요양일부불승인처분취소

【연관판결】광주지방법원,2008구합3463,1심-대법원,2010두19409,3심【주문】1. 제1심 판결 중 아래 상병에 대한 원고 패소부분을 취소한다.피고가 2008. 2. 27. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분 중 우측 견관절 회전근개 파열, 이두장건 파열의 상병에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용은 이를 3분하여 그 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 2. 27. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 상병의 발생 : 원고는, 2007. 9. 3. ○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○○'이라고만 한다)에 입사하여 조립부 팀장으로 근무하고 있는바, 같은 해 12. 11. 바이스에 부품을 올려놓고 고정시킨 후 그 해당 부품에 결합할 다른 부품을 파이프 렌치를 이용하여 조이는 작업을 하던 중 바이스에 불완전하게 고정되어 있던 해당 부품이 바이스에서 이탈하는 것을 막기 위해 무리하게 힘을 주는 바람에 우측 어깨 부위에 통증을 느끼게 되었고(이하 '이 사건 사고'라고 한다), 그 후 작업장 옆에서 휴식을 취하다가 통증이 심해지자 같은 날 오후에 조퇴를 하고 광주 이하생략 소재 ○○○ 정형외과에 내원하여 진찰을 받았다.나. 치료 및 수술 시행 : 원고는 이 사건 사고 발생일인 2007. 12. 11. 위 ○○○ 정형외과에서 "1. 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열, 2. 경추부 염좌, 3. 우측견관절 염좌"라는 진단을 받고 물리치료, 주사 및 약물치료 등 보존적 치료를 하였으나, 차도가 보이지 않아 수술적인 치료를 위해 광주 이하생략 소재 ○○병원으로 전원되었으며, ○○병원에서 "우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열"의 진단을 받고 2008. 1. 8. 관절경적 회전근개 봉합술 및 이두장건 고정술을 시행하였다.다. 원고의 요양 신청 : 위 수술 후에도 안정가료 및 적극적, 점진적인 재활치료가 필요한 상태로 다시 ○○○ 정형외과로 전원하여 치료를 받던 중 2008, 1. 24. 위와 같은 원인으로 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열, 경추부 염좌, 우측 견관절 염좌가 발병하였다고 하면서, 피고에게 요양신청을 하였다.라. 피고의 처분 : 피고는 2008. 2. 27. 위 상병들 중 우측 견관절 염좌는 업무상 재해로 인정하여 요양을 승인하였으나, 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열, 경추부 염좌 등 나머지 상병들(이하 '이 사건 각 상병'이라고 한다)에 대하여는 "MRI상 견갑부 골극과 퇴행성 병증이 확인된 점과 재해경위 및 업무경력 등을 고려할 때 원고의 재해내용으로 이 사건 각 상병이 발생하였을 것으로 보이지 않는다"는 의학적 소견을 근거로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1 내지 6, 갑 제3 내지 5호증, 을 제5 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 인정되는 사실가. 원고의 주장원고는 2007. 12. 11. 바이스에 부품을 고정시키고 파이프렌치로 조이다가 바이스에서 부품이 이탈하는 것을 막기 위해 무리하게 힘을 주는 바람에 우측 어깨와 목을 다쳤고, 이로 인하여 이 사건 각 상병이 발병 또는 자연경과 이상으로 악화되었는바, 이는 업무상 재해에 해당하는데도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무와 건강상태㈎ 원고는 ○○○○○○에 입사하기 전 2006. 2.부터 2007. 4.