요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 8, 10. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2000. 8. 10. 피고에 입사하여 근무하던 중 2010. 5. 27. ○○○○○병원에서 4-5요추 추간판탈출증(이하 이 사건 제1상병이라 한다) 및 5요추-1천추간 추간판탈 출증(이하 이 사건 제2상병이라 한다)을 진단받았다.나. 원고는 2010. 6. 3. 피고에게 이 사건 각 상병에 대하여 업무상 재해라며 요양급여신청(이하 이 사건 신청이라 한다)을 하였는데, 피고는 2010. 8. 10. 원고에 대하여 이 사건 각 상병은 업무상 재해로 인정되지 않는다는 이유로 이 사건 신청을 불승인하 는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다름 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 위법 여부가. 원고 주장의 요지(1) 이 사건 처분은 다음과 같은 절차적 하자가 존재하므로 위법하다.(가) 피고는 이 사건 처분 당시 처분사유를 명확하게 밝히지 않았다.(나) 피고는 원고에게 아무런 통보 없이 이 사건 신청에 대한 처리를 지연하였고, 이 사건 처분을 함에 있어 현장조사도 실시하지 않았으며, 공상심의위원회의 회의에 원고를 참여시키지 않았다. 또 원고 주치의와 피고 자문의 사이에 이 사건 각 상병에 관한 의학적 소견이 다름에도 불구하고 제3의 의료기관 등의 의견을 듣지 않고 피고 자문의의 견해에 따라 이 사건 처분을 하였다.(2) 원고는 2008. 10. 14. 출장 중 교통사고를 당하여 경추부염좌, 요추부염좌로 5일간 병원치료를 받은 이후, 2010. 5. 26. 16:00경 보존기간이 경과된 폐기문서가 담긴 자루를 피고 울산지사 4층 납부지원부의 문서고에서 3층 체력 단련장(탁구장)으로 옮기는 작업을 하던 도중 허리 부위에 부상을 당하여 이 사건 각 상병이 발병하였는바, 위 교통사고로 얻은 허리 부위의 부상이 위 작업 중의 사고로 악화되어 이 사건 각 상 병이 발병한 것이어서 이 사건 각 상병과 업무와 사이에 인과관계가 존재함에도 불구 하고 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고의 업무 내용원고는 2000. 8. 10. 피고에 입사하여 사무직으로 근무하여 왔고 아래 (3)항 기재 사고(이하 이 사건 사고라 한다) 당시에는 피고 ○○지사 납부지원부에서 근무하였다.(2) 이 사건 사고 이전 원고의 수진 내역 등(가) 원고는 2004. 8. 9.부터 같은 달 12.까지 ○○○정형외과의원에서 요추부염 좌(Lumber Sprain), 요통(LBP)으로 통원 치료를 받은 바 있다.(나) 원고는 2008. 10. 14. 14:00경 ○○○○○ 2공장 내의 ○○산업으로 출장을 갔다가 같은 날 15:30경 울산 남구 선암동 소재 변전소 사거리에서 자신이 운전하던 생략 차량과 소외 소외1가 운전하던 생략 차량이 충돌하는 사고(이하 1년 7 개월 전 교통사고라 한다)를 당하여 원고가 운전하던 차량이 수리비 672,402원 상당 손괴되었고, 원고는 목뼈의 염촤 및 긴장, 허리뼈의 염좌 및 긴장의 부상을 입어 같은 달 15.까지 ○○○○○병원에서 통원치료를, 같은 달 17.부터 같은 달 21.까지 ○○○정형외과의원에서 통원치료를 각 받았다. 원고는 위 부상의 치료 및 자동차 수리를 위하여 2008. 10. 