요양급여신청서반려처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2011누175,2심-대법원,2012두14439,3심【주문】1. 피고가 2010. 8. 2. 원고에 대하여 한 산재보험 요양급여신청서 반려처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 6. 1.부터 ○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)가 시공하는 ○○○○○○○○○ 기숙사 공사현장과 ○○○○○대학교 기숙사 건설현장에서 창호 및 금속공으로 근무(이하 그 공사를 '이 사건 공사'라 한다)하였다.나. 원고는 2009. 1. 7. 피고에게 "2008. 11. 15. ○○○○○○○○○ 기숙사 현장에서 사다리에 올라가 창틀 고정 작업을 하던 중 창틀과 함께 뒤로 넘어지면서 벽돌더미에 허리를 부딪치는 재해(이하 '1차 재해'라 한다)를 당하여 '요추부 염좌, 요추 제4-5번 추간판 탈출증(이하 '이 사건 상당'이라 한다)'이 발생하였다"는 이유로 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2009. 3. 6. 원고에게 "원고의 업무는 허리에 부담이 될 수 있는 업무이긴 하나 평소 ○○○○라는 개인업체를 운영하면서 사업운영이 어려운 경우에 근로자로 채용되어 근무하는 점, 6개월간의 업무기간 동안 질환이 발생한 것으로 판단하기는 어려워 보이는 점 등에 비추어 업무상 사유에 의한 질병으로 인정하기 어렵다"는 이유로 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '1차 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 2010. 7. 4. 다시 피고에게 "원고는 2008. 11. 15.의 1차 재해 이후에도 2008. 12. 12.경 ○○○○○과학대 현장에서 무게 50~70kg인 연창을 밧줄로 묶어 내려 창틀을 맞추는 작업을 하였는데, 그 작업이 원고의 급성탈출증과 연관이 있는 것으로 사료된다(이하 '2차 재해'라 한다)"는 사유를 추가하여 요양급여 신청을 하였다.마. 피고는 2010, 8. 2. 원고에게 "종전 심사시 ○○○○○과학대 현장의 작업내용 등이 모두 포함되어 일괄 심의되었으므로 재신청한 요양신청은 이미 처분되어 확정된 사안에 대한 것"이라는 이유로 원고의 재심사청구를 반려하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호(각 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 당사자의 주장가. 원고의 주장원고는 이 사건 공사 전 허리에 부상을 입거나 그로 인하여 치료를 받은 적이 없다. 이 사건 상병은 2008. 11. 15. 작업 및 이어진 2008. 12. 12. 연창작업 때문에 발생한 것이 틀림없으므로 이는 원고의 업무와 사이에 인과관계가 있다.나. 피고의 주장(1) 이 사건 소는 제소기간을 도과하여 부적법하다.(2) 원고가 주장하는 두 번의 재해는 모두 최초요양신청서 접수일 전에 발생한 것으로서 1차 처분 당시 종합적으로 검토를 마쳤던 것이다. 원고는 수상일자만 추가하여 다시 이 사건 신청을 하였으나 앞서 본 사정에 비추어 이 사건 상병은 2008. 12. 15.경 원인모를 별개의 사고로 인하여 발생하였을 가능성이 높으므로 원고의 업무와 사이에 인과관계가 없다.3. 제소기간 도과 여부원고가 1차 처분을 받은 후 다시 상병의 원인이 되는 재해를 보완하여 2010. 