까지 주식회사 ○○○○○○○에서, 같은 해 5. 1.부터 같은 해 8. 30.까지 ○○○○○○○에서 각 근무 하였는데, 2006. 5. 8. 주식회사 ○○○○○○○ 사업장에서 작업 중 추락하여 '우 요골 원위부 골절, 제12흉추 압박골절, 미추골절, 우측 견관절 염좌, 뇌진탕, 경추부 염좌, 요추부 염좌'에 대해 같은 해 12. 28.까지 요양하고, 치료 종결 후 척추골절에 대해 '척추에 기형이 남은 사람'으로 인정되어 장해등급 제11급 제5호 처분을 받고 2008. 11. 30.까지 수상부위의 손상에 따른 완고한 신경증상에 대해 후유증상 진료를 받을 수 있는 관리대상자로 등록된 바 있다.㈏ 원고는 2007. 4. 26. 담음견비통으로, 같은 해 8. 25. 기혈응체 견비통으로, 같은 해 9. 17. 기타 목뼈원판 퇴화로 각 진료받았다.(2) 의학적 소견㈎ 원고 주치의1) ○○○ 정형외과 : 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열, 경추부 염좌의 소견이 있다.2) ○○병원 : 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열에 대해 관절경적 회전근개 봉합술 및 이두장건 고정술을 시행하였는데, 수술 당시 파열된 회전근개의 일부분이 상완골 대결절 부위에 남아있는 것이 관찰되었으므로, 회전근개의 파열이 급성으로 발생한 것으로 사료된다.㈏ 피고 자문의1) ○○○○ 자문의 1 : 재해경위 및 근무경력 등을 고려할 때 우측 견관절 염좌만을 승인하고, 이 사건 각 상병은 불승인함이 타당하다(지사 자문의 1).2) ○○○○ 자문의 2 : MRI상 견갑부 골극과 퇴행성 병증이 보인다. 경추부증상을 호소하지 않고 재해 경위와 관련 없으므로, 우측 견관절 염좌만 승인하고, 이 사건 각 상병은 불승인함이 타당하다.3) ○○○○ 자문의 3 : MRI상 이두장건 파열 소견은 관찰되지 않고, 회전근개 손상은 만성 소견을 보이고 있으나 재해경위 및 근무경력상 회전근개 손상과는 연관성이 적을 것으로 판단되므로, 우측 견관절 염좌만 인정함이 타당하다. 진료기록지 내용상 경추부 증상이 미비하여 경추부 염좌도 불승인함이 타당하다.4) ○○○○ 자문의 4 : 재해경위와 일치하지 않으므로, 우견관절 염좌만 승인하고 나머지 이 사건 각 상병은 불승인함이 타당하다.5) ○○○○ 자문의 5 : 재해경위상 회전근개 파열이나 이두장건 파열은 발병하기 어려워 우측 견관절 염좌만 인정하여야 할 것으로 사료된다.6) 본부 자문의 : MRI상 우측 견관절 충돌증후군 및 회전근개 부분 파열이 관찰되나 이는 외상성 재해에 의한 질병이 아닌 퇴행성 변화에 의한 기존질환이므로, 재해경위로 보아 견관절 염좌만 인정함이 타당하다.㈐ 법원 감정의- 기왕증 여부는 정확히 확인하기 어렵고, 2007. 12. 26.경 촬영한 MRI상 우측 회전근개(극상건) 부분층 파열, 우측 상완 이두근 장건의 내측 탈구, 견봉하-삼각근하 점액낭염이 관찰된다.- 회전근개 파열의 발병원인을 한 가지로 설명하기는 어려우며, 다양한 원인들이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려져 있다. 회전근개의 퇴행성 변화, 힘줄 자체의 혈액 순환의 문제, 충돌 현상, 외상, 불안정성, 견갑골의 위치변화나 근육의 불균형, 선천성 이상 등 여러 요인이 함께 관여할 수 있다. 이 중 직접적인 강한 외력이 회전근개 파열의 한 원인은 될 수 있으나, 어느 정도의 외력이 가해져야 건강한 회전근개를 파열시킬 수 있는지는 아직까지 알려진 바가 없다. 또한, 회전근개 파열이 퇴행성 파열인지 외상성 파열인지를 구별하기는 매우 어렵고, 과거력상 뚜렷한 외상의 병력이 있는 상태에서 MRI 소견상 파열부에 출혈의 소견이 관찰될 경우 급성의 외상성 파열로 추정할 수 있으며, 외상 후 가까운 시일 내 수술하게 될 경우 수술 소견상 파열된 건의 가장자리가 두껍고, 비교적 신선하며, 출혈 흔적 등의 소견이 존재하면 외상과의 관련성이 높을 것으로 추정되고 있다.- 2007. 12, 26.