15, 13:00부터 같은 날 18:00까지 연차휴가를 사용하였고, 위 부상에 대하여는 보험처리를 하였을 뿐 피고에게 요양급여신청을 한 바는 없다.(다) 원고는 2010. 2, 23. ○○○정형외과의원에서 허리뼈의 염좌 및 긴장으로 진료받은 바 있다.(3) 이 사건 사고 경위(가) 원고는 2010. 5. 26. 13:00경부터 16:30경까지 피고 ○○지사 납부지원부의 남자 직원 5명과 함께 4층에 있는 납부지원부에서 폐기문서를 자루에 담은 후 그 폐기문서가 담긴 40~50kg 상당의 자루를 엘리베이터를 이용하여 3층으로 옮긴 후 엘리베이터에서 위 자루를 꺼내 롤러에 6개씩 적재하여 3층에 있는 탁구장으로 옮긴 후 몰러 에서 내려 탁구장에 쌓아두는 작업(이하 이 사건 작업이라 한다)을 하였는데, 원고는 위 작업 중 3층 엘리베이터 안에 있는 위 자루를 들어서 롤러에 적재하다가 허리에 통증을 느끼는 이 사건 사고를 당하였다.(나) 이 사건 작업 당시 함께 하였던 동료 소외2과 소외3은 원고에게 다음과 같 은 내용의 각 확인서(갑 제6, 7호증)를 작성하여 주었다.○ 소외2 : 이 사건 작업 당시 원고와 함께 옮긴 자루의 개수가 약 90~100개 정도이고 자두 한 개당 두개가 약 40~50kg 정도이며, 원고는 3층 탁구장으로 가지고 온 롤러에서 자루를 들어 내리는 과정에서 허리에 심한 통증을 호소하며 짧은 신음과 함께 제자리에 앉아 호흡을 가다듬는 것을 목격한 바 있음.○ 소외3 : 원고와 함께 이 사건 작업을 수행하였는데 자신은 엘리베이터 앞 에서 롤러에 자루를 적재하는 작업을 하였고, 원고와 소외2은 자루가 실린 롤러를 끌어 탁구장으로 옮겨 적재하는 작업을 수행하였는데 원고가 탁구장에서 자루(약 40kg 정도)를 들어 적재하던 도중 허리에 통증을 호소하였고 이후 병원에 다닌 것으로 알고 있음.(4) 의학적 견해(가) ○○정형외과 의사 소외4(2010. 5. 26. 진료기록 차트)-내원일. 2010. 5. 26. 16:31경- 주증상, 현재 몸상태(C/c) : 요통(LBP), 조금 전 마대자루 들다 뜨끔함- 진단(diagnosis) : 아래 허리 통증-허리부위(나) ○○○○○병원 의사 소외5(2010. 6. 3.자 초진소견서)- 상병명 : 이 사건 상병- 의료기관 최초 도착일시 : 2010. 5. 27. 16:00경- 재해 후 최초 진료개시일 : 2010. 5. 26. 16:30경 다른 의료기관- 재해경위 : 사내에서 서류자루를 옮기다 삐끗하여 움직일 수 없을 정도의 통증이 생김.- 원고가 호소하는 증상 : 허리가 아파서 꼼짝을 할 수가 없고 양쪽 엉덩이 아래로 전기가 통하는 느낌이 듬.- 주요검사 : 요추부 MRI 검사상 이 사건 각 상병 및 경막압박 소견이 관찰되며 이는 무리한 동작에 의한 외상성 탈출로 판단됨.- 종합소견 : 작업 중 발생하는 요통과 하지 방사통이 있으며 하자직거상 검사의 제한, 요추부 운동제한 및 하지의 근력 약화가 있으며 요추부 MRI 검사상 이 사건 각 상병 및 압박이 심하여 집중적인 가료요함. 보존적 요법으로 가료예정이나 증상 의 호전이 없을 시에는 수술적 가료 요할 수도 있음.(다) 피고 측 자문의1) 자문의 ① : 요추부 MRI 소견상 이 사건 제2상병은 5요추-1천추간 수핵의 변성과 추체의 퇴행성 변화를 동반한 추간판탈출증 소견으로 기존질환으로 판단되며, 이 사건 제1상병은 4-5요추간에는 섬유륜 파열을 동반하여 돌출된 추간판탈출증 소견으로 탈출양상으로 볼 때 급성 탈출 소견으로 판단되어 이 사건 사고와의 인과관계가 있을 것으로 판단됨.2) 자문의 ② : 요추부 MRI 소견상 이 사건 제2상병은 5요추-1천추간에는 수핵의 탈출로 인한 신경압박이 뚜렷하지 않고 수핵 변성 등의 퇴행성 변화가 관찰되며, 이 사건 제1상병은 4-5요추간에는 수핵탈출로 인한 신경압박이 뚜렷한 고음영의 수핵 이 확인되므로 이 사건 사고로 인한 추간판탈출로 인정함이 타당함.