최초요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원전주부,2011누971,2심-대법원,2012두6841,3심【주문】1. 피고가 2010. 5. 24. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 7.경 ○○대학교 생활과학대학 뷰티디자인학부 시간강사로 임용되어 2009. 9. 1.부터 2학기 수업을 진행하던 중, 2009. 11. 26. 15:00경 네일아트 실습강의를 하다가 입술이 파래지면서 정신을 잃고 쓰러져, '심인성 심정지 및 저산소성 뇌증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 진단을 받았으나 심폐소생술을 받고 회복되었다.나. 원고는 2010. 3. 19. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2010. 5. 24. 원고에게, "원고가 부정맥이라는 기존질환을 보유하고 있었고 위 재해 직전 평소와 다른 과로나 스트레스 요인이 없었으며, 강의 중 유해물질에 노출된 시간이 짧고 그 양도 많지 않으므로 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 요양급여신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○대학교와 ○○대학교 평생교육원에서 네일미용 실습강의를 하면서 유해물질에 지속적으로 노출되었고, 약 4 ~ 5시간씩 장거리 운전을 하여 통근을 하고 장시간 강의를 하는 등 과로와 스트레스에 시달렸다. 원고의 기존질환인 부정맥 또는 혈관미주신경성 실신 증상이 위와 같은 유해화학물질에의 노출·과로 및 스트레스 등으로 인해 자연적인 진행 속도 이상으로 악화되어 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 할 것임에도 이와 다른 전제에서 원고의 요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 원고의 업무내용 및 근무환경가) 원고는 2009. 1. 23.경 ○○대학교 생활과학대학 뷰티디자인학부 1학기 시간 강사로 신규 임용되어, 2009. 3. 1.경부터 같은 해 6. 중순경까지 매주 수요일에 6시간 씩 '화장품과 메이크업1' 과목의 강의를 하였다.나) 원고는 2009. 7.경 ○○대학교로부터 위와 같은 뷰티디자인학부 시간강사로 다시 임용되어, 2009. 9. 1.경부터 매주 목요일에 6시간(오전 10:00 ~ 12:40경까지, 오 후 120 ~ 오후 4:00경까지), 매주 금요일에 3시간(오전 11:00 ~ 오후 1:40경까지)씩 '네일미용1' 및 '네일미용2' 과목의 강의를 하였다. 이 중 목요일 오전의 3시간 강의는 이론강의, 나머지는 실습강의이다.다) 한편 원고는 2009. 3. 1.부터 이 사건 재해 무렵까지 위 ○○대학교 강의 외에도 ○○대학교 평생교육원에서 매주 월요일에 9시간씩 강의를 하였다.라) 원고는 ○○광역시에 거주하고 있어 ○○시에 소재한 ○○대학교의 강의가 있는 날은 왕복 약 5시간, 익산시에 소재한 ○○대학교의 강의가 있는 날은 왕복 약 4시간씩 직접 승용차를 운전하여 통근을 하였다.마) 원고가 ○○대학교에서 네일미용 실습강의를 할 때, 약 30명의 학생들이 폴리쉬(Nail polish), 시너(Thinner), 베이스코트(Base coat), 탑코트(Top coat), 라이트 글루 (Light glue), 글구 드라이어(Glue Dryer), 젤 글루(Gel Glue) 및 아크릴릭 폼(Acrylic form) 등 다양한 실습재료를 준비하여 수업을 받았다. 