7. 8.자 요양급여 신청을 한 취지에 비추어 볼 때 이 사건 처분은 1차 처분에 대한 확인적 의미의 동일한 통지가 아니라 새로운 신청에 대해 다시 별도의 불승인 처분을 한 것으로 보아야 한다. 이 사건 소는 원고가 이 사건 처분서를 송달받은 날로부터 90일 이내인 2010. 9. 17.에 제기되었음이 기록상 분명하므로 법정의 제소기간을 준수하였다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.4. 이 사건 처분의 적법 여부가. 인정사실 및 의학적 소견(1) 원고는 2008. 6. 1. 소외 회사에 일용직으로 고용되었고, 그 무렵 소외회사에서 병행하여 공사를 진행한 ○○○○○○○○○ 기숙사 현장과 ○○○○○대학교 기숙사 현장을 오가며 창틀 및 잡철공사를 하였다. 원고의 근무내역은 2008년 9월에 24일, 10월에 29일, 11월에 26일, 12월에는 12일까지 11일을 각 출근하였고 그 때마다 매일 오전 8시경부터 오후 5~6시경까지 작업을 하였다.(2) 원고는 2008. 11. 15. ○○○○○○○○○ 기숙사 현장에서 약 1m 높이의 사다리에 올라선 채로 기숙사 A동 2층 내부의 창틀고정 작업을 하던 중 창틀과 함께 뒤로 넘어지는 바람에 바닥에서 70~80cm 높이로 쌓여 있던 벽돌에 허리를 부딪치는 사고를 당하였다. 그 사고로 허리가 벌겋게 변색되고 통증이 있었으나 작업 일정이 급해서 파스만 붙인 상태로 별다른 치료 없이 계속하여 근무하였다.(3) 원고는 2008. 12. 12. ○○대학교 기숙사 현장에서 1층부터 7층까지 연결되는 연창을 창틀에 맞추는 작업을 하였다. 그 작업의 내역은 원고가 다른 작업자 1인과 한 조가 되어 7층 건물의 옥상에서 폭 3m, 높이 4m, 무게 50~70kg정도 되는 외벽의 창을 밧줄로 묶어 당기면서 천천히 내리면 해당 층에서 대기하던 다른 작업자 2명이 그 창을 잡고 창틀에 맞추는 방식이었고, 해당 층의 창틀부착 작업이 진행되는 동안에도 옥상에 있는 원고와 다른 작업자 1인은 계속 밧줄을 잡아당겨 창이 움직이지 않도록 무게를 지탱하여야 했다. 그 날 하루 동안 7층 연창 3줄과 3층 전면 연창의 작업이 모두 이루어졌다.(4) 원고는 2008. 12. 12. 위 작업을 한 후 허리에 극심한 통증을 느끼고 다음날부터는 근무를 쉬었으나 차도가 없자 2008. 12. 15. 병원에 내원하여 이 사건 상병으로 진단을 받았고 그 때부터 입원치료를 시작하였다.(5) 원고는 이 사건 전에도 이미 1998년부터 소외 회사가 시행하는 ○○○○대학교 및 ○○대학 건물의 신축, 증축공사현장에서 창호 및 잡철작업을 하였고, 그 후 2003. 3. 7.부터는 ○○○○라는 이름으로 개인사업체 등록을 하고 따로 창호공사를 하고 있다.(6) 재해조사서에 의하면 원고를 비롯한 창호공들은 ○○○○○ 기숙사 현장의 창틀, 창문 및 현관문 400여개를 현장에서 제작하여 설치하였고 그 과정에서 40kg의 중량물을 하루에 4시간씩 운반하였으며, 그런 중량물 작업에서 요부부담의 정도는 3단계의 1/2 정도로 평가되었다.(7) 원고는 2007. 2. 1.부터 2일간 ○○한의원에서 담음요통으로 치료를 받은 적이 있다. 원고가 이 사건 상병 수상 후 2008. 12. 15. 최초로 내원한 위성목신경외과의 진료차트에는 "일한 후, 몇 개월 전 추락한 적 있음. 일하면서 악화"라고 기재되어 있고, ○○○○정형외과의 2008. 12. 30. 및 2009. 1. 6.자 전자진료기록에는 수상일자가 2008. 12. 15.로 등록되어 있으나 출력된 전자차트의 수상일자는 2008. 