산재진료비부지급결정처분취소

【연관판결】광주고등법원,2011누227,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 4. 15. 원고에 대하여 한 산재진료비 7,700,050원의 부지급(조정)처분을 취소한다.1. 처분의 경위 가. 원고는 광주 이하생략 소재 ○○병원(이하 '이 사건 병원'이라 한다)의 대표자이다.나. 원고가 2010. 3. 29. 피고에게 소외1 등 16명(소외1, 소외2, 소외3 소외4, 소외5, 소외15, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 소외10, 소외11, 소외12, 소외16, 소외13, 소외14)의 산업재해 환자(이하 '산재환자'라고 한다)에 대한 2009. 6.분 진료비 17,567,120원을 청구하였는데, 피고는 같은 해 4. 15. 원고에 대하여 2009년도 특별현 지조사 관련 산재환자 입원확인서를 근거로 입원료 및 식대에 대해서 부지급 사유가 확인되었다는【이유】로 원고가 청구한 진료비 17,567,120원 중 소외19 등 13명의 산재환자들(위 16명에서 소외17, 소외18, 소외16을 제외한 13명, 이하 '이 사건 산재환자들'이라 한다)에 대한 진료비 7,700,050원을 부지급하기로 하는 처분(이하 ,이 사건 처분이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 3, 제6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 행정절차법 제23조 제1항 위반 주장피고는 이 사건 처분을 하면서 그 처분 사유를 '기타사유'라고만 기재하였는데, 이는 사유가 불분명하므로 이 사건 처분은 근거와 이유를 제시하도록 되어 있는 행정절차법 제23조 제1항을 위반한 위법한 처분이다.(2) 사실오인 주장 피고가 진료비를 삭감한 이 사건 산재환자들은 모두 흉추골 골절, 사지마비, 하반신마비 등으로 장기간 입원 요양한 환자들로, 상시 개호를 받아야 하고 매일 보존적 치료가 필요하여 실제로 진료비 청구기간 동안 입원치료를 받고 식사를 제공받았는 데, 이와 달리 입원료 및 식대에 대하여 부지급 사유가 있다고 본 이 사건 처분은 사실을 오인한 위법이 있다.나. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다.다. 판단(1) 행정절차법 제23조 제1항 위반 주장에 대한 판단살피건대, 갑 제1호증의 2, 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 피고는 2009. 10.경 이 사건 병원의 산재환자 입원 실태 등을 파악하기 위해 2009년도 특별현지조사를 실시하고, 2010. 2. 3. 그 조사 결과를 산재환자별로 적시하여 원고에게 이미 통보한 사실, 피고는 원고에 대하여 이 사건 처분을 하면서 '청구건수 16건에 대한 진료비 심사시 삭감사유는 2009년도 특별현지조사관련 산재환자 입원확인서를 근거로 조장이라고 사유를 밝힌 사실이 인정되고, 위 인정사실에 의하면 피고는 이 사건 처분을 하면서 처분의 근거를 알 수 있을 정도로 상당한 이유를 제시하였다고 할 것이므로, 이 사건 처분이 행정절차법 제23조 제1항을 위반하였다는 원고의 주장은 이유 없다.(2) 사실오인 주장에 대한 판단 살피건대, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1 내지 16의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, ① 피고는 2009. 10. 14.부터 같은 달 30.까지 이 사건 병원에 대한 현지확인조사와 산재환자 16명에 대한 개별 확인을 실시한 사실, ② 그 결과 12명의 산 재환자들(소외2, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 소외10, 소외11, 소외12, 소외13, 소외14)이 입원 기간 중 실제 입원하지 않은 날이 일주일에 몇일 정도 된다고 시인하였고, 13명의 산재환자들(위 12명의 산재환자들 및 소외15, 즉 이 사건 산재환자들)이 환자급식내역상의 기재와는 달리 이 사건 병원으로부터 실제로 식사를 제공받지 않고 식대를 수령하였음을 시인한 사실, ③ 피고는 위 조사결과를 근거로 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준에 따라 원고가 청구한 진료비 중 7,700,050원을 삭감하여 이 사건 처분을 한 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하면 원고가 청구한 진료비 17,567,120원 중 입원료 및 식대에 대해서 부지급 사유가 확인 되었다는 이유로 이 사건 산재환자들에 대한 진료비 7,70기050원을 부지급한 이 사건 처분은 적법하다 할 것이고, 달리 원고가 주장하는 위법사유가 없다고 할 것이다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2