미지급보험급여청구부지급처분

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 8. 20. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 1993. 1. 11. ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 생산직으로 입사하여 근무하여 오다가 2003. 8. 7. 선반가공작업을 수행하던 중 장갑을 착용한 오른손이 드릴에 말려 들어가는 사고를 당하여 치료를 받아 오다가 2009. 8. 28. '우측 상완 신경총 손상' 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 요양 승인을 받아 2008. 5.22.부터 2010. 2. 28.까지 요양하면서 치료를 받았으나 우측 팔 부위에 마비 증세를 보이는 장해를 입었다.나. 이에 소외1은 2010. 3. 9. 이 사건 상병으로 인하여 우측 팔 부위에 장해가 발생하였다며 피고를 상대로 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2010. 4. 27. '현재 우측 팔의 위축 및 운동장해 소견이 관찰되나, 근전도에서 상완 신경총 손상의 소견이 없어 이 사건 상병과 팔의 마비는 연관성이 없는 것으로 판단된다'는 이유로 장해급여의 지급을 거부하는 처분을 하였다.다. 그런데 위 처분 직전인 2010. 3. 30. 소외1이 갑자기 개인질환인 뇌출혈 등으로 사망하자 소외1(이하 '망인'이라 한다)의 처인 원고가 2010. 7. 29. 위 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였고, 피고는 2010. 8. 9. 원고가 장해급여를 청구하지 아니하여 청구인 적격이 인정되지 아니한다는 이유로 각하결정을 하였다.라. 이에 원고는 2010. 8. 18. 피고를 상대로 원고가 망인의 장해로 인한 미지급보험급여의 수급권자로서 그 지급을 구하는 청구를 하였고, 피고는 2010. 8. 20. '이 사건 상병과 망인의 장해인 팔의 마비는 서로 연관성이 없는 것으로 판단되어 망인이 장해 급여 지급기준을 충족하지 못하였다'는 이유로 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 이 사건 상병으로 요양승인을 받고 요양을 하였으나 그 증세가 악화되어 우측 팔의 마비 증세를 보이는 장해를 입은 것이므로 우측 팔 마비 장해는 이 사건 상병에 따른 장해로 보아야 하고, 가사 망인의 우측 팔 마비 장해가 이 사건 상병에 따른 장해로 볼 수 없다고 하더라도 최소한 우측 팔의 위축 및 운동 장해는 이 사건 상병에 따른 장해임이 명백함에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 망인의 요양 내역 등가) 망인은 1993. 1. 11. 소외 회사에 생산직으로 입사하여 근무하여 오다가 2003. 8. 7. 선반가공작업을 수행하던 중 장갑을 착용한 오른손이 드릴에 말려 들어가는 사고를 당하여 '협착에 의한 근육타박'이라는 소견으로 ○○병원에서 치료를 받아 오다가 2008. 1.경부터 손 떨림, 저림 증상, 근력 약화 등의 증세가 심해져 2008. 5.22. ○○대학교 ○○○○병원(이하 ○○○○병원'이라 한다)에 내원하여 진찰을 받은결과 우측 팔에 힘이 떨어지고 근육이 위축되는 증상인 이 사건 상병 진단을 받았다.그런데 ○○○○○원에서 작성한 망인의 2008. 8. 의무기록지에는 '다발성 신경병증, 운동신경원 병'으로 기재되어 있다.나) 이후 망인은 2009. 8. 28. 피고로부터 이 사건 상병으로 요양승인을 받아 2010. 2. 28.까지 ○○○○병원에서 계속 치료를 받았으나 '우측 상지 어깨, 팔꿈치, 팔목, 손가락 부위 운동능력이 거의 완전히 상실, 근위축이 심한 상태임' 소견을 보였다.다) 그 후 망인은 2010. 3. 9. 