11. 15.로 수정되어 있다.(8) 주치의(○○○○정형외과의원) 소견요배부의 동통 및 압통, 하지 방사통이 심하여 약물치료 및 주사치료, 물리치료 시행하고 있으며, 증상 호소 심하여 보행시 증상 악화 가능성이 있어 입원치료가 불가피하고 추후 수술가료가 필요함.(8) 원처분기관 자문의사 소견① 요추 제2-3-4-5-1천추 추간원판에 퇴행성 변화를 볼 수 있고, 요추 제4-5간 추간판은 우측 중앙에 심한 탈출소견이 있고 요추 제5-1천추간의 추간판에도 우 중앙부 위로 약간의 추간판탈출 소견이 보임, 임상 증상도 하요부 통증과 하지방사통 등 추간판탈출 소견의 증상을 보이고 있음. 사고는 2008. 11. 15. 창틀과 함께 떨어졌다고 하는데, 사고 후 근무를 계속하였고 퇴행성 병변이 심한 것이 방사선 소견에서 확인되어 사고에 의한 추간판탈출증이라고 판단하기 곤란함, 사고에 의해 발생할 수도 있겠지만 기존 추간판 팽윤 상태에서 재해에 의해 악화되어 상병 요추 제4-5번간 추간판탈출증이 발병하였을 가능성이 더욱 많다고 사료되어 재해와 상병과는 의학적으로 인과관계가 있을 것으로 사료된다.② 재해경위를 고려해 볼 때 요추부에 전반적인 퇴행성 변화의 소견이 보이나 환자가 요추부담 작업자에 해당하고 사고성 재해 또한 확인되므로 요부 부담 작업대지 사고성으로 요통 및 하지 방사통 등이 증상이 발현되었다고 사료되므로 신청 상병은 환자의 작업력 등과 상당인과관계가 인정된다.(9) 공단본부 자문의사 소견① 업무수행 중 노출된 요추부에 대한 근골격계질환 위험 요인으로 부적절한 작업 자세나 일부 중량물 취급이 확인되나 청구인이 사업자등록을 가진 자로 실제 요추부에 근골격계질환 위험 요인에 노출된 1일 근무시간과 기간이 명확하지 않으며, 또한 실제 노출된 위험요인의 강도의 수준이 미약함. 따라서 위험 요인에 노출되는 시간의 불명확성과 강도의 수준을 고려할 때 신청질환이 업무에 의해 유발, 악화되었을 가능성은 매우 낮으므로 업무관련성을 불인정함이 상당하다.② 요추부 MRI상 제4-5요추간에 수핵파열로 인한 신경압박이 뚜렷하며, 과거 병력이 없고 재해경위 및 시기가 의무기록과 일치하는바, 재해 및 업무와 상당인과관계가 있는 것으로 판단된다(이는 위 ①항의 결론과 모순되는 것으로 보임).③ 요추부 MRI 소견상 제4-5 요추간에 섬유륜 파열을 동반하여 하방으로 전위된 파열성 탈출 소견으로 탈출양상으로 볼 때 급성탈출 소견으로 사료된다.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제3, 4, 5, 7호증, 을 제3, 5, 6호증의 각 기재, 이 법원의 증인 소외1에 대한 증인신문결과, 변론 전체의 취지나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·신체장에 또는 사망을 뜻하는 것이므로(제5조 제1호) 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고(제37조 제1항), 이는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 또한 같은 법 37조 제3항, 시행령 제27조, 제34조 제3항 별표3에서는 '근골격계에 발생한 질병으로 ① 업무에 종사한 기간과 시간, 업무의 양과 강도, 업무수행 자세와 속도, 업무수행 장소의 구조 등이 근골격계에 부담을 주는 업무로서 반복동작이 많은 업무, 무리한 힘을 가해야 하는 업무, 부적절한 자세를 유지하는 업무, 진동작업, 그 밖에 특정 신체부위에 부담이 되는 상태에서 하는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자의 팔·다리 또는 허리 부분의 근골격계 질환이 발생하거나 악화된 경우로서 업무와 관련된 다른 원인으로 발병한 것이 아닌 경우, ② 기존 질병이 업무로 인하여 악화되었음이 의학적으로 인정되는 경우, ③ 신체부담업무의 수행 과정에서 발생한 일시적인 급격한 힘의 작용으로 근골격계 질환이 발병한 경우' 업무상 질병으로 보도록 규정하고 있다.