진료계획불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2011누982,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2009. 12. 30. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인결정을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위○ 원고는 주식회사 ○○○○○의 생산직으로 근무하던 중 '직업성 천식'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받은 후 피고로부터 이 사건 상병에 대한 요양승인 및 요양연기승인을 받아 2003. 2. 12.경부터 치료를 받아 왔다.○ 원고는 2009. 12. 21. 피고에게 추가 진료기간을 2010. 12. 21. 피고에게 추가 진료기간을 2010. 1. 1.~2010. 3. 30.까지로 하여 요양연기신청을 하였다.○ 이에 피고는 '증상이 고정되었으므로 2010. 2. 28. 요양 종결함이 타당하다'는 자문의사회의 심의결과 등을 근거로, 2009. 12. 30. 원고에게 2010. 1. 1.~2010. 2. 28.까지를 요양기간으로 승인하고, 나머지 기간인 2010. 3. 1.~2010. 3. 30.까지는 요양기간으로 불승인하는 처분(이하에서는 위 불승인 처분 부분만을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 절차상 하자피고가 원고의 진료계획에 대하여 3명의 자문의만 참석한 자문의사회의를 개최한 채 그 심의결과에 따라 한 이 사건 처분에는 자문의사회의는 5명 이상의 자문의사로 구성한다고 규정한 산업재해보상보험법(이하 '법'이라 한다) 시행령 제43조 등을 위반한 절차상 하자가 있으므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.(2) 실제적 하자원고의 주치의는 원고가 약물치료를 통하여 상태가 호전되고 있음을 분명히 하면서 2010. 1. 1.~2010. 3. 30.까지 치료가 필요함으로 밝히고 있으므로, 이 사건 상병의 증상이 2009. 12. 30. 현재 고정되었다고 할 수 없는데도, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실(1) 원고의 치료 내역원고는 피고로부터 이 사건 상병에 대한 요양 승인을 받아 2003. 2. 12.~2010. 2. 28.까지 치료를 받았는데, 이 중 2006. 4. 7.~2006. 5. 6.까지 30일 동안은 호흡곤란, 구토 등의 증상이 심해져 검사 시행(DTI 유발시험 등)을 위하여 입원치료를 받았으며, 그 외의 기간은 통원하면서 약물치료를 받았다.(2) 의학적 견해㈎ 원고 주치의(○○○학교병원 의사 소외1)○ 2009. 10. 24.자 소견서- 현재 증상 및 치료내용 : 천식증상으로 약물치료(진료 횟수 : 월 1/2회)- 진찰 및 검사 소견 : 이상없음(이학적 소견), 부비동염(방사선 소견), 히스타민 기관지 유발시험 양성(기타 소견)- 과거 6개월 동안 상병 상태의 경과 : 호전- 향후 치료 계획 : 천식 약물치료(치료의 내용), 호전(치료의 효과), 알 수 없음(예상되는 기간)○ 2009. 12. 21.자 진료계획서- 진단명 : 천식- 환자가 호소하는 증상 : 목조이는 듯 답답함- 상병상태에 대한 종합소견(주요 이학적 검사 및 도수 검사 등) : 점차 호전되는 소견 보이고 있으며 아직 천식에 의한 기도과민성이 있고 이로 인한 증상 및 증후가 계속 남아 있음- 진료계획 : 천식이 아직 남아 있으므로 계속적으로 약물 가료 요함(2010. 1. 1.~2010. 3. 30. 통원 약물치료)㈏ 피고측 자문의사회의 심의 결과○ 자문의 1환자 상태와 관련 사실들을 살펴본 결과, 6개월간 경과가 호전되고 상태가 발작 등의 악화 소견 없어 치료 종결(2010. 2. 28), 투약은 지속적으로 하고 후유증상 관리가 필요함○ 자문의 2약물 복용 및 회피 요법 후 증상 호전 중으로 2010. 2. 28.로 치료 종결 및 지속적인 약물치료가 필요한 것으로 사료됨○ 자문의 3증상고정으로 2010. 2. 28. 종결 후 계속적인 약물 복용이 필요 사료. 후유 증상 관리로 전환함이 타당(다) ○○○학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과○ 환자(원고)가 내원 당시 호흡곤란을 호소하여 측정한 동맥혈 가스분석 및 이동식 산소포화도 측정에서 말초혈액 산소포화도는 98%이상(정상 범주 이내)으로 저산소증은 관찰되지 않음○ 모든 검사치는 예측지의 80% 이상시 정상 범위로 간주하며, 안정시 천식 증상의 가장 중요한 지표인 1초간 강제 호기량이 96%로 관찰되어 조절이 잘 되고 있는 상태로 판단됨○ 현재 기도과민성이 관찰됨. 시행한 52종 알레르겐에 모두 음성 소견으로서 기도과민성이 흔히 알려진 흡입성 알레르겐에 의해 발생되지 않았음을 추측할 수 있음○ 현재 환자가 약물 치료 중이라면 검사 결과들을 참고할 때 천식 조절은 비교적 잘 되고 있으며, 향후 치료가 지속적으로 필요한 경우 천식 지침서에 간주하여 단계별 하향 조정이 가능할 것으로 판단됨. 직업성 천식으로 인한 기도과민성은 원인 물질에 노출된 기간과 정도에 관련이 있으며, 오랜 노출로 인하여 발생한 기도과민성은 회피요법 등으로 원인 물질에 장시간 다시 노출이 되지 않더라도 비가역적으로 평생 지속될 수 있음. 