요양(진료계획)불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2011누197,2심-대법원,2011두18700,3심【주문】1. 피고가 2010. 1. 27. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(소장 기재 처분일인 '2010. 9. 7.'은 산업재해보상보험재심사위원회의 재결일자로 착오 기재로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 1991. 11. 19. 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '신경인성방광 및 대장, 요도협착, 기립성 저혈압, 제6경수수준척수병증, 욕창성 궤양, 제7경수 완전손상마비, 사지마비, 음경손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 업무상 상병으로 인정받고 요양급여를 받아 왔다.나. 원고가 2010. 1. 19. 피고에게, 전동휠체어에 의존하여 이동 및 동작을 수행하고 있고, 일상생활의 동작수행이 의존적인 상태로 물리치료, 작업치료, 약물치료, 운동치료 등의 치료가 필요하다며 2010. 2. 1.부터 같은 해 4. 30.까지의 통원진료를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하였는데, 피고는 같은 해 1. 27. 원고의 증상이 고정되어 2010. 1. 31.까지 요양 후 종결함이 타당하다는 이유로 원고의 위 진료계획서 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 이 사건 상병은 그 증상이 고정되었다고 할 수 없으므로 2010. 2. 1.부터 같은 해 4. 30.까지는 요양기간으로 인정되어야 하는데, 이와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 인정사실(1) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견(원고 제출 자료)(가) ○○○○○○의원 2010. 1. 12.자 소견서○ 병명 : 기타 명시된 방광의 장애, 외상 후 요도협착, 홍반에 제한된 욕창성(압박성) 궤양, 목척수의 기타 및 상세불명의 손상, 상세불명의 사지마비, 음경의 백반증○ 소견 : 위 상병으로 치료 중이나, 현재 사지마비, 배변배뇨장애, 욕창, 신경인성동통 지속되고 있음. 향후에도 욕창 및 배뇨장애로 인한 감염증 등의 합병증의 병발 가능성 높으며, 이에 대해서는 지속적인 예방 및 적절한 치료가 필요할 것으로 사료됨(나) ○○대학교병원 2010. 1. 11.자 소견서○ 병명 : 천추 부위의 욕창성 궤양○ 소견 : 만성적으로 반복되는 욕창성 궤양으로 수차례 수술 및 소독치료 시행한 환자로 현재 천추 부위에 욕창성 궤양 있어 소독치료 중임, 상피화 될 때까지 지속적인 소독 치료 요할 것으로 사료되고, 소독 및 관리 못할 경우 궤양 정도 심해져 수술적 처치 필요할 수 있을 것으로 사료됨(다) ○○대학교병원 2010. 1. 12.자 소견서○ 병명 : 신경인성 방광, 요로감염, 요도협착○ 소견 : 음경괴사 후 발생한 요도협착 및 신경인성 방광진단 받은 환자로 원활한 배뇨를 하지 못함으로 인해 반사성으로 급격히 혈압이 상승할 수 있고, 이에 큰 후유증 유발 가능하며, 요정체로 인한 요로감염 가능성이 있으므로 지속적인 혈압약 복용 및 요로감염에 대한 추적 관찰이 필요함(라) ○○병원 2010. 4. 5.자 소견서○ 병명 : 경수손상에 의한 사지마비, 신경인성 방광 및 장, 기립성 저혈압, 천추부 욕창성 궤양○ 소견 : 사지마비로 인한 대소변장애, 기립성 저혈압으로 인하여 지속적인 치료를 요하며, 천추부 욕창으로 인한 단순 처치가 매일 필요할 것으로 사료됨(마) ○○대학교병원 2010. 4. 5.자 소견서○ 병명 경수손상에 의한 사지마비, 신경인성 방광 및 장, 기립성 저혈압○ 치료기간 : 2010. 1. 11. ~ 2010. 4. 5.○ 소견 : 대소변 조절장애, 기립성 저혈압 증상으로 어지러움증, 두통, 간헐적인 실신 등이 나타나는바, 1주일에 3회 이상 재활치료 (물리치료, 약물치료, 작업치료)를 하게 되면 환자의 일상생활 동작수행 및 대소변 관리에 긍정적인 효과가 나타날 수 있을 것으로 사료됨(2) 이 사건 상병에 대한 피고 자문의 의학적 소견(가) 자문의 1 : 경수 손상 이하 부위 완전 마비로 현 상태에서 증상은 고정된 것으로 판단되어 2010. 1. 31. 이후 종결 요함(나) 자문의 2 : 양측 상지의 운동기능은 어느 정도 양호하며 동통 및 비뇨 기계와 욕창 관리를 위해 주 1회 정도 통원 중인 자로 2010. 1. 31. 이후 후유증상관리로 전환함이 타당함(다) 자문의 3 2010. 1. 31.까지 치료 후 종결함이 타당함(라) 자문의 4 환자에 대한 치료는 충분한 것으로 보여 2010. 1. 31. 치료 후 종결함이 타당함(3) 원고의 기존 치료 내역(가) 원고는 2009. 7. 8.부터 같은 해 12. 30.까지 사이에 24일간 ○○대학교 병원 비뇨기과, 재활의학과, 외과, 순환기내과에서 통원 치료를 받았고, 같은 해 10. 12.부터 같은 달 16.까지 ○○대학교병원 재활의학과에서 이완성 사지마비, 신경인성 방광의 기능장애, 기립성 저혈압, 중추성 통증 등으로 5일간 입원치료를 받았다.(나) 또한 원고는 2009. 7. 20.부터 같은 달 30.까지 11일간 ○○대학교병원 재활의학과에서 상세불명의 사지마비, 목 부위의 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증으로, 같은 해 12. 14.부터 같은 달 18.까지 5일간 같은 병원 같은 과에서 목 부위의 척수병증을 동반한 기타 척추증, 기립성 저혈압으로 각 입원치료를 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1 내지 10, 을 제2 내지 5, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 시행규칙(2006. 8. 31. 노동부령 제258호로 개정되기 전의 것) 제2조 제5호는 '치유라 함은 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 시행규칙 제16조 제1항 제1문은 '공단은 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료를 하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고, 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자의 치료를 종결시켜야 한다'고 규정하고 있는바, 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제40조(요양급여), 제40조의2(재요양), 제42조(장해급여), 제45조의2(후유증상의 진료) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법 시행규칙 제16조 제1항에 규정된 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2008. 9.25. 선고 2007두4810 판결).살피건대, 앞서 본 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① ○○대학교병원, ○○○○○○의원, ○○병원의 각 의사들은 원고의 이 사건 상병에 대하여 2010. 1. 11.부터 같은 해 4. 5.까지의 기간에 수술적 처치나 재활치료가 필요한 상태인 것으로 판단한 점, ② 피고 자문의들은 이 사건 상병에 대하여 일치하여 2010. 1. 31. 이후 치료를 종결함이 타당하다는 의견을 피력했으나, 어떠한 근거로 원고의 이 사건 상병의 증상이 고정된 것으로 보았는지에 대하여는 전혀 밝히고 있지 않은 점, ③ 원고는 이 사건 처분 이후 2010. 7. 26.부터 욕창 수술을 위하여 재요양이 필요하다는 의학적 소견에 따라 피고로부터 2010. 7. 27.부터 2011. 2. 28.까지 기간에 대하여 재요양 승인을 받기도 한 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 상병의 상태는 진찰 및 검사, 수술, 재활치료 등이 더 필요한 상태로 그 증상이 고정되지 않은 것으로 인정되므로, 이와 다른 전제에서 원고의 요양기간 연장 신청을 거부한 피고의 이 사건 처분은 위법하다 할 것이다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2