원고는 먼저 자신이 네일미용 시범을 보인 후 학생들로 하여금 직접 실습을 하도록 하고 각 학생들이 실습하는 과정을 돌아보면서 지도를 해주곤 하였는데, 위 각 실습재료에는 톨루엔설폰아마이드, 니트로셀룰로오스, 에틸아세테이트, 에틸시아노아세테이트 등의 여러 종류의 화학물질이 함유되어 있어 실습실 내부는 위 물질로 인한 역한 냄새가 심하였고, 원고와 학생들이 마스크를 착용하기는 하였으나 위 화학물질들을 호흡하는 바람에 두통이나 현기증이 일어나 강의 도중 밖에 나가서 쉬고 들어오기도 하였고 강의 후에도 위와 같은 역한 냄새로 인하여 밥을 먹지 못하고 근처에 사람들이 접근하지 않는 경우도 있었다.2) 원고의 건강상태 및 발병경위가) 원고는 1975. 5. 17.생(이 사건 상병 발병 당시 34세 정도였다)으로 이 사건 상병 발병 이전 2008. 10. 2. 실시된 건강검진에서 별다른 이상 없이 건강상태가 양호하다는 판정을 받았고, 심전도 검사결과도 정상으로 판정되었다.나) 원고는, 한편 이 사건 이전인 2009. 9. 9. 그림을 그리던 중 실신하여 ○○○○에서 "심실조기탈분극, 실신 및 허탈"로 치료를 받았으며, 위 당시 혈액검사를 받은 결과, 별다른 특이소견은 없으나 저혈압과 부정맥이 있는 것으로 진단되었다.다) 원고는 이 사건 재해 전날인 2009. 11. 25. 오전에 금식을 한 후 오후 16:00 경부터 ○○대학교병원에서 기립경사검사를 받던 중, 16:40경 심한 어지럼증과 메스꺼움이 있어 더 이상 검사를 받을 수 없어 검사가 중단되었고, 메스꺼움으로 인하여 저녁식사를 하지 못한 상태에서 다음날 새벽 02:00경까지 강의안 작성과 실습준비 등 ○○대학교 강의준비를 하였다.라) 원고는 이 사건 재해 당일 07:30경부터 09:30경까지 약 2시간 승용차를 운전하여 ○○대학교에 도착하였고, 10:00부터 12:40경까지 '네일미용2' 이론수업을 진행한 후 점심식사를 하고 나서 13:20경부터 실습실에서 '네일미용1' 실습수업을 진행하던 중, 15:00경 학생들에게 네일미용의 시범을 보이다가 갑자기 얼굴이 창백해지고 입술이 파래지면서 실신하였다.3) 의학적 지식가) 원고가 '네일미용1, 2' 실습강의에서 사용하는 폴리쉬(Nail polish), 시너 (Thinner), 베이스코트(Base coat), 탑코트(Top coat), 라이트 글루(Light glue) 등 실습재료에는 톨루엔설폰아마이드, 니트로셀를로오스, 에틸아세테이트, 에틸시아노아세테이드 등의 화학물질이 함유되어 있다. 국립환경과학원에 따르면 위 화학물질은 다음과 같은 유해성을 가지고 있다.① 톨루엔은 호흡기, 피부, 눈 등을 자극하며, 중추신경계통을 약화시기는 위험성을 가지고 있고, 노출시 현기증, 두통, 메스꺼움 및 식욕부진 등을 일으키며, 높은 수준으로 노출되면 보행실조, 심장부정맥, 중추신경계의 장애, 의식불명, 마비 및 사망에 이를 수도 있다.② 에틸시아노아세테이트는 흡입, 피부 및 점막 등 모든 경로를 통해 쉽게 흡수된다. 에틸시아노아세테이트에 노출되었을 경우 안면홍조, 심박급소증, 두통, 현기증 및 빈호흡 등의 증세가 나타날 수 있고 노출이 계속되면 혼수, 무호흡, 발작, 서맥, 저혈압, 폐수종 및 사망으로 진행될 수 있다. 에틸시아노아세테이트는 시안화 화합물의 일종으로, 시안화 화합물 소량에 장기간 노출되었을 경우 식욕감퇴, 두통, 허약, 메스꺼움, 현기증, 상기도와 안구 자극 등의 증세가 나타난다는 보고가 있다.③ 니트로셀룰로오스는 눈, 호흡기, 중추신경계를 자극한다. 위 물질에 노출되었을 경우 눈동자 팽창, 코, 구강 및 인후에 대한 자극, 기침 등의 증세가 나타나고, 흉통, 부정맥, 느린맥, 심박급속증, 저혈압, 저산소증, 청색증, 호흡정지 등의 증세가 나타날 수 있다.④ 아세트산에틸은 눈, 피부, 호흡기를 자극한다. 흡입시 기침, 호흡곤란, 두통, 구토 등의 증상이 나타나며고, 중독되면 보행실조, 발한, 저혈압, 빈혈, 백혈구 증가 등의 증상이 나타나며, 폐, 간, 신장 및 심장에 유해한 영향을 미칠 수 있다.