와 증인 소외4의 증언, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 부속○○○병원, ○○대학교병원에 대한 각 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.(1) 원고의 업무내용 및 근무시간(가) 원고는 2008. 9. 22. 소외 식당에 주방보조로 입사하기 전 약 12년 동안 ○○식당, ○○ 시립도서관 식당 등에서 식당 업무를 수행하여 왔다.(나) 소외 식당은 부산 부산진구 개금1동 이하생략에 있는 만두 및 일반 분식 판매점으로 업소 면적이 20평 정도이고, 근무자는 사업주 소외1 부부를 포함하여 총 5명으로 사업주 소외1 부부와 아들 소외3이 주로 만두를 만들고, 분식 주방장 및 주방보조 원고가 주로 분식 관련 업무를 하였다.(다) 원고는 소외 식당에서 주로 분식과 관련하여 주방보조를 하면서 설거지 홀서빙, 배달 등의 업무도 함께 수행하였고, 근무시간은 09:30경부터 22:00경가지로 월 2회 휴마하였다.(라) 원고의 구체적인 업무내용을 보면, 원고는 통상적으로 소외 식당에 09:30경 출근하여 홀의 각 테이블을 정리하고, 주방에서 주방그릇 등의 정리 및 음식재료 다듬기 등의 일을 하다가, 10:30부터 11:00경까지 아침식사를 한 후, 곧바로 점심영업 준비를 위하여 양파 및 감자 등 재료 다듬기, 김치 썰기 및 주방장과 함께 밑반찬 등을 만드는 일을 하였고, 12:00경부터 점심 손님들이 오기 시작하면 원고는 주로 홀서빙을 하였으며, 13:00경 어느 정도 점심영업이 마무리가 되면 이때부터 설거지와 홀 정리 및 청소를 하고, 15:00경부터 15:30경까지 점심식사를 한 뒤, 18:00경까지 재료 및 반찬준비를 하거나 약 20미터 거리에 하루 평균 2~3건 정도의 배달 업무를 하면서 중간에 휴식을 취하였고, 18:00경부터 20:00경까지 저녁 손님들이 오면 홀서빙을 하며 주방장을 도와주는 일을 하다가, 20:00경 저녁 손님이 줄어들면 저녁식사를 한 뒤 21:30경까지 홀 정리와 설거지, 주방정리 등을 하고, 21:30경부터 주방 및 홀 청소를 한 뒤 22:00경 퇴근하였다.(마) 한편, 소외 식당의 하루 평균 매출은 600,000~700,000원 정도로 위 금액 중 주방장과 원고가 주로 담당한 분식 영업의 매출은 하루 평균 150,000원(메뉴 1개당 2,000~4,000원) 정도이고, 주로 겨울철에 손님이 많은 편으로 평균 5월부터 9월까지는 겨울에 비하여 손님이 적은 편이다.(2) 원고의 건강상태 및 생활습관 등(가) 원고는 이 사건 상병의 발병 당시 만 46세의 여성으로 2008. 11. 1. 건강검진실시 결과 '신장 158cm, 체중 55kg, 혈압 130/80mmHg, 심전도검사 대칭적 T파 역위, 심방조기수축'으로 '혈압관리, 허혈성심장질환 의심' 판정을 받았고, 2009. 1. 5. 2차 검진을 위하여 ○○대학교 부속○○○병원에서 진료를 받은 것을 비롯하여 그때부터 같은 해 3. 9.까지 위 병원에서 '상세불명의 만성 허혈성 심장질환, 본태성 고혈압' 등을 병명으로 진료를 받았다.(나) 원고는 평소 음주나 흡연을 하지 아니하였으나, 원고의 가족 중 어머니가 부정맥으로 치료를 받은 적이 있고, 친언니는 고혈압으로 치료를 받은 적이 있었다.(3) 의학적 소견(가) 원고의 주치의 소견(○○대학교 부속○○○병원)○ 2009. 5. 29.자 소견서(갑 제3호증)- 심정지, 심 부정맥- 원고는 원인불명의 심정지 상태로 내원하여 40분 이상의 심폐소생술 후 중환자실 치료중임. 