(라) 피고 산하 공상심의위원회1) 공상처리규정피고 소속 임직원이 업무상 재해로 인하여 산업재해보상보험법에 의한 보험 급여를 지급받고자 하는 경우 그 공정한 처리를 위하여 필요한 사항을 규정한 공상처리규정에 의하면, 피고 소속 임직원의 공상처리에 관한 사항을 심의하기 위하여 공단 본부 및 지역본부에 심의위원회를 두되, 본부심의위원회는 위원장 산재보험급여이사, 당연직 위원인 보험급여국장과 위촉위원(의사 5명, 산업재해보상보험재심사위원회 관련 공무원 1인) 6명, 간사 노사협력부장으로 구성되고, 지역본부 심의위원회는 위원장 지역본부장, 당연직 위원 지역본부 보상(1)부장과 위촉위원(의사 5명, 지방노동청 산업 안전관련 공무원 1명), 간사 지역본부 경영지원부 소속 차장으로 구성되며(제5조), 심의위원회는 임직원이 재해를 당하여 공상을 신청한 경우 업무상 재해 여부에 관한 사항 등을 심의·의결한다(제7조)고 규정하고 있다.2) 피고는 피고 소속 직원인 원고에 대하여 이 사건 처분을 하기에 앞서 피고 산하 공상심의위원회에 공상심의를 요청하였는데 공상심의위원회는 2010. 7. 5. 재해조사를 거친 후 같은 달 30. 다음과 같이 출석위원 7명 전원이 이 사건 각 상병과 업무와의 인과관계를 인정하지 않음에 따라 업무의 재해로 판단하여 원고의 이 사건 신청에 대하여 불승인하는 것으로 의결하였다.가) 위원 ① : 제반 재해 조사자료 및 임상기록, 영상물 등과 관계전문가의 심사의견 등에 근거하여 기각함이 타당.나) 위원 ② : 이 사건 상병은 기존증으로 불승인함.다) 위원 ③ : 이 사건 각 상병은 퇴행성 변화, 4-5요추-1천추 및 추간판의 퇴행성 변화, 4-5요추 후방인대 및 관절구 비후, 4-5요추 추체의 골침식 소견, 상기 부위 척추간 협착 소견, 이 사건 각 상병은 이 사건 사고와 무관한 기왕소견으로 업무 상 재해로 인정되지 않음.라) 위원 ④ : 요추 MRI 소견상 이 사건 각 상병의 퇴행성 변화가 증명되고 이 사건 사고 후 수진기록에서도 추간판탈출 때의 신경근 장애 소견이 증명이 되지 않아 요추부 염좌로 사료됨. 따라서 이 사건 각 상병과 업무 사이에 인과관계가 없음.마) 위원 ⑤ : 이 사건 사고 경위와 초기 의무기록 MRI 소견 참조시 급성 추간판탈출로 인한 소견이 없으며 이 사건 사고 경위가 급성탈출소견을 일으킬만한 소견이 없어서 이 사건 각 상병은 타당하지 않음. 과거력에 요추염좌 소견도 참조함.바) 위원 ⑥ : 자료 검토 및 MRI 검사결과, 과거력상 요통의 경력이 있으며 이 사건 사고 당일과 1일 후 진찰소견상 일치하지 않으며 급성 추간판탈출에서 반드시 존재하는 하지직거상 검사상 음성상태이고, MRI 소견상 심한 퇴행성 변화 존재하 며, 급성 탈출에 의한 신경근 전위 소견 보이지 않아 이 사건 각 상병과 업무상 재해 와의 인과관계 인정하기 어려움.사) 위원 ⑦ : MRI 소견상 이 사건 각 상병 소견이 있으나 퇴행성 변화가 심하며 사고 후 이학적 소견에서 하지(무릎이하)까지의 방사통에 대한 소견이 없어 이 사건 각 상병과 이 사건 사고와 인과관계가 없으므로 이 사건 각 상병을 불승인함.(마) 이 법원의 ○○병원장에 대한 필름감정결과- 2010. 5. 