나) 부정맥이란 심장의 박동이 느려졌다가 빨라졌다가 하는 불규칙적인 상태 또는 규칙적이라도 지나치게 빠르거나 느린 경우, 박동수는 정상적이나 전기적 자극을 만드는 정상적인 위치 이외의 장소에서 자동으로 박동이 시작되는 경우 등을 말한다.부정맥은 매우 흔한 증상으로 자신도 모르게 지나칠 수 없으며 심한 증상이 없을 경우 별도로 치료할 필요가 없다. 그러나 심실빈맥(1분간의 맥박수가 100이상인 경우), 심실세동(심실근의 여러 부위에서 자극이 발생하여 심실근이 무질서하게 가법게 떨리 는 현상), 심장블록(심장의 수축에 필요한 자극 전도가 차단된 경우, 즉 심장의 박동이 멎은 상태), 심실정지 등이 일어났을 경우에는 심장마사지, 인공호흡 등 급속한 조치를 취하여야 한다.부정맥의 원인은 고혈압, 허혈성 심질환, 심장판막증, 선천성 심장병, 심근증, 대사성 질환, 산 염기 및 전해질 불균형, 약물 등과 같이 다양하지만 정확한 원인을 찾을 수 없는 경우도 있다. 특정한 병이 없으면서 심한 운동, 흥분, 불안, 다량의 흡연, 커피 섭취, 과로나 수면 부족 등이 원인이 되어 나타날 수도 있다. 일반적으로 심장질환을 보유하지 않은 경우의 부정맥에 대해서는 별도로 치료를 할 필요가 없다.다) 혈관미주신경성 실신이란 미주신경의 과도한 긴장으로 갑자기 혈압이 저하되면서 뇌로 가는 혈류가 급격히 감소되고 이에 따라 뇌기능이 일시 소실되면서 정신을 잃게 되는 것을 의미한다. 젊고 건강한 사람에게서 발생하는 실신의 가장 흔한 원인이며 현기증, 반실신, 실신 등이 주요 증상이다. 자율신경계(교감신경-부교감신경)의 조절 장애가 주된 원인이며, 유발 인자로는 장시간 기립자세, 불쾌한 냄새, 소음, 통증, 배뇨, 배변 및 기침 등이 있다. 즉, 자율신경계 조절 장애가 있는 사람에게 유발 인자가 가해지거나 유발 상황에 노출되면 위와 같이 미주신경의 과도한 긴장으로 갑자기 혈압이 저하되면서 뇌로 가는 혈류가 급격히 감소되어 정신을 잃는 증상이 나타나는 것이다. 치료는 일차적으로는 유발 인자나 상황을 회피하는 것이고 이러한 회피에도 재발 하는 경우에는 약물요법을 시행한다.4) 의학적 소견가) 피고 자문의- 원고는 ○○대학교 시간강사 약 1년, 동종업 종사기간 약 2년의 직업경력을 가진 자로서 원고가 취급한 물질은 톨루엔, 니트로셀를로오스, 에틸시아노아세테이트, 에틸아세테이트 등이다.- 위 물질들은 일반적으로 동물실험에서 심정지를 유발하는 것(톨루엔은 동성서맥이나 방실전도 장해 등을 유발한다)으로 보고되고 있으나, 사람에게서는 일상적인 직업활동보다는 도취감 등의 목적(본드 흡입 등)으로 남용할 경우에 심부정맥 등을 일으키는 것으로 보고되고 있다.- 위 물질들과 관련하여 원고와 같은 동종업(네일미용, 메이크업, 미용 종사자 등) 종사자 및 관련전공 학생 등에서 심부정맥이 보고된 사례는 없다.- 원고의 경우, 실습실 환경(대학실험실, 양호), 노출기간(시간강사 근무 약 1년), 노출농도(작업환경 측정결과는 제시되지 않았으나 실습실 환경 또는 메니큐어 용량 및 사용행태-찍어바름- 등을 고려할 때 매우 미량으로 추정된다) 및 노동강도(낮음) 등을 고려할 때 심부정맥을 유발할만한 고농도나 장기간의 노출은 없는 것으로 파악된다.- 이상과 같은 점을 고려할 때, 원고의 업무와 이 사건 상병 발생과의 관련성은 낮은 것으로 사료된다.나) 업무상질병판정위원회 재해자는, 발병 전 2일간(화, 수)은 강의가 없어 휴무를 하였으므로 과로 정도가 심하지 않고, 재해자가 심인성 심정지의 기저질환인 부정맥을 보유한 상태이고 재해자가 주장하는 유해물질에의 노출시간이 짧고 그 양도 적을 것으로 보여 업무내용에서 부정맥을 유발할만한 조건이 발견되지 않으므로 개인질환의 자연경과적 악화로 봄이 타당하다. 따라서 재해자가 요양신청한 상병은 업무상 질병으로 인정되지 않는다는 것이 위원회의 일치된 의견이다.다) 신체 감정의(○○대학교병원 순환기내과 전문의의 소견)- 원고는 2009. 9. 9. 