유족보상일시금및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2011누30481,2심-대법원,2012두15791,3심【주문】1. 피고가 2009. 11. 13. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(청구취지에 기재된 '2009. 11. 12.'은 '2009. 11. 13.'의 오기로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 재해자 : 원고의 남편 소외1(1959. 12. 20.생, 이하 '망인'이라 한다)1) 1차 상병 ○○○○ 주식회사에 근무하던 중 1993. 10. 14. 발생한 중대동맥류파열(기존질병), 전간, 뇌지주막하출혈(이하 '1차 상병'이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 1999. 2. 28.까지 요양을 받고 장해등급 7급 4호(신경계통의 기능 또는 정신계통에 장해가 남아 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 사람) 판정을 받았다.2) 재해경위2007. 12.경부터 ○○○○ ○○○○(이하 '소외회사'라 한다) 보험설계사로 근무하던 중 2009. 10. 9. 14:34경 자신의 아파트 주차장에서 차량을 세차하다 의식을 잃고 쓰러진 채 발견되어 충주 ○○대학교병원, ○○대학교병원에서 뇌수술 등의 치료를 받았으나 2009. 10. 17. 08:36경 사망하였다.3) 망인의 사인 : 사망진단서 상 직접사인 '심정지', 중간선행사인 '호흡부전', 선행사인 ,뇌기능장애', 선행사인의 원인 '지주막하출혈'나. 피고의 유족보상금 등 부지급처분(2009. 11. 13” 이하 '이 사건 처분'이라 한다)부지급사유 : 2009. 10. 9. 발병한 좌측 내경동맥 원위지부 동맥류 파열(이하 '이 사건 상병이라 한다)은 1차 상병과 무관하여 1차 상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다.다. 심사청구 등 원고는 피고에게 이 사건 처분에 대한 심사청구를 하였으나 2010. 5. 기각결정을 받 았고, 2010. 5. 12. ○○○○○○○○○○○위원회에 이 사건 처분에 대한 재심사청구를 하였으나 2010. 6. 30. 기각결정을 받았다.[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증의 각 1, 2, 갑 제3 내지 5호증, 갑 제8호증 의 1 내지 21, 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 1차 상병의 후유증인 전간발작으로 발생한 두부손상으로 인하여 뇌지주막하 출혈, 뇌경막하출혈 등의 이 사건 상병이 발병하여 사망하였으므로 1차 상병과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 1차 상병 당시의 상태 및 치료경과가) 망인은 1차 상병으로 1993. 10. 16.부터 같은 해 11. 25.까지 ○○대학교병 원에서 입원치료를 받으면서 뇌 CT검사와 뇌혈관촬영을 한 결과 우측 실비우스 주름 (sylvian fissure) 부위에 출혈소견과 양측 중대뇌동맥 동맥류, 우측 상소뇌동맥 동맥류 등이 보여 1993. 10. 17. 우측 중대뇌동맥 동맥류 결찰술(clipping)을, 1993. 10. 28. 좌측 중대뇌동맥과 상소뇌동맥류 결찰술을, 1993. 11. 10. 좌측 중대뇌동맥류 분지 동맥류 결찰술을 각 받았다.