진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누36588,2심-대법원,2012두8359,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 12. 11. 원고에 대하여 한 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속으로 2007. 2. 15. 작업 중 각목이 떨어져 뒤통수를 맞는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 '뇌진탕, 경부 두개통, 뇌진 탕후증후군'의 상병으로 2007. 2. 15.부터 2009. 10. 31.까지 요양해 왔다.나. 원고가 요양하던 ○○병원은 2009. 10. 1.경 피고에게 2009. 10. 1.부터 2010. 2. 28.까지의 기간 동안 원고의 인지기능 저하, 우울증상 등의 치료가 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였다. 이에 피고는 원고의 증상이 고정되어 2009. 10. 31.까지 치료 후 치료종결함이 타당하다는 자문의사회의 심의결과에 따라 2009. 12. 11. 원고에게 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 갑 제1 내지 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 재해로 인하여 뇌기능적 또는 정신과적 이상증상을 보이고 있고, 이에 대하여 정밀검사 및 지속적인 치료가 요구된다고 할 것이다. 따라서 원고의 증상이 고정되었다고 볼 수 없음에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 주치의(○○병원)○ 진료계획서- 진단명 : 뇌진탕, 경부 두개통, 뇌진탕후증후군.- 환자가 호소하는 증상 : 머리가 쓰리다. 일에 대한 의욕이 없다.- 상병상태에 대한 종합소견 : 외상 후 인지기능 저하, 우울 증상, 신체화 증상, 두통 등 지속적인 상태임.- 예상기간 : 2009. 11. 1. - 2010. 2. 28.(통원).- 사유 : 인지저하, 우울증상 개선○ 진단서(2010. 1. 14)- 병명 : 뇌진탕후증후군.- 향후 치료의견 : 상기 병명하에 본원 정신과로 지속적인 외래를 통한 약물 및 면담치료 중이나 증상 개선 뚜렷하지 못하고 기억력 장에, 이명, 우울증상, 특히 신체화 증상의 망상적 수준도 관찰되고 있으며, 정신과적 치료가 지속필요가 있다. 정확한 판정 및 추후 치료결정 여부 위해서는 정신과 격리병동 입원통한 면밀한 행동 관찰 및 정신과적 정밀검사 등이 필요한 상태로 보여진다. 약 2간의 입원기간이 필요할 것으로 판단되며 이후로도 지속적인 정신과적 치료가 요구된다.○ 사실조회 결과- 원고의 인지기능 저하는 수상 후 2년 이상의 시점이 지난 상태로 향후 인지기능의 저하 정도는 큰 호전을 기대하기 어렵다. 그러나 우울, 불안과 같은 정서 증상, 불면 증상, 신체적 증상에 대한 과도한 집착, 망상적 수준의 사고 내용의 왜곡 등 정신과적 치료가 반드시 지속되어야 할 것이다. 특히 정서적 증상 및 사고 내용의 왜곡에 의하여 원고의 거주 공간 및 일상 생활의 어려운 정도는 극심한 상태로 보여지며, 정신과적 입원치료를 통하여 정신과적 약물의 조절, 분석적 및 지지적 정신치료, 더 나아가 왜곡된 사고 내용에 대한 행동 치료 등도 입원 치료를 통한 호전을 기대해 볼 수 있겠다.(2) 피고 자문회의 등○ 자문의사회의 심의소견서- 자문의 1 : 현재 증세 고정 상태이며, 일정 범위내에서의 악화, 완화가 반복되는 경우이므로 2009. 10. 31.까지 종결함이 타당하다.- 자문의 2 : 2007. 2. 촬영한 뇌 CT 소견상 기질적 변화 없다.- 자문의 3 : 현재 증세 고정 상태로, 2009. 10. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다.○ 심사기관 자문의 소견원고의 관련 자료를 검토한 결과, 증상고정 상태로 일정범위 내에서 증상의 악화 및 완화가 반복되어 2009. 10. 31.까지 치료 후 종결을 요하므로 진료계획 불승인이 타당하다.○ 근로복지공단 산업재해보상보험심사위원회 심의결과원고는 2007. 2. 15. 재해로 인해 2년 6개월 이상 치료를 받았고 현재 호소하는 증세를 감안하여 볼 때, 증상은 이미 고정된 것으로 판단되므로 기각함이 타당하다.(3) 진료기록 감정의○ 진료기록 상 원고의 증상 변동이 거의 없는 것으로 여겨진다. 주된 증상은 두통과 기억력 감퇴, 어지러움, 우울감 등이며 이러한 증상이 교대로 호소되거나 완화와 악화를 반복하고 있다.○ 뇌진탕후 증후군은 두부 손상 중 경도의 두부 충격에 의해 발생하는 증상으로 연구에 의하여 대부분의 경우 수상 후 12개월 이내에 현업에 복귀가 가능한 증상입니다. 일부에서는 보상 문제가 없는 경우 3개월 이내에 증상이 회복된다 보고도 있다.경우에 따라서는 뇌진탕후 증후군 환자 중에도 두개강내 출혈이나 두개골 골절, 두부 손상 후 혈압 하강, 고령 등의 위험 요인이 있는 경우에 증상의 회복이 느리다는 보고도 있지만 원고의 경우 이러한 위험 요인을 갖고 있지는 않는 것으로 판단된다.진료기록을 검토하면 치료자는 증상 개선을 위해 다양한 약제를 시도하고 교체하면서 증상의 회복을 도모하였지만 증상의 변화는 없었다. 이는 원고 증상은 의료적 측면 이외에 다른 이차적 요인이 개입하였을 가능성이 높을 가능성을 시사한다. 따라서 향후 치료적 개입으로 인한 증상의 호전을 기대하기 힘들 것으로 사료된다.[인정근거] 갑 제2, 4, 8호증, 을 제1, 3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단갑 제2, 8호의 기재 및 이 법원의 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과 등 치료가 필요하다는 원고 주치의의 의학적 소견만으로 원고의 증상이 고정되지 않아 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 아무런 증거가 없다. 오히려 앞서 본 바와 같이 원고가 요양한 지 2년 7개월이나 경과하여 충분한 치료를 받은 것으로 보이고, 이 법원의 진료기록 감정의와 피고 자문의들 모두 원고의 증상이 고정되어 치료적 개입으로 증상의 호전을 기대하기 힘들다는 의학적 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 원고의 증상은 고정되었다고 할 것이다. 따라서 위 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 한다.판사 판사1