15:00경 물감으로 그림을 그리다가 실신하였으나 5분 정도 후에 스스로 회복되었다. 신경과적 검진에 이상이 없고, 자율신경 조절 이상에 의한 실신 진단 검사인 기립경사검사에서 양성 반응을 보인 점에 비추어 상병명은 혈관미주 신경성 실신으로 생각된다.- 과로나 심한 정신적인 스트레스, 톨루엔과 같은 화학물질은 혈관미주신경성 실신의 소질을 가진 사람에게 촉발 인자로 작용할 가능성이 있다.- 혈관미주신경성 실신은 자발적으로 회복되는 질환이기 때문에 장애가 남지 않으나 원고의 경우에는 실신 이후 발생한 심장마비에 따른 저산소성 뇌손상으로 인해 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 수시로 간병을 받아야 할 상태에 이른 것으로 판단된다.라) 신체 감정의(○○대학교병원 신경과 전문의의 소견)원고는 2009. 11. 26. 발생한 심인성 심정지에 의하여 저산소성 뇌증이 병발 한 것으로 사료되며, 시행한 PET-CT검사상 뇌대사저하가 확인되었다. 현재 원고의 상태를 정확히 확인할 수는 없으나 ○○대학교병원 신경과 진료기록에 의하면 기억력 장애와 무의지증이 있어, 산업재해보상보험법의 신체장해등급표 상 제9급 제15항(신경 계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 남아 노무가 상당한 정도로 제한된 사람)에 해당 하는 것으로 판단된다.마) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과- 원고는 2009. 9. 9. ○○대학교병원에 내원하여, 혈액검사, 심전도, 가습방사선 촬영, 뇌MRI검사 및 기립경사검사를 받았다. 다른 검사에서는 이상이 없었고 심전도에서 심실조기탈분극이 관찰되었으나 기립경사검사에서 양성소견을 보여 혈관미주신 경성 실신으로 진단하였다.- 원고가 내원하였을 당시 혈압이 98/51mmHg로 낮았으나 동반된 증상이 없었기 때문에 치료할 필요가 없었고 심실조기탈분극이라는 부정맥이 심전도에 기록되었으 나 역시 동반된 증상이 없고 건강한 성인에게서 관찰될 수 있는 것이어서 치료할 필요가 없었다. 따라서 저혈압이나 부정맥에 대하여 치료가 필요한 상태는 아니었다.- 원고의 경우에 있어 실신의 원인으로 진단되었던 혈관미주신경성 실신은 정상인에서도 발생할 수 있는 것이고 자주 반복하지 않는다면 치료가 필요한 것은 아니 어서 특별한 치료를 하지 않았다.- 과로, 수면부족, 스트레스 등이 취약한 환자에게서 심인성 심정지를 촉발할 수 있으며, 여러 가지 다양한 유해화학물질에 노출될 경우에도 심인성 심정지가 발생 할 수 있다. 저산소성 뇌증은 심정지의 후유증으로 생길 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4 내지 10호증(각 가지번호 포함), 을 제2호증 의 1, 2의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 신체 감정촉탁결과 및 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교에 대한 사실조회결과, 변론 전체 의 취지다. 판단산업재해보상보험법상의 제5조 제1호에서 정한 '업무상의 사유에 따른 질병'이라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 발생 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기 초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병은 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2004. 3. 26. 