경 시행한 MRI상 보이는 상병의 발생 원인이 급성 소견인지, 퇴행성 소견인지 정확히 구별하여 판단하는 것은 매우 어려운 문제이다. 이는 원고가 기왕으로 가지고 있었을 회전근개의 퇴행성 변화 등의 내인성 요인의 정도를 가늠하기 힘들며, 또한 이러한 내인성 요인에 외상 등의 외인적 요인이 복합적으로 작용하여 회전근개 파열이 발생하였을 가능성도 배제할 수 없기 때문이다.- 결국 정확한 외상성 여부의 판단을 위해서는 정확한 외상의 병력, 방사선학적 검사 소견, 수술시 회전근개의 상태에 대한 집도의의 판단 등을 종합적으로 고려해야 한다. 2008. 2. 29. ○○병원에서 집도의가 발행한 진단서상 "수술 당시 파열된 회전근개의 일부분이 상완골 대결절 부위에 남아 있는 것이 관찰되었으며, 이를 회전근개 파열이 급성으로 발생한 것으로 판단하였다."라고 기술한 수술 집도의의 소견과 환자의 나이가 비교적 젊다는 것은 원고의 회전근개 파열과 이 사건 사고와의 어느 정도의 연관성을 시사하는 소견이라 생각된다.㈑ 이 법원 2008구합4671호 사건 감정의 : 단순 방사선 촬영상 원고에게 제 5-6-7 경추간의 퇴행성 변화가, 2008. 9. 시행한 경추 MRI상 제3-4-5-6-7 경추간의 다발성 척추증(경추의 퇴행성 변화)이 각 관찰되나, 이는 기본적으로 퇴행성 변화에 의한 것으로, 사고가 미친 기여나 최근의 노동 등에 의한 발병 또는 큰 악화를 인정하기 어렵다(위 감정은 원고가 이 사건 사고 일시에 경추부에 손상을 입었다고 주장하며 제기한 별소에서 이루어졌다).(3) 관련 의학지식㈎ HARRISON'S 내과학 : 회전근개의 병의 진행은 부종과 출혈에서 시작하여 섬유화 비대로 진행하고, 최종적으로 퇴행성 변화와 건파열 및 골극으로 진행되며, 대개 약간 전굴곡 상태에서 팔을 들어올려 작업할 때 증상이 나타나며, 과신전된 팔을 짚고 넘어지거나 무거운 물체를 들어올릴 때 근상근건이 찢어지기도 한다.㈏ 인터넷 자료- 회전근개의 손상 기전은 크게 내부적 원인과 외부적 원인으로 나누어 생각할 수 있다. 즉 내부적 원인은 회전근개 자체가 혈액순환장애나 노화 등으로 서서히 약해져서 병이 발생하는 것이고, 외부적 원인은 회전근개가 돌출된 어깨뼈의 앞 부분과 반복적으로 충돌하여 증상이 발생하는 것이다. 이러한 반복적인 충돌 때문에 충돌 증후군(impingement syndrome)이라는 이름으로 불리기도 하며, 간혹 과도한 힘에 의한 외상에 의해서도 증상이 유발될 수 있다. 근래에는 내부적으로는 회전근개 자체가 약해지고 외부적으로는 뼈에 자주 부딪히는 일이 겹쳐서 발생한다고 설명하는 복합적 원인설이 널리 받아들여지고 있다.- 회전근개손상의 원인은 힘줄의 노화현상이다. 40세 이후에는 퇴행성으로 서서히 파열될 수 있다는 말이다. 그러나 최근 들어서는 무리한 운동이나 한쪽 팔을 지나치게 반복적으로 사용하는 젊은층에서도 발생빈도가 증가하는 추세를 보이고 있다. 야구시합 때 투수를 오래한다거나 배드민턴처럼 팔을 어깨위로 올리는 운동을 오래 반복적으로 하면 회전근개에 손상이 올 우려가 있다.㈐ ○○병원 2009. 1. 19.자 회신서 자료(소외1 저, "회전근개파열의 병리 생태학에서의 논쟁점 : 퇴행성 파열")- 회전근개 파열의 병리생태는 크게 내인성 요인과 외인성 요인으로 나눌 수 있다. 내인성 요인으로는 연령에 따른 내재적인 퇴행성 변화와, 혈행성 요인 및 건에 가해지는 물리적 부하 등이 있으며, 외인성 요인으로는 견봉하 충돌증후군, 내적 충돌 또는 직접적인 외상 등이 있다.- 회전근개 파열의 원인 특히 퇴행성과 외상성 파열을 구별하기는 어려운 경우가 많으며 이를 위해서는 정확한 문진, 방사선학적 검사, 수술시 회전근개의 상태 등을 종합적으로 판단하여야 한다.- 단순 방사선 사진상 결절부의 경화, 견봉의 골극, 견봉 쇄골 관절의 관절염 여부 등을 조사하여 이와 같은 소견이 뚜렷한 경우 파열의 원인을 퇴행성 변성에 의한 것으로 추정할 수 있다. 자기공명영상 촬영을 통해서 파열의 부위 및 크기, 근 퇴축이나 위축 정도, 지방 변성을 확인한다. 