심전도 모니터에서 간헐적인 심실빈맥 보여 부정맥으로 인한 심정지로 생각됨. 현재 광범위한 저혈성 뇌손상으로 의식 회복의 가능성은 희박하며 기관절개술 시행하여 인공호흡기에 의존하고 있음.- 평소 과로와 일 스트레스가 많았다고 하며 이로 인해 심기능 악화의 가능성이 있어 보임.○ 2009. 7. 1.자 '의학적 소견조회'에 대한 회신(갑 제7호증)- 2009. 1. 5. 심전도이상(조기수축, ST절 변화)으로 외래 방문하여, 심초음파, 24H 심전도, 부하심전도, 등위원소검사를 시행하였고, 2월 관상동맥조영술을 시행하였으나 특이소견은 없었음. 24H 심전도 결과 심장빈맥(발작성, 짧은 시간), 비지속적인 심실빈맥 발견, 심초음파 결과 심비대 및 정도의 심실기능저하 소견, 부하심전도 결과 특이소견 없음.- 기존질환 및 위험인자는 없었다고 함.- 급성심정지 및 심실성 부정맥의 원인은 정확히 알 수 없으나, 급성심정지 및 심실성 부정맥이 과도한 스트레스 및 과로에 의하여 발생할 가능성을 배재할 수 없음.○ 법원의 사실조회결과- 원고에 대하여 확인된 질병명은 '비후성 심근증'임.- 사망원인(발병원인을 말하는 것으로 보인다.)은 예기치 않은 치명적인 부정맥으로 추정되며, 부정맥의 발생원인은 망자(원고를 말하는 것으로 보인다.)의 심근(심비대, 심기능저하 등)이 발생의 기질을 제공하고 여기에 유발인자(허혈, 과로, 스트레스, 염증, 단순 부정맥 등)가 더해짐으로써 또 다른 부정맥이 발생하게 됨, 부정맥을 예방하기 위해 베타 차단제 등이 처방되었으나, 치명적인 부정맥의 발생을 예방하지 못한 것으로 생각됨.- 부정맥이 발생하면 심장의 손상이 생기고, 심장의 손상이 생기면 부정맥이 발생하는 악순환이 반복되며, 그 결과로 뇌순환에 4~5분 정도의 허혈이 발생하면 반영구적인 뇌손상이 이어짐.(나) 피고의 자문의 소견업무상 요인에 의한 것으로 판단할 수 있는 내용이 없어 자연경과적 발병으로 봄.(다) 법원의 감정의 소견(○○대학교병원 순환기내과 의사 소외2)○ 심실성 빈맥의 정의, 진단 및 치료 방법 등- 심실성 빈맥의 의학적 정의는 심장의 전기 전도계인 히스속 아래에서 기원하여 심전도상에서 넓은 QRS파를 보이는 빈맥(일반적으로 100회 이상)임. 심실빈맥의 일반적인 원인은 특별한 원인이 없는 특발성 심실빈맥부터 확장성 심근병증이나 비후성 심근병증에 동반된 심실빈맥 다양한 형태의 좌심실 침윤성 질환에 동반된 심실빈맥, 신경근육병증에 병발된 심실빈맥, 심실 이형성증에 동반된 심실빈맥, 선천성 심장병에 동반된 심실빈맥, 디곡신이나 부정맥 약제와 같은 약제와 관련된 심실빈맥, 긴 QT증후군이나 부르가다 증후군, 카테콜라민 유발성과 같은 유전적 이상에 동반된 심실빈맥, 심근경색증이나 관상동맥 경련 등과 같은 관상동맥질환에 동반된 심실빈맥 등으로 다양한 원인을 들 수 있음. 발생기전은 원인에 따라 다양함.- 심실성 민백은 심전도로 진단하여, 치료 방법은 원인에 따라 다양한데 지속성 심실빈맥의 경우 혈역학적으로 불안정할 경우는 원인에 관계없이 직류 충격으로 제세동을 시도하며, 혈역학적으로 안정되어 있는 경우 약물 또는 직류 충격으로 심율동전환을 시도할 수 있으며, 원인에 따라서는 장기간 약물 치료를 요하는 경우도 있으며, 상황에 따라서는 고주파 전극도자 절제술이 필요할 수도 있음.○ 원고에게 진단된 상병 및 증상- 진료기록에 의하면, 다형성 심실빈맥(Torsade de points)에 의한 의식소실, 혈압저하, 심정지가 발생한 것으로 생각됨.- 다형성 심실빈맥은 다양한 형태의 심실빈맥이 반복적으로 나타나는 경우로 정의할 수 있으며 일반적으로 심전도상에서 QT간격이 연장된 경우와 QT간격이 정상인 경우로 구분함. 