선고 2003두12844 판결 등 참조).2) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 원고가 이 사건 상병에 이르게 된 의학적 원인이 정확하게 밝혀지지 아니하였으나, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 기존에 혈관미주신경성 실신의 소질을 가지고 있던 원고가 충분한 휴식 없이 과로를 한 상태에서 근로를 하던 중 실신 촉발물질인 톨루엔 등 유 해화학물질에 노출됨으로 인하여 발병한 것으로 보이므로, 업무상 재해에 해당하는 것으로 판단된다.① 원고가 '네일미용1 2' 실습강의에서 사용한 실습재료에 톨루엔설폰아마이드, 니트로셀를로오스, 에틸아세테이트, 에틸시아노아세테이트 등의 화학물질이 함유되어 있었는바, 위 각 화학물질은 중독성이 강하고 장기간 반복적으로 노출 시 심장부정맥, 중추신경계 장애 및 무호흡 등 인체 건강에 치명적인 위해를 가할 수 있는 것들이다. 피고 자문의는 미용업계 종사자 가운데서 화학물질과 관련된 심부정맥이 보고된 사례 가 없다고 하고 있으나, 대부분의 경우 한 명의 고객을 위하여 미용관련 제품을 사용 하는 미용업계 종사자와 수십 명의 학생들이 각자 실습재료를 지참한 가운데 실습강의를 진행하는 원고의 경우를 동일선상에 두고 비교할 수는 없는 것으로 판단된다.② 원고는 이 사건 이전에 저혈압과 부정맥(심실조기탈분극) 증상을 보이기는 하였으나, ○○대학교병원에서 실시된 각 검사결과에 의하면 저혈압에 동반된 증상이 없었기 때문에 특별한 치료를 받을 필요가 없고, 부정맥 또한 건강한 성인에게서도 관찰 될 수 있는 것이어서 치료를 받을 필요가 없는 것으로 판정되었으므로, 원고의 기존질환인 부정맥이 이 사건 상병의 원인이 되었다고 단정할 수 없다.③ 한편, 2009. 11. 25. ○○대학교병원에서 실시된 기립경사검사에 의하면 원고 는 자율신경계 조절장에의 일종인 혈관미주신경성 실신의 소인을 가진 것으로 판정되 있고 2009. 9. 여에도 위 원인으로 인하여 실신에 이른 것으로 진단되었는바, 혈관미주 신경성 실신의 소인을 가진 자가 장시간 기립자세, 불쾌한 냄새, 과로, 정신적인 스트 레스 및 톨루엔과 같은 화학물질 등 촉발인자에 노출되면 미주신경의 과도한 긴장으로 갑자기 혈압이 저하되면서 뇌로 가는 혈류가 급격히 감소되어 정신을 잃게 된다는 것 이고, 원고가 좁고 환기가 잘 되지 않는 강의실에서 장시간 위와 같은 화학물질에 노출된 것은 명백하다. 따라서, 원고가 재해 전날 잠을 제대로 자지 못하고 강의준비 등 으로 피곤한 상태에 있었던데다가 좁고 환기가 잘 안 되는 강의실에서 톨루엔 등 실신 촉발물질에 장시간 노출되면서 실신에 이르렀고 이로 인하여 이 사건 상병에 이르렀다 고 보는 것이 합리적이다.④ 피고 자문의는, 사람에게서는 일상적인 직업활동보다는 도취감 등의 목적으로 남용할 경우에 톨루엔 등이 심부정맥을 일으키는 것으로 보고되었으며, 원고의 경우 심부정맥을 유발할만한 고농도나 장기간의 노출은 없었다는 의학적 소견을 밝히고 있 으나, 이와 같은 피고 자문의의 의학적 소견은 건강한 성인을 대상으로 한 것이므로 혈관미주신경성 실신의 소질을 가진 원고에 대하여 위 소견을 그대로 채택하여 적용할 수는 없다. 혈관미주신경성 실신의 소질을 가진 원고의 경우에 있어서는 업무상 소량 의 유해화학물질에 노출된 경우에도 이로 인하여 실신에 이를 수 있는 것으로 보이는 바, 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다는 앞서 본 법리에 비추어, 유해화학물질에의 노출과 이 사건 상병 발병 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것이다.3) 소결론따라서 이 사건 상병은 원고가 ○○대학교에서 수행한 업무와 상당인과관계가 인정되는 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에 있는 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2