이 사건 상병으로 인하여 우측 팔 부위에 장해가 발생하였다며 피고를 상대로 장해급여를 청구하였고, 이에 피고 자문의가 2010. 3.18. 망인을 직접 대면하여 망인의 장해상태를 확인하였는데 '우측 팔의 위축 및 운동 장해 소견이 관찰되나, 근전도에서 상완 신경총 손상의 소견이 없어 이 사건 상병과팔의 마비는 연관성이 없는 것으로 판단된다'는 소견을 내자, 피고는 이 사건 상병과 망인의 장해와의 연관성 파악을 위해 ○○대학교병원에 특진을 의뢰하였다.라) 이후 망인은 2010. 3. 22. ○○대학교병원에서 특진을 받았고, 그 직후인 2010. 3. 30. 09:20경 개인질환인 뇌출혈 등 상병으로 갑자기 사망하였다.2) 의학적 소견 등가) 피고 자문의 소견팔의 위축 및 장해 소견이 관찰되나 근전도에서 상완 신경총 손상의 소견이 없으므로 상완 신경총 손상에 의한 팔의 마비는 아닌 것으로 사료된다. 근전도 재검으로 상완 신경총 마비에 대한 평가를 다시 받는 것이 좋을 것으로 판단된다.나) ○○대학교병원 특별진찰의 소견(1) 망인에게 wide spread denervation을 시사하는 전기생리학적 이상 소견이 관찰되며 이는 MND에 부합하는 소견이다.(2) 그 외 양측 상지에 감각운동성 다발성 신경병증(sensorimotor polyneuropathy)을 시사하는 전기생리학적 이상 소견이 관찰되나, 심한 신경원성 근위측증(muscle atrophy)에 의한 결과인지 감별이 필요하다.다) ○○○○병원 망인 주치의 소견(1) 2008. 6. 5. 신경전도검사와 침근전도검사에서 우측 상지에 미만성 탈신경 소견이 확인되어 장지의 다발성 신경손상, 상완 신경총 손상으로 진단하였고, 그 후에도 2008. 8. 20. 실시한 신경전도검사와 침근전도검사에서도 비슷한 소견이 확인되었다.(2) 이 사건 상병의 직접원인을 밝히기는 어려우나 망인 진술상 우측 수부, 상지의 외상 병력이 있어 그것을 원인으로 판단하였다. 이 사건 상병은 우측 상지의 전체적인 위약과 감각이상의 증세를 보이는데, 망인의 경우 기계손상을 받았다는 부위에 근위축과 심한 근력저하 소견이 있었다.라) ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 감정의 소견(1) 통상적으로 외압에 의한 신경손상(상완 신경총 손상 포함)이 생긴 경우에는 신경손상 당시가 가장 증상이 심하고 손상 부위의 상태가 치료되거나 안정되면서 초기 증상이나 신경계 손상 혹은 장해 정도가 어느 정도까지는 점차로 호전되는 경과를 보이게 된다.(2) 2010. 3. 22. ○○대학교병원에서 시행한 근전도 검사 결과에 따르면 망인은 우측 상지 뿐만 아니라 양측의 경추, 흉추, 요추부의 척추주위근과 좌측 상지 근육에서도 세동전위와 양성예파가 검출되었고 이러한 전위들은 신경 및 근육에 이상이 있다는 소견이고 이러한 소견을 바탕으로 미만성 탈신경전위가 관찰되어 운동신경원 질환이라는 자연 발생적 질환에 합당한 소견이라는 판독을 내리고 있는바, 이에 비추어 보면 이 사건 상병은 망인의 근력 약화를 설명할 수 있는 질환은 아니라고 판단된다.(3) ○○○○병원에서 작성한 망인의 2008. 8. 의무기록지에 '다발성 신경병증,운동신경원 질환'으로 기재되어 있는데, 이는 망인의 경우 우측 상지의 외력에 의한 손상만으로는 설명할 수 없는 병의 진행 경과를 보이고 있어 운동신경원 질환처럼 사지의 한 부분에서 시작되었다가 후에 전신으로 퍼지는 질환을 생각하였기 때문이었던 것으로 판단된다.(4) 망인의 전체적인 병의 진행 경과에 근전도검사 소견 등을 종합하여 보면 망인은 운동신경원 질환에 의하여 우측 상지의 마비증상이 발현된 것으로 판단된다. 따라서 이 사건 상병은 망인의 질환 상태를 충분히 파악하기 전에 혹은 초진 시에 망인의 증상에 대하여 감별하여야 할 여러 질환 중의 하나로는 생각해 볼 수 있겠으나 최종 진단으로는 생각되지 않으므로 이 사건 상병과 망인의 질환과의 연관성을 찾을 수 없다.