27. ○○○○○○○의원에서 시행한 요추 MRI 검사 결과 이 사건 각 상병 소견 보이고 있으며, 두 마디 모두에 디스크변성, 섬유륜 변성, 4-5요추 후관 절 돌기 비대(facet joint hypertropy) 소견이 보임. 그 외에 디스크 탈출에 의한 건초 냥에 눌린 양상(thecal sac compression) 소견이 약하게 동반되어 있음.- 수핵은 나이가 증가함에 따라 수분이 감소하여 퇴행성 변화를 일으켜 탄력성이 상실되어 굳어지고, 섬유륜은 부분적으로 갈라지면서 약해져 과다한 하중이 가해지면 굳어진 수핵이 약해진 섬유륜을 밀고 돌출되거나, 섬유륜을 뚫고 수핵 일부가 밖으로 빠져나가 척수나 신경근을 압박. 이 사건 각 상병의 발병원인은 퇴행성 변화, 외상, 기존의 동반된 척추 질환 등으로 다양함.- 이 사건 각 상병은 원고의 주장대로 이 사건 사고로 인하여 발병가능하나. 인과관계가 불명확함. 이미 이 사건 각 상병에 디스크의 퇴행성 변화가 동반되어 있고, 신경근 증상이 분명히 동반되어 있지 않기 때문임.- 퇴행성 혹은 외상성에 의한 디스크 탈출에 대하여 구분이 모호한 경우가 많으며, 이런 경우 디스크의 변성 여부 섬유륜의 파열 상태, 디스크간 높이, 신경학적 증상 등을 참고로 할 때 원고의 주장대로 급성 외상과의 관련성은 떨어짐,- 신경학적 검사상 요통 외에는 원고의 증상과 일치한다고 보기 어려움.- 이 사건 각 상병은 외상과 무관하게 발현 가능함. 자연적인 경과에 의해 증상이 악화되었을 가능성 높음.- 원고의 평상시 업무(사무직)를 감안할 때 이 사건 작업은 요추부에 무리를 가하는 작업환경의 변화로 볼 수 있음.- 이 사건 작업으로 인해 이 사건 각 상병의 발병가능성은 있으나 이 사건 요추 MRI 검사결과 이 사건 각 상병의 퇴행성 변화가 확인되는바 급성 외상과의 관련성은 떨어지는 것으로 사료됨.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6 내지 18호증, 제20 내지 22호증, 을 제1 내지 6호 증의 각 기재(가지번호 포함), 갑 제 19호증의 1 내지 7의 각 영상, 이 법원의 ○○의료재단 ○○병원장에 대한 필름감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 이 사건 처분에 절차적 위법성이 있다는 주장에 관하여(가) (가) 주장에 관하여갑 제5호증의 기재에 의하면, 피고는 '이 사건 처분을 하면서 '이 사건 각 상병은 업무상 질병으로 인정되지 아니하므로 부득이 최초요양급여 불승인 결정을 하였습니다'라는 취지로 처분의 이유를 제시한 사실이 인정되므로, 원고로서는 어떠한 이유와 근거로 이 사건 처분이 내려진 것임을 충분히 알 수 있었던 것으로 보이고, 비록 이 사건 처분서에 처분의 근거와 이유가 상세하게 명시되어 있지 않았다고 하더라도 그와 같은 사정만으로는 이 사건 처분이 위법하다고 볼 수 없다. 이 부분 주장은 이유 없다,(나) (나) 주장에 관하여1) 먼저 이 사건 신청에 대한 처리가 지연되어 이 사건 처분이 위법하다는 주장에 관하여 보건대, 산업재해보상보험법 시행규칙 제21조 제1항은 '피고는 신청서 접수일부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인에게 알려야 한다'고 규정하고 있으나, 그 규정의 성질 및 내용에다 같은 조 제2항은 판정위원회의 심의에 걸리는 기간, 산업재해보상보험법 제117조(사업장 등에 대한 조사) 및 같은 법 제118조 (산재보험 의료기관에 대한 조사)에 따른 조사에 걸리는 기간, 같은 법 제119조(진찰 요구)에 따른 진찰에 걸리는 기간 등은 위 