(2) 추간판탈출증은 통상적으로 나이가 들면서 생기는 퇴행성 병변이지만 다양한 원인이 복합적으로 작용하여 발생·악화되는 것이 보통이므로, 퇴행성 병변이 일정 부분 작용한 측면이 있다고 하더라도 업무의 수행이 복합적인 원인이 되어 상당한 정도로 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 기여하였다면 이 사건 상병과 업무 사이에 인과관계를 인정할 수 있다.(3) 원고가 2007년경 이미 담음요통으로 치료를 받은 전력이 있고 요추부에 광범위한 퇴행성변화의 소견을 보이고 있으며 그밖에 2003년부터 창틀설치 및 연창작업을 하는 개인 업체를 운영하여 왔고 이 사건 공사에 참여한 기간이 6개월 정도에 불과한 점 등 제반 사정을 감안할 때 원고는 소외회사에 고용되어 이 사건 공사를 시작하기 전에 이미 요추부분에 가볍지 않은 퇴행성 병변이 있었던 것으로 보인다. 아울러 이 사건 상병이 급성으로 진행된 심각한 정도의 추간판탈출증이고, 원고가 1차 재해를 당한 후 비록 허리 통증으로 인해 상당히 불편을 느꼈다고는 하나 약 1달이라는 짧지 않은 기간 동안 별다른 치료 없이 허리에 부담이 되는 작업을 계속한 사정에 비추어 이 사건 상병이 1차 재해 당시의 단일한 외부적 충격으로 인하여 발생하였다고 보기는 어렵다.그러나 ① 원고가 이 사건 상병으로 진단받기 전 6개월 동안 거의 매일 소외 회사의 공사현장에 출근하여 하루 종일 힘들게 근무하였으므로 이와 별도로 개인적으로 다른 곳에서 창틀 작업을 병행하는 것은 불가능하였고, ② 소외회사에서 6개월 동안 진행한 작업은 창틀공사로서 이는 수십 킬로그램이나 되는 무거운 중량물을 몇 시간씩 운반하거나 줄에 매달아 내리는 등으로 허리에 상당한 무리를 주는 것임이 틀림없으며, ③ 추간판 퇴행성 병변의 일반적인 진행경과와 원고의 구체적인 상태에 비추어 볼 때 원고는 1차 재해를 당하기 전에 이미 이 사건 상병 부위의 추간판이 상당한 정도 팽윤된 상태였고 여기에 1차 재해의 충격이 가세함으로써 상태를 더욱 악화시켰으며, 그런 상태에서 공사일정 때문에 휴식을 취하지 못한 채 2008. 12. 12. 허리에 과도하게 무리를 주는 연창작업까지 진행하였고, 그 작업을 마친 후에는 허리 통증이 너무 심해서 더 이상 근무를 하지 못한 채로 쉬다가 회복이 불가능하여 병원에 입원하게 된 점 등 제반 사정을 종합할 때, 원고는 퇴행성 병변으로 허리 부위가 상당히 약화된 상태였음에도 불구하고 제대로 치료를 받지 못한 채 허리에 지나치게 부담을 주는 업무를 계속함으로 이미 심각하게 팽윤된 추간판의 섬유륜이 끝내 외부적 압박을 견디지 못하고 급격히 파열되는 바람에 결국 급성 추간판 탈출로 이어진 것으로 보는 것이 사회통념 및 경험칙에 부합한다.(5) 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에는 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.5. 결론원고 청구 인용.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2