진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2010누44339,2심-대법원,2011두20130,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에게 한 2010. 4. 28. 진료계획불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○시 이하생략 공설공동묘지 현장에서 ○○○시청 소속 희망근로자로 일하던 중인 2009. 9. 23. 11:00경 산비탈길에서 내려오다가 미끄러져 넘어지는 재해를 당하여 '우측제12번 늑골 골절, 요추부 염좌'의 상병에 관하여 요양승인을 받아 2009. 10. 13.부터 2010. 2. 28.까지 요양을 하였다(입원 32일, 통원 107일).나. 원고는 피고에게 이 사건 상병에 관하여 2010. 3. 1.부터 같은 달 31.까지 통원 치료를 받을 필요가 있다는 내용의 진료계획서를 제출하면서 요양기간을 2010. 3. 31. 까지 연장하여 줄 것을 신청하였다.다. 이에 피고는 2010. 4. 28. 원고에게 특기할 만한 증상악화나 새로운 병증이 없는 상태라는 2010. 4. 22.자 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 치료를 종결한다는 내용 의 통지를 하였다(이하 '이 사건 처분').[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 피고가 치료종결일로 정한 2010. 2. 28. 이후로도 비가 오거나 흐린 날에는 앉고 서는데 허리 통증을 느끼고 있고, 원고의 주치의도 위 치료종결일 무렵 원고의 동통이 지속되어 재활물리치료를 요하는 상태라는 소견을 제시하고 있다. 따라서 원고의 요양기간을 연장하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 원고 주치의(가) 2010. 2. 2.자 진료계획서늑골-골유합 진행중임. 환자가 호소하는 증상은 우측 요부통으로 치료예상기간은 2010. 2. 8. ~ 2010. 2. 28.이고, 원고가 많은 호전을 보이고 있으며, 위 기간 이후 치료를 종결할 예정이다.(나) 2010. 3. 23.자 진료계획서골유합됨. 환자가 호소하는 증상은 우측 요부통으로 허리를 움직일 때 동통을 호소하며, 동통이 지속되어 재활물리치료를 요한다.(2) 피고 자문의(가) 피고 자문의 1통상적인 상병명에 의한 치료기간은 2010. 2. 28.자 치료종결이 타당하다.(나) 피고 자문의 2, 4통상적인 요양기간을 넘어 치료를 해야만 될 특기할 만한 증세의 악화 및 새로운 병증의 발현이 발견되지 않으므로, 2010. 2. 28.까지 요양 후 치료종결함이 타당하다.(다) 피고 자문의 3관련 기록의 검토 결과, 추가 치료는 불필요하다.(라) 피고 자문의 5상병명에 비추어 5개월 정도의 치료가 적절하므로, 2010. 2. 28. 이후 치료 종결함이 타당하다.(3) 심사기관 자문의이 사건 상병에 대한 의학적 기준상 늑골 골절 유합 및 요통의 소실 등을 예상할 만한 충분한 기간이 경과된 것으로 현 상태의 장해로 치료 종결함이 타당하다.【인정근거】갑 3호증, 을 2호증, 을 3호증의 1 내지 5의 각 기재, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 법리산업재해보상보험법 제5조 제4호가 "치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다" 고 규정하고 있는 점, 같은 법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여) 등 의 각 규정내용 및 그 입법취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전 시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 요양기간 연장의 필요성이 없어 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 제1호의 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).(2) 판단위 인정사실 및 앞서 본 증거로 인정되는 다음과 같은 사정 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병의 개선을 위한 적극적인 치료의 필요성이 있다고 인정하기에 부족하므로 이 사건 상병에 대하여 치료가 종결되었다고 본 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 위 주장은 이유 없다.○ 원고의 주치의는 2010. 2. 기자 진료계획서에서 원고가 많은 호전을 보여 2010. 2. 28. 치료를 종결할 예정이라는 소견을 제시하였다. 그 후 2010. 3. 23.자 진료계획서 는 요양기간 연장이 필요하다는 소견을 제시하였으나, 원고의 구체적인 증상의 정도 및 향후 치료로 인하여 어떠한 호전이 예상되는지에 대한 구체적인 언급도 없이 막연히 재활물리치료가 필요하다는 소견만을 제시하고 있을 뿐이다.○ 더욱이 위 2010. 3. 23.자 진료계획서는 원고의 동통 호소를 소견의 근거로 제시하고 있으나, 원고의 동통은 그 통증부위에 비추어 이 사건 상병 중 요추부 염좌에 따른 것으로 보이고, 염좌는 환자의 주관적인 증상 호소만을 근거로 진단되는 경우가 대부분인 점, 염좌는 수주 내지 수개월이면 치유될 수 있는 상병인 점, 원고는 이 사건 상병으로 진단받은 직후부터 약 4개월 정도 치료를 받은 점 등에 비추어 원고는 위 상병에 대하여 충분히 요양을 하였다고 보인다.○ 원고는 2010. 2. 28. 이후에도 계속 병원에서 치료를 받았다는 취지로 주장하나 이는 이 사건 상병의 증상을 호전시키기 위한 것이라기보다는 단지 소견서를 발급 받거나 이미 고정된 증상의 악화 방지를 위한 것으로 보인다. 가사 원고에게 이 사건 상병으로 인한 통증이 남아 있다고 하더라도 2010. 2. 28. 현재에는 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하다.○ 원고가 2010. 2. 28. 이후 원고의 통증 호소에 따른 물리치료 이외에 별다른 치료를 받고 있다고 볼 만한 사정이 없다.○ 피고의 자문의 및 심사기관 자문의들은 대부분 원고의 이 사건 상병에 대한 치료는 2010. 2. 28.자로 종결함이 타당하다는 소견이다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2