마) 관련 의학지식(1) 운동신경원 질환운동신경원 질환은 척수, 뇌간 및 대뇌 운동 피질에서 운동신경원이 진행성으로 변성되는 만성 퇴행성 신경계 질환으로 10% 정도는 유전에 의하여 발병하지만 발병 원인이 알려져 있지 않다.(2) 다발성 신경병증다발성 신경병증은 사지의 말초신경에 전반적인 신경 손상 혹은 약화가 발생한 상태를 말하는데, 신경 손상이나 약화를 야기할 수 있는 모든 경우(독극물, 당뇨병 등의 질병, 약물 등)가 그 원인이 되기 때문에 일반적 원인을 거론하기는 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 7호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○병원, ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원에 대한 각 사실 조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 장해급여는 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치 후 신체에 장해가 있는 경우 즉 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 때에 지급할 수 있는 것이므로, 근로자가 업무상 재해로 인하여 이미 요양승인 결정을 받은 후 요양치료를 종료한 후에 발생한 장해로 인하여 장해급여를 청구할 경우에도 당초 요양승인된 상병과 장해 사이에는 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 당초 요양승인된 상병과 장해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원1997. 2. 28. 선고 96누14883 판결, 대법원 2005. 4. 29. 선고 2004두14977 판결 등 참조)2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계와 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 망인은 우측 팔에 힘이 떨어지고 근육이 위축되는 증상인 이 사건 상병으로 요양승인을 받고 요양을 하다가 우측 팔 부위에 마비 증세를 보이는 장해가 나타난 것으로 보이기는 하나, 이 사건 상병과 위 장애와의 연관성을 입증할 만한 객관적인 자료가 전혀 없는 점, ② 오히려 망인이 우측 팔 부위 장해 증세로 장해급여 신청을 한 직후에 망인을 직접 대면하여 진찰하고 근전도 검사를 시행한 피고 자문의와 ○○대학교병원 특별진찰의는 '망인의 우측 팔 부위 장해 증세는 운동신경성 질환에 부합하는 소견으로 이 사건 상병과는 연관성이 없는 것으로 보인다'는 취지의 의학적 소견을 피력한 점, ③ 이 사건 감정의 역시 ,망인의 전체적인 병의 진행 경과에 근전도검사 소견 등을 종합하여 보면, 망인은 운동신경원 질환에 의하여 우측 상지의 장해 증세가 발현된 것으로 보일 뿐 이 사건 상병과 망인의 장해와의 연관성을 찾을 수 없다는 취지의 의학적 소견을 피력한 점, ④ 망인의 주치의가 직접 작성한 2008. 8. 의무기록지상에도 '다발성 신경병증, 운동신경원 병'이라는 문구가 기재되어 있는 점, ⑤ 그런데 운동신경원 질환의 발병 원인은 의학적으로 밝혀진바 없고 다발성 신경병증도 신경에 손상이나 약화를 야기시키는 모든 경우를 그 발병 원인으로 보고 있어, 위 질환들과 이 사건 상병과의 연관성을 찾기는 어려운 점, ⑥ 통상적으로 상완 신경총 손상을 포함한 외압에 의한 신경손상이 생긴 경우에는 신경손상 당시가 가장 증상이 심하고 손상 부위의 상태가 치료되거나 안정되면서 초기 증상이나 신경계 손상 혹은 장해 정도가 어느 정도까지는 점차로 호전되는 경과를 보이게 되는데, 망인은 이 사건 상병으로 요양 승인을 받고 지속적으로 치료를 받아온 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 망인의 우측 팔 부위 장해가 이 사건 상병에 기인한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2