나) 망인은 위와 같이 3차례에 걸친 뇌 동맥류 수술을 받고 퇴원하면서 항생제, 뇌압 강하제, 뇌혈관 연축 등 예방을 위한 니모톱(칼슘차단제), 간질예방을 위한 간질 약을 처방받았고 당시 신경학적으로 특별한 이상은 없었다.2) 1차 상병 이후의 치료경과 망인은 퇴원 이후 지속적으로 ○○대학교병원 등에서 뇌지주막하출혈의 후유증, 그로 인한 전간, 전간에 대한 장기간 약물치료로 인한 약물중독, 상세불명의 다발신경병증, 구역 및 구토, 고혈압 등에 대한 치료를 받았고, 평소 두통이 있었고 혈압조절이 잘 되지 않았으며 가끔 전간발작이 있어 정기적으로 치료를 받았다.3) 사망 무렵의 상황가) 망인은 2005. 7. 1. ○○대학교 ○○○○협력단에 입사하였다가 2006. 3. 1. 퇴직하였고, 2007. 12.경부터 사망할 때까지 소외회사 보험설계사로 근무하였는데, 몸이 좋지 않아 1주일에 2-3일만 출근하였다.나) 망인은 2009. 10. 3. 추석을 전후하여 약을 먹어도 계속 머리가 아프고 잠이 오지 않는 증세가 악화되어 추석 전 주에는 소외회사에 출근하지 못했다.다) 망인은 2009. 10. 9. 07:00경 기상하여 08:00경 소외회사에 출근하였다가 11:00경 귀가하여 점심을 먹고 휴식을 취한 다음 주차장에 주차되어 있는 승용차를 세차하러 갔으나 14:34경 쓰러진 채 발견되었는데, 당일 고혈압 약을 복용하지 않았다.라) 원고는 2009. 10. 12. ○○대학교병원 의료진으로부터 망인의 상태가 좋지 않아 수술이 필요하나 수술을 하더라도 뇌가 너무 많이 손상이 되어 식물인간 상태로 살아가야 한다는 설명을 들었으나 경제적인 문제 및 간병문제로 수술을 거부하였다.4) 의학적 견해 등가) ○○대학교병원 소견(1) 망인은 뇌동맥류파열로 인한 뇌수술(동맥류경부 결찰술)을 받았고 이후 뇌지주막하출혈의 후유증으로 인한 간질(전간)발작이 빈번하여 항경련제를 복용하였으며 항경련제 복용에도 불구하고 간질발작이 자주 나타나고 있었다.(2) 2009. 10. 9. 보호자의 진술에 의하면 간질 발작으로 추정되는 일이 발생하면서 쓰러진 후 ○○○○대학교병원으로 후송되었고, 2009. 10. 9. 촬영한 두부 CT에서 좌측 전두부정부에 급성뇌경막하출혈이 있어 뇌를 압박하고 있었고 지주막하출혈이 동반되었으며, 좌측 뇌경색이 뇌경막하출혈 수술후 발생하여 사망의 원인이 되었다.나) 자문의 1 소견2009. 10. 9. 전산화단층촬영 및 뇌혈관조영 소견 상 1993년 요양승인된 양측 중대뇌동맥류 파열(수술상태)과는 무관하게 좌측 내경동맥의 원위지부(s.c.A.)에 있는 약 7mm 크기의 동맥류 파열로 인한 뇌내출혈, 뇌실출혈, 좌측 대뇌반구 경막하출혈로 응급 개두술 및 혈종제거와 동맥류색전술 후 좌측 중뇌동맥 분지의 뇌경색으로 사망에 이르게 되었는데, 뇌동맥류는 선천성 기형으로 그 파열시기와 유발요인이 없이 돌발적으로 발생하므로 업무와의 상당인과관계를 인정할 수 없다.다) 자문의 2 소견(1) 2009. 10. 9. 두부 CT 등을 판독한 결과 미만성(확산성) 뇌지주막하출혈, 뇌실질내출혈, 좌측 측두부 뇌실질내출혈과 좌측 뇌반구의 뇌경막하출혈이고 좌측 내 경동맥 원위부 동맥분지에 딸(daughter) 주머니(sac)가 포함된 약 7mm 크기의 동맥류 파열이 관찰된다.(2) 2009. 10. 10. B-CT상 뇌질내출혈 및 지주막하출혈, 좌측 후교통동맥 동맥류 주변과 좌 내측 측두엽에 혈종, 전반적 뇌수종과 수두증 및 좌측 대뇌반구의 전반적인 저음영 소견이 보이고 중대뇌동맥 영역(좌측 피질부의 중대뇌동맥 영역)에 뇌경색 진행 소견이 보인다.(3) 최초 승인상병인 중대뇌동맥류 파열과 다른 부위인 좌 후교통동맥의 파열, 지주막하출혈, 뇌경막하출혈, 뇌실질내출혈 등이 서로 다른 시기에 각자 진행된 질병으로 보이므로 최초 승인상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다.