파열의 크기가 크거나 퇴축과 위축의 정도가 심할 경우는 만성적인 파열로 퇴행성 변성이 원인일 가능성이 높으며, 파열부에 출혈의 소견이 관찰될 경우 급성의 외상성 파열로 추정할 수 있다. 퇴행성 변화에 의한 회전근개 파열은 보통 관절면측에서 파열이 먼저 시작되어 전층 파열로 진행되는 것이 보편적인 반면 점액낭면 파열은 견봉하 충돌증후군에 의해 주로 발생하지만 충돌증후군에 의해 관절면 또는 건내 파열도 발생할 수 있다. 따라서 연령에 따른 퇴행성 변화와 더불어 생역학적 기전 등의 내적 요인과 충돌증후군 또는 외상 등의 외적인 요인이 복 합적으로 작용하는 회전근개 파열은 관절면과 점액낭면에 파열이 공존할 수 있다.- 수술 소견으로 파열된 건의 가장자리에 허혈 양상을 띠거나 얇아져 있고 경우에 따라 건의 괴사가 있을 경우는 퇴행성 변성에 의한 파열로 간주하며, 파열된 건의 가장자리가 두껍고 비교적 신선하며 출혈이 존재하면 외상과 관련이 있을 것을 추정할 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 1 내지 4, 갑 제7호증, 갑 제9호증의 1, 2,을 제1호증의 1 내지 5, 을 제2 내지 4호증, 을 제8 내지 11호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 ○○병원장에 대한 2009. 1. 19.자 사실조회결과, 변론 전체의 취지3. 처분의 적법 여부가. 우측 견관절 회전근개 및 이두장건 파열 부분(1) 구 산업재해보상보험법(2007. 12, 14 법률 제8694호로 전부개정되기 전의 것, 이하 '산재보험법'이라고 한다) 제5조 제1호에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이며(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조), 재해의 원인이 된 상병에는 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 또는 사고로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화된 경우까지 포함되고, 그 상병과 업무수행 사이에 상당인과관계가 있는지 여부는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 인정사실과 이 법원의 ○○대학교병원장 및 ○○○ 정형외과원장과 ○○병원장에 대한 2010. 5, 11.자 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래의 사정들을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 상병 중 우측 견관절 회전근개 및 이두장건 파열 부분은 업무상 재해라고 할 것이다,㈎ 이 사건의 경우, 원고의 상병 상태를 진료 또는 치료함으로써 그 의견을 개진한 의료진을 분류해본다면, 이를 세 가지로 나누어 볼 수 있다. 즉 ① 원고를 치료 또는 수술하였고 원고측의 주장에 다소 부합하는 견해를 제시하는 ○○병원과 ○○○ 정형외과 등 원고주치의측, ② 피고 자문의로서 피고측 주장에 보다 부합하는 의견을 제시하는 피고 자문의사협의회측, ③ 그리고 법원의 감정촉탁에 응하여 그 결과를 회신한 법원감정의측 등이 그것인데, 법원의 촉탁에 응하여 감정결과를 회신한 법원감정 의측이 일응 어느 한쪽에도 치우치지 않는 의견을 제시하고 있다고 보이므로, 우선 법원감정의측의 감정결과를 기준으로 원고의 상병상태에 관한 다른 견해들을 살펴보기로 한다.㈏ 법원감정의의 경우, 앞서 본 바와 같이 제1심 법원의 감정촉탁결과에서, 2007. 12. 26.경 시행한 MRI상 보이는 상병의 발생 원인이 급성 소견인지, 퇴행성 소견인지 정확히 구별하여 판단하는 것은 매우 어려운 문제이고, 이는 원고가 기왕으로 가지고 있었을 회전근개의 퇴행성 변화 등의 내인성 요인의 정도를 가늠하기 힘들며, 또한 이러한 내인성 요인에 외상 등의 외인적 요인이 복합적으로 작용하여 회전근개 파열이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다고 보고 있다. 