개인별 차이가 크기 때문에 모든 환자에게 적용되거나 예측할 수는 없지만, 항염증치료를 지속하고 원인 물질에 노출되지 않으면 기도과민성과 증상 모두 호전 가능성은 있음.○ 천식의 가장 중요한 표현형의 하나인 기도과민성이 관찰되기 때문에 향후 언제든지 천식의 악화가 발생할 수 있음. 조절 상태에 따른 적절한 투약 등으로 이런 악화를 예방할 수 있음○ 측정한 폐활량이나 1초간 강제 호기량 등이 정상 범위인 것을 고려할 때현재 사용하는 천식 약제로 충분한 효과를 보고 있다고 판단됨. 기도과민성이 지속되고 있을 때 악화를 예방하고 삶에 지장을 주지 않는 상태를 유지하는 천식 조절의 목적으로 본다면 현 상태를 유지하기 위한 적절한 투약이나 조치가 필요함[인정근거] 앞서 본 증거들, 갑 제2 내지 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 절차상 하자 주장에 관하여법 47조 및 법 시행령 제43조에 의하면, 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당된다)에 관하여 5명으로 구성된 자문의사회의의 심의를 거치도록 하고 있고, 이러한 자문의사회의의 구성 및 운영에 필요한 사항은 피고가 정하도록 되어 있으며, 피고의 요양업무 처리규정 제30조에 의하면 자문의사회의 회의는 회의에 참석하기로 지정된 해당상병의 전문의 자격을 가진 위원의 과반수 출석을 포함하여 전체 구성위원 과반수 출석으로 개회하고 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정할 수 있다고 규정하고 있다.갑 제3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 등을 종합하면, 피고는 원고에 대한 치료종결 여부를 심의하기 위하여 5인으로 구성된 자문의사회의 위원 중 3인의 전문의가 출석 심리한 사실을 인정할 수 있으므로, 이러한 자문의사회의 심의는 위 법령의 규정 및 요양업무 처리규정에 따라 위원의 과반수 출석 및 전체 구성위원 과반수 출석으로 개회하고 출석위원 과반수 찬성으로 의학적 소견을 결정한 것으로서 적법하다 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.(2) 실체상 하자 주장에 관하여산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제40조(요양급여), 제47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 산업재해보상보험법 시행령 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).위에서 본 바에 의하면, ① 원고가 이 사건 상병으로 진단받은 직후인 2003. 2. 12부터 2010. 2. 28까지 약 7년여 정도 치료를 받았으므로, 원고가 이 사건 상병의 치료를 위하여 장기간에 걸쳐 요양을 하였다고 할 수 있는 점, ② 이 사건 처분이 있기 전 6개월 동안 상태가 발작 등의 악화 소견 없이 증상이 호전되있고, 이처럼 호전되는 동안에도 약물치료 외에 다른 특별한 치료를 하였던 것은 아닌 점, ③ 원고 주치의의 향후 치료계획 역시 위와 같은 약물치료뿐이고 그 외 다른 적극적인 치료방법을 제시하고 있지는 않은 점, ④ 피고측 자문의 모두는 일치하여 2010. 2. 28.까지의 치료 종결하고 지속적인 약물치료로 후유증상을 관리할 수 있을 것으로 판단하고 있는 점, ⑤ 이 법원의 신체감정촉탁결과에 의하더라도 2011. 4. 22. 현재 환자가 약물치료 중이라면 검사결과를 참조할 때 원고의 천식은 잘 관리되고 있고, 향후 치료가 지속적으로 필요한 경우 천식 지침서에 간주하여 단계별 하향 조정이 가능할 것이며, 현재 사용하는 천식 약제로 충분한 효과를 보고 있다고 판단된다고 하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 설사 원고에게 이 사건 상병으로 인한 기도과민성 등이 잔존하고 있다고 하더라도 이는 약 7년여 정도 지속적인 치료 후에도 남아 있는 것이라는 점에서 이 사건 처분 당시에는 그 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 이는 악화를 방지하는 것이 주된 치료 목적일 뿐 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하고, 원고가 2010. 3. 12. 호흡곤란으로 119 구조대에 의하여 병원응급실에 간 적이 있다는 취지의 갑 제5호증의 기재만으로는 원고의 경우 아직 치료가 종결되지 않았으므로 계속적 치료를 통하여 이 사건 상병의 증상 호전을 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하며 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 부분 원고의 주장도 이유 없다.따라서, 피고가 이 사건 상병에 대한 약물치료를 2010. 2. 28. 후로 계속 시행하더라도 이는 보존적 치료에 불과하여 더 이상 증상 개선의 효과가 기대될 수 없는 것이 있다고 보고, 2010. 2. 28. 후로 원고의 이 사건 상병에 관한 요양기간의 연장을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2