전자는 선천적인 QT간격 연장증후군이나 후천적으로 전해질 이상이나 약제에 의해서 QT간격이 늘어나고 다형 심실빈맥이 발생하는 경우가 있으며 드물게 서맥에 의해서 유발되는 경우가 있음. QT간격이 정상인 다형 심실빈맥은 심한 심근허혈로 생기는 경우가 많으며, 부르가다 증후군이나 특발성 심실세등에 의해 발생하는 경우도 있음. 원고의 Torsade de pointes는 다른 양성 부정맥과 달리 발생 즉시 혈류역학적으로 불안정하며 심장마비가 바로 이뤄지는 경우가 많고 가역적인 유발요인이 있는 경우가 많으며, 이러한 유발요인에 대한 확인과 교정이 없으면 제세동 후에도 반복적으로 재발하는 특징이 있어 유발요인에 대한 명확한 규명과 치료가 필수적임. 허혈성 심장병과는 병인 자체가 다른 병으로 허혈성 심장병 환자에서 관상동맥 재관류 치료를 시행하지 않을 경우 합병증으로 다형 심실빈맥이 발생할 수 있음.○ 2008. 11. 1.자 건강검진결과 및 2009. 1. 5.자 2차 검진결과의 의학적 의미- 혈압 130/80mmHg은 고혈압 전단계로 규칙적인 혈압 측정 및 관리가 필요한 상황임. 검진 당시 심전도 소견인 'T파 역위'와 재김 당시 'ST절 변화'는 허혈성 심장병에서도 관찰되나 심비대나 정상 변이로도 발견되는 소견으로 그 자체로서 어떤 특정한 질병을 진단할 수 있는 소견은 아니며 이러한 심전도 변화를 설명할 수 있는 추가적인 검사를 요하는 상태로 간주됨.- '심방조기수축' 역시 정상적인 심기능을 가지고 있는 성인에서도 비교적 흔히 관찰되는 소견으로 그 자체로 어떤 특정한 질병상태를 진단할 있는 소견은 아니며 추가적인 검사를 요하는 소견임. 병원을 방문하여 시행한 검사에서 심전도상의 'ST분절 변화 및 T파 역위' 소견은 심초음파에서 보이는 심비대 소견이나 동위원소검사에서 보이는 심첨부 허혈 소견으로 설명할 수 있는 것으로 생각되며, '심방조기수축'은 24H 심전도 검사 소견상의 심방빈맥과 관련이 있음.○ 진료기록지 등에 나타난 원고의 기존질환 또는 위험인자- 진료기록지에 따르면, 원고는 '심비대를 동반한 경계성 고혈압(고혈압 전단계)'을 기존질환으로 가지고 있었던 것으로 추정됨. 심초음파 검사에서 심비대 및 좌심실 기능저하 소견이 기록되어 있으며, 진료기록지에 '비후성 심근병증'이 언급되고 있으나 심비대나 좌심실 기능 저하 소견은 합병증을 동반한 고혈압 환자에서도 관찰할 수 있는 소견이며, 또한 원고처럼 '심비대를 동반한 경계성 고혈압' 환자에서도 관찰할 수 있는 소견으로 생각되며, 조직검사나 유전자 검사를 시행하지 않은 상태에서 환자가 '좌심실 기능 저하를 동반한 비후성 심근병증'을 기존 질환으로 가지고 있었다고 단정하기에는 무리가 있어 보임. 또한 진료기록지에 관상동맥 경련에 의한 '변이성 협심증'의 가능성에 대하 언급하고 있으나, 평소 흉통을 호소하는 등의 증상이 없었으며, 입원하며 시행한 관상동맥 조영술 검사 당시 관상동맥 경련 유발검사를 시행하지 않은 상태여서 원고가 변이형 협심증을 기존질환으로 가지고 있었다고 보기 어려움.○ 원고 상병의 직접적인 요인 내지 촉발요인- 심실빈맥의 종류에 따라서는 과로나 스트레스가 관련되어 있는 경우도 있으나, 과로나 스트레스는 개인적 요인이 있는 환자에서 유발인자로서 작용하며 직접적인 요인으로 보기에는 개연성이 떨어짐.- 기존질환이 없는 사람에게서 특별한 원인 없이 갑자기 발생하는 경우도 심실빈맥의 주요한 원인이 되므로 진료기록만으로 심실빈맥과 그에 따른 심정지의 직접적인 원인을 정확이 알기 어려움.