처리기간 7일에는 산입하지 않는다고 규정 하고 있는 점 등을 더하여 보면, 위 규정은 산업재해보상보험법에서 정한 요양관리에 관하여 행정청 내부의 사무처리준칙을 정하고 있는 것에 불과하여 대외적으로 법원이나 일반국민을 기속하는 효력은 없는 것으로 봄이 상당하므로, 그 처리가 지연되었기에 이 사건 처분이 위법하다는 취지의 원고 주장은 이유 없다.2) 이어 나머지 주장에 관하여 보건대 산업재해보상보험법, 그 시행령, 그 시행규칙을 비롯한 관계법령의 제규정에 의하더라도 이 사건 처분과 같은 처분을 할 때 반드시 현장조사를 하여야 한다거나 이 사건 처분을 위한 공상심의위원회의 회의에 반드시 원고를 참여시켜야 한다거나 또는 이 사건의 경우와 같이 원고의 주치의와 피고측 자문의 및 공상심의위원회 위원들의 의학적 견해가 서로 다른 경우 반드시 제3의 의료기관 등의 의견을 들어야 한다는 규정을 찾을 수 없다. 그러한 이상 이 사건 처분 을 함에 있어서 그와 같은 절차를 밟지 않았다 하여 절차상 위법이 있다 할 수 없다.이 부분 원고 주장들도 모두 이유 없다.(2) 두 번째 주장에 관하여(가) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기 인하여 입은 부상, 질병 등을 뜻하는 것으로서 업무상 재해가 업무수행에 기인한다고 하기 위해서는 업무로 인하여 비로소 질병 등이 발현하게 되거나 평소에 정상적인 근무가 가능한 정도의 기존 질병이 업무로 인해 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 등의 사정이 인정되어야 한다. 그리고 이러한 사정, 즉 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 존재한다는 사실은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다.(나) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음의 사정, 즉 ① 원고는 1년 7개월 전의 교통사고나 이 사건 사고 이전인 2004, 8. 9.부터 같은 달 12.까지 허리 통증으로 허리 부위에 대한 치료를 받은 바 있는 점, ② 1년 7개월 전의 교통사고로 입은 부상이 허리뼈의 염좌 및 긴장으로 합쳐 7 일간의 통원치료를 받은데 불과하고 그 부상이 이 사건 상병의 발병에 영향을 미칠 정 도의 것이었다면 그 당시 피고에게 요양급여 등을 신청하였을 법도 한데 그렇게 하지 아니한 점, ③ 이 사건 각 상병 진단 당시 원고는 만 37세 남짓이어서 이 사건 상병 부위에 퇴행성 변화가 있을 연령대인 점, ④ 이 사건 제1상병에 관하여는 원고의 주치의의 의학적 견해만 외상성 탈출로 볼 뿐 이 법원의 ○○병원장에 대한 필름감정결과 를 비롯한 나머지 의학적 견해 모두 퇴행성 병변으로 보고 있고, 이 사건 제2상병에, 관하여는 원고 주치의의 의학적 견해는 물론 피고 자문의의 의학적 견해도 급성 탈출 소견이라고 하고 있으나 공상심의위원회 위원의 의학적 견해와 위 ○○병원장에 대한 필름감정결과는 퇴행성 변화가 확인되고 급성 외상과의 관련성은 떨어진다는 것인바, 앞서 본 사정 등에 비추어 볼 때 전자가 후자보다 더 신빙성이 있는 것으로 보이지는 아니하는 점 등을 종합하면, 위 인정의 일부 사실이나 일부 의학적 소견만으로는 위 1년 7개월 전의 교통사고로 입은 허리부상이 이 사건 사고로 악화되어 이 사건 각 상병이 발병한 것이라는 등 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2