라) ○○○대학교○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(원고 신청)(1) 전간이란 뇌세포의 비정상적 흥분활동에 의해 전신 중 일부 혹은 전부가 경련을 일으키고 의식상실을 동반하는 경우도 있는데, 원인을 모르는 일차성과 뇌질환 등에 의한 이차성으로 나눌 수 있고, 전간의 양상은 원인에 따라 크게 다르지 않으므로 뇌출혈에 의한 전간이라 해서 전간의 임상증상이 특별하지는 않으며, 가장 널리 이용되는 치료는 약물요법이고 경우에 따라서는 수술요법을 시행한다.(2) 전간은 뇌출혈의 부위, 양, 기존 전간의 유형과 빈도 그리고 다른 내과적 상태 등 다양한 변수에 따라 치료반응과 예후가 달라질 것으로 판단되고 뇌의 흥분 유발인자 즉 수면장애, 흥분상태, 고열, 심한 운동 후 과호흡, 저혈당 상태 등의 경우에 더 잘 유발되며 이미 약을 복용하는 경우에는 약물 중단이나 금단시에 가장 잘 재발하는 것으로 알려져 있고 뇌출혈은 특히 전간 증상이 잘 유발되는 질환이다.(3) 뇌동맥류는 뇌혈관이 꽈리처럼 부풀어 오르는 모양으로 동맥류라 칭하고 모양에 따라 원형(saccular) 혹은 일자형(fusifrom)으로 분류하고, 뇌동맥류 파열은 뇌를 싸고 있는 막 중에서 지주막 밑부분에서 발생하는 경우가 가장 많고 이를 뇌지주막 하출혈이라 하고 뇌실질에서 터지면 뇌출혈, 뇌실안으로 터지면 뇌실출혈 등으로 부르며, 동맥류 파열에 직접 영향을 주는 인자로 나이, 성별, 고혈압, 담배, 동맥류의 크기, 다발성 유무 등이 알려져 있고, 망인의 경우 1차 상병, 다발성 동맥류, 고혈압 치료경력 등 동맥류 파열의 많은 요인을 가지고 있다고 판단된다.(4) 2009. 10. 9. ○○대학교병원 의무기록에 의하면 거의 혼수상태와 기관지 삽입상태 등 신경학적으로는 극히 불량한 상태를 보였고 CT 소견상 산발적인 지주막하출혈, 뇌실출혈, 좌측 대뇌반구의 경막하출혈과 좌측 측두부의 뇌출혈 등 전반적이고 매우 다양한 형태의 뇌출혈 소견이 보인다고 기록되어 있다.(5) 망인에게 전간의 과거력이나 가족력이 없었으나 1993년 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈과 이에 대하여 수술을 받은 과거력을 볼 때 1993년의 뇌손상이 전간의 가장 큰 발병원인이라 추정할 수 있고, 2009. 10. 9. 망인에게 전간발작이 발생한 것도 1993년 발병한 1차 상병의 합병증 내지 후유증으로 볼 수 있다.(6) 경막하출혈은 노인에서는 자발적으로 혹은 외상에 의한 경우나 수술에 의한 휴유증 등 다양하게 보고되고 있으나, 망인의 경우 임상과정을 분석해 볼 때 전간에 의한 두부손상으로 경막하출혈과 지주막하출혈 그리고 뇌출혈 등 다양한 출혈소견이 발생한 것으로 판단된다. 우연하게 발견된 좌측 경동맥 동맥류도 지주막하출혈의 주요 원인으로 추정되나 다양한 뇌안의 출혈영상소견은 동맥류 파열 한가지로 설명이 불가능하여 외상에 의한 가능성이 더 많은 것으로 판단된다.(7) 10여년 이상 꾸준하게 혈압강하제를 복용하던 환자가 하루 혈압강하제를 복용하지 않았다고 하여 반드시 지주막하출혈이 발생한다고 볼 수는 없고, 망인의 경우 첫 발견 당시 전간의 증상과 첫 CT 검사소견으로 보아 출혈의 주원인은 외상이고 동맥류 파열도 일부 원인일 가능성이 많아 평상시 전간의 발생 위험성을 가지고 있던 망인이 우연히 발생한 전간증상으로 뇌 외상을 입었을 가능성이 가장 많았을 것으로 추정된다.마) ○○○대학교○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(피고 신청)(1) 내경동맥 동맥류 발견과 좌측 측두부 출혈 및 뇌실내 출혈은 동맥류 파열에 의한 것이고 경막하출혈은 외상에 의한 것으로 판단되고 발생한 부위가 1차 상병 당시 출혈 부위와 다르다.(2) 망인에게 경막하출혈과 지주막하출혈이 동시에 발생하여 어느 것이 선행된 것인지는 알 수 없었을 것으로 판단되고, 간질증상으로 심한 두부외상을 입었다면 경막하출혈이 발생할 수 있었을 것으로 판단된다.