- 기존 심장질환이 없는 환자라도 다향성 심실빈맥이 발생할 수 있으며 대개의 경우 전해질 이상이나 약제에 의해 심전도상의 QT간격 연장이 되어 발생함. 과로나 스트레스는 선천적인 QT간격 연장증후군과 같은 개인적 요인이 있는 환자에서 유발인자로서 작용할 수 있으나, 진료기록만을 토대로 추정하였을 때 직접적인 요인이 되었는지 여부는 알 수 없음.- 진료기록만을 토대로 과로나 스트레스와 심실빈맥과의 직접적인 상관관계를 특정하기는 어려우나, 경도의 심장기능의 저하가 있었고 평소에도 심실 부정맥이 있는 상태에서 자연경과 이상으로 병이 진행했을 가능성을 완전히 배재할 수 없음.- 특발성 심실빈맥이라면 과로, 스트레스 없이도 심장혈관질환의 기왕증이 없더라도 일상생활 중에 갑자기 발생하는 경우도 있음. 하지만 원고의 경우 Torsade de pointes가 발생한 것을 기술되어 있어 업무 외에도 약제나 전해질 이상이 요인이 되었을 가능성을 배제할 수 없음.다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상의 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겁쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결 참조).(2) 이와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 살피건대, 위 인정사실 및 변론 전체의 취지를 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 식당의 주방보조로서 하루 중 손님이 없는 시간대에 적절히 쉴 수 있었을 것으로 보이기는 하나, 원고의 하루 근무시간이 오전 9:30경부터 오후 10:00경까지로 상당히 장시간인데도 휴무일이 월 2회에 불과하고, 원고가 소외 식당에서 수행한 주방보조 업무가 단순 노동이라 하더라도 원고의 나이, 신체조건이나 건강상태에 비하여 육체적으로 가볍다고만 볼 수는 없으므로 원고는 이 사건 상병이 발병할 무렵 장기간 동안 충분한 휴식을 취하지 못한 채 업무로 인한 만성적인 피로가 누적되어 있었던 것으로 보이는 점, ② 원고의 주치의와 법원의 감정의는 각 원고에게 발병한 심실빈맥 및 심정지의 원인이 된 기존질환에 대하여 다소 다른 의견을 보이고 있어가, 원고의 심실빈맥의 직접적인 원인에 대하여는 모두 정확히 알 수 없다는 소견이기는 하나, 원고와 같이 개인적 요인을 가진 사람에게 있어 과로나 스트레스가 심실빈맥을 유발하는 요인이 될 수 있다는 의학적 가능성은 일치하여 인정하고 있는 점, ③ 한편, 심실빈맥은 특별한 원인이 없이 발병할 수도 있고, 업무와 무관한 약제나 전해질 이상 등으로 발병할 수 있다는 의학적 소견이 있기는 하나, 원고에게 발병한 심실빈맥이 반드시 이와 같은 경우에 해당한다고 볼 만한 사정이 드러난 것도 아니고, 나아가 원고에게 심실빈맥 및 심정지의 원인이 되는 기존질환이 있었다고 하더라도 업무상의 요인과 무관하에 오로지 기존질환의 자연경과로 발병하였다고 단정하기 어려우며, 오히려 원고가 그와 같은 체질적 요인이 있는 상태에서 직무 과중으로 인하여 장기간 피로가 누적됨으로써 이 사건 상병이 유발되었다고 봄이 경험칙과 논리칙에 부합하는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 넉넉히 추단할 수 있다.(3) 소결론따라서 원고의 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다고 본 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1