(3) 1993년도에는 순수한 지주막하출혈만 보였지만 2009년도에는 경막하출혈이 동반되어 단순 동맥류 파열에 의한 것이 아니라 외상에 의한 경막하출혈과 동맥류 파열에 의한 뇌실 및 측두부 출혈이 동시에 발생한 것이 크게 다른 점이다. 따라서 1993년 발생한 지주막하출혈과 그 후유증인 간질증상이 인정되는 상황에서 2009년 간 질증상이 모든 출혈의 시발점이라면 1993년과 2009년의 출혈이 연속선상에 있다고 인정될 수도 있으나 간질증상이 새로 발생한 동맥류 파열을 불러 일으켰다는 의학적 근거나 통계는 없다.(4) 급성 경막하출혈이 동반된 것으로 보아 1993년 발병한 뇌지주막하출혈의 후유증인 간질 증상이 2009년 새로운 출혈발생의 출발점인지 여부를 판단함에 있어 지주막하출혈이 먼저 발생하고 쓰러진 것인지 아니면 간질증상이 먼저 발생하여 쓰러진 것인지를 규명하는 것이 중요하다고 판단된다.바) ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과(1) ○○대학교병원에 입원할 당시 망인의 병명은 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지 주막하 출혈, 뇌실내 출혈, 뇌실질내 출혈, 경막하 출혈이었고, 당시 혼수상태로 기도삽관이 되어 있었으나 자가 호흡은 있었으며, 좌측 후방교통동맥에 파열된 뇌동맥류가 관찰되었고, 뇌동맥류 파열에 의해 발생한 것으로 보이는 뇌지주막하 출혈, 뇌실내 출혈, 뇌실질내 출혈, 좌측 경막하 출혈이 관찰되었다.(2) 망인에게 전간의 기왕력이 없었으나 뇌지주막하출혈로 수술을 받은 후 전 간이 발생하였다면 이는 중대뇌동맥류 파열, 뇌지주막하출혈과 연관된 합병증 내지 후유증으로 볼 수 있으며, 2009. 10. 9. 경련을 하면서 쓰러졌다는 사실은 당시 좌측 후 방교통 동맥의 뇌동맥류 파열에 의한 뇌출혈 후 발생한 경련일 가능성도 고려하여야 한다.(3) 망인에게 전간의 기왕력이 없었고 1993. 뇌지주막하출혈로 수술을 받은 후 전간이 발생하였다면 수술 후 발생하는 전간은 중대뇌동맥류 파열, 뇌지주막하출혈과 연관된 합병증 내지 후유증으로 볼 수 있으나, 2009. 10. 9. 망인에게 전간발작이 발생한 것은 당시 좌측 후방교통동맥의 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 후 2차적으로 발생한 전간발작으로 볼 수 있다.(4) 후방교통동맥의 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 발생시 다른 부위의 뇌동맥류 파열에 의한 경우보다 뇌경막하출혈의 발생 가능성이 높은데 망인은 좌측 후 방교통동맥의 뇌동맥류가 파열되었고 당시 좌측 뇌경막하출혈이 발생하였으며 두개골 골절소견이 명백히 보이지 않고 뇌동맥류 파열과 뇌경막하출혈이 같은 부위에 발생하였다는 것을 고려할 때 뇌동맥류 파열에 의한 뇌경막하출혈의 가능성이 높으나 뇌지주 막하출혈 및 발작과 관련하여 발생한 의식소실 후 쓰러지면서 두개충격에 의해 발생하였을 가능성을 완전히 배제하지는 못한다.사) ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과(1) 망인은 1993. 12. 20. 내원하여 피로감 외에는 다른 의견이 없어 항경련제(올필), 간대사 보조제, 뇌기능 개선제, 소화제, 장기능 보강제를 투여받았고, 1994. 6. 3.에는 고혈압이 관찰되어 고혈압 치료제 투약을 시작하였으며 2007. 3. 23.부터는 고혈압이 악화되어 치료제를 바꾸고 그 양을 증가시켰고, 지속적인 간질의 전조증상으로 두통과 안구통이 발생하여 투약을 하면 증상이 제거되었으며, 2009. 6. 3. 마지막 내원 당시에도 의식이 명료하고 사지운동이 정상이었으나 두통이 자주 발생하고 심할 때는 정신이 없는 느낌이 자주 반복되는 간질발작의 전조증상이 지속되었다.(2) 망인은 1993년 이전에는 전간이나 전간의 전조증상이 없었고 뇌동맥류 파열로 인한 뇌지주막하출혈 후 전간의 전조증상이 지속적으로 있어서 투약치료로 조절하고 있었기 때문에 1993년 발생한 1차 상병의 합병증 내지 후유증으로 인하여 2009. 10. 9. 전간발작이 발생하였다고 추정할 수 있다.(3) 급성 뇌경막하출혈은 대부분 외상에 의하여 발생하므로, 외부에서 가해진 다른 원인에 의하여 두부에 직접적인 외상이 없었다고 한다면 간질발작을 하는 경우 대부분 환자가 쓰러지면서 두부 외상이 발생할 수 있어서 전간발작시 쓰러지는 충격으로 급성 뇌경막하출혈이 발생하였다고 추정할 수 있다.(4) 혈압강하제는 통상적으로 매일 먹다가 하루 복용을 중단하여도 약물의 잔류 농도에 의하여 혈압이 어느 정도 유지되기 때문에 하루 동안 투약을 중지하였다고 바로 심각한 고혈압이 되어 뇌지주막하출혈이 발생하였다고 단정할 수 없다.[인정근거 : 갑 제1, 2호증의 각 기재, 갑 제3 내지 6호증, 갑 제8호증의 1 내지 21, 제1 내지 4, 6 내지 9호증, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○대학교○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]다. 판단1) 산업재해보상보험법 소정의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).2) 이 사건에 돌아와 보건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 망인은 1차 상병 이후 지속적으로 1차 상병의 후유증인 뇌지주막하출혈 등으로 치료를 받았고 전간발작이 빈번하여 항경련제를 복용하였음에도 전간발작이 자주 나타났던 점, ② 망인은 1차 상병의 후유증 등으로 소외회사 보험설계사로 근무하면서 1주일에 2-3일 정도밖에 출근하지 못하였을 뿐만 아니라 사망 직전 증세가 악화되어 2009. 10. 추석 전 주에는 출근하지 못한 점, ③ 망인은 이 사건 상병 발병 당일에도 전간발작으로 쓰러진 것으로 보이는 점, ④ 망인에 대한 2009. 10. 9. CT 소견상 산발적인 지주막하출혈, 뇌실출혈, 좌측 대뇌반구의 경막하출혈과 좌측 측두부의 뇌출혈 등 전반적이고 매우 다양한 형태의 뇌출혈 소견이 보이는 점, ⑤ 망인이 1993년 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈로 수술을 받은 것을 보면 1993년의 뇌손상이 전간의 가장 큰 발병원인이라 볼 수 있고, 2009. 10. 9. 망인에게 전간발작이 발생한 것도 1993년 발병한 1차 상병의 합병증 내지 후유증으로 볼 수 있다는 의학적 견해가 있는 점, ⑥ 급성뇌경막하출혈은 대부분 외상에 의하여 발생하고 간질발작을 하는 경우 쓰러지면서 두부 외상이 발생할 수 있으므로 다른 원인이 없었다면 망인은 전간발작으로 쓰러지는 충격으로 급성 뇌경막하출혈이 발생하였다고 추정할 수 있는 점, ⑦ 망인의 경우 2009. 10. 9. 이 사건 상병 발병 후 처음 발견되었을 때 전간의 증상이 있었던 점과 첫 CT 검사소견을 보면 이 사건 상병 당시 출혈의 주원인은 외상이고 동맥류 파열도 일부 원인일 가능성이 많아 평상시 전간의 발생 위험성을 가지고 있던 망인이 전간증상으로 뇌 외상을 입었을 가능성이 가장 많았을 것으로 추정된다는 의학적 견해가 있는 점 등을 종합하면, 망인은 1차 상병의 후유증인 전간발작으로 인하여 쓰러지면서 뇌경막하출혈 등이 발병하여 사망한 것으로 봄이 상당하다 할 것이다.3) 따라서 1차 상병과 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 없다는 이유를 들어 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2