나아가 정확한 외상성 여부의 판단을 위해서는 정확한 외상의 병력, 방사선학적 검사 소견, 수술시 회전근개의 상태에 대한 집도의의 판단 등을 종합적으로 고려해야 하는데, 2008. 2. 29. ○○병원에서 집도의가 발생한 진단서상 "수술 당시 파열된 회전근개의 일부분이 상완골 대결절 부위에 남아 있는 것이 관찰되었으며, 이를 회전근개 파열이 급성으로 발생한 것으로 판단하였다."라고 기술한 수술 집도의의 소견과 환자의 나이가 비교적 젊다는 것은 원고의 회전근개 파열과 이 사건 사고와의 어느 정도의 연관성을 시사하는 소견이라 생각된다는 의견을 제시하고 있다.즉 그 판단에 있어서 여러 요소 중 직접 수술을 담당한 집도의의 의견을 상당히 중요하게 취급하고 있는데, 이는 원고가 처음 상병 발생시와 수술 이후에 장시간 치료를 받았던 ○○○ 정형외과의 당심의 사실조회에 대한 회신내용 - MRI 촬영 보다는 수술적인 소견이 직접 환부를 보고 판단한 것이므로 정확한 소견일 것이라는 - 과도 일치하고 있으며, 법원감정의 스스로도 당심의 사실조회에 대하여 일반적으로 MRI (자기공명영상)상 관찰되는 병변은 불완전할 경우가 많다는 사실을 인정하고 있다. 이에 따르면, 병변의 상태를 판단함에 있어서는 MRI보다는 직접 환부를 보고 판단하는 것이 보다 정확하다는 것을 알 수 있다.그리하여 법원감정의는 당심의 사실조회에 대한 회신에서, 자신이 2007. 12. 26. 촬영한 자기공명영상(MRI)상 상완 이두근 장두에 대해서 탈구의 소견을 보인 반면, ○○○○병원 집도의는 이를 '상완 이두근 장두 파열'로 보고 있음에 대하여, 위와 같이 MRI상 관찰되는 병변은 불완전한 경우가 많고, 수술 집도의의 육안적 병변 확인의 결과가 더 정확한 것으로 알려져 있으므로, 결국 상완 이두근 장두의 파열 유무에 대한 판단은 ○○○○병원의 자료에 의거하는 것이 좋을 것이라는 의견을 제출하고 있다.㈐ 그런데, 이미 본 바와 같이, 원고에 대하여 우측 견관절 회전근개 파열 및 이두장건 파열에 대해 관절경적 회전근개 봉합술 및 이두장건 고정술을 시행한 ○○병원 집도의 소외2은 수술 후인 2008. 2. 29.경 '수술 당시 파열된 회전근개의 일부분이 상완골 대결절 부위에 남아있는 것이 관찰되었으므로, 회전근개의 파열이 급성으로 발생한 것으로 사료된다'는 소견을 제시한 바 있는데, 당심의 사실조회에 대하여 자신이 이와 같이 판단하게 된 근거를 "수술 소견상 파열 부위에 약간의 혈종이 있었고 원래 의 회전근개 부착 부위인 대결절 부위에 파열된 회전근개 일부분이 남아 있었던 점, 파열된 회전근개의 두께가 상당한 정도였으며, 파열된 끝단의 형태가 불규칙적인 점에 근거하였다."라고 적고 있으며, 이는 법원감정의가 제1심 법원의 감정촉탁결과에서 밝힌 "회전근개 파열이 퇴행성 파열인지 외상성 파열인지를 구별하기는 매우 어렵고, 과거력상 뚜렷한 외상의 병력이 있는 상태에서 MRI 소견상 파열부에 출혈의 소견이 관찰될 경우 급성의 외상성 파열로 추정할 수 있으며, 외상 후 가까운 시일 내 수술하게 될 경우 수술 소견상 파열된 건의 가장자리가 두껍고, 비교적 신선하며, 출혈 흔적 등의 소견이 존재하면 외상과의 관련성이 높을 것으로 추정되고 있다."라는 의견과도 일치하고 있어서 그 판단에 신빙성이 있다고 볼 수 있다.㈑ 그 반면, 피고 자문의들 중 ○○○○ 자문의들은 모두 '재해경위 또는 근무 경력 등을 고려할 때' 등의 막연한 근거 혹은 단지 'MRI'상 퇴행성 병증이 보인다는 이유로 위 각 상병을 불승인하고 있으며, 본부 자문의의 경우 MRI상 우측 견관절 충돌증 후군 및 회전근개 부분 파열이 관찰된다고 하면서도 어떠한 근거도 없이 만연히 '이는 외상성 재해에 의한 질병이 아닌 퇴행성 변화에 의한 기존 질환'이라는 취지로 판단하고 있어서 이를 쉽사리 신뢰하기가 어렵다.㈒ 피고는, 원고가 이 사건 재판진행과정에서 사고 경위를 다소 달리 주장하고 있는 것을 들어, 사고의 발생 자체가 없었다는 취지로도 다투고 있으나, 원고가 '바이스에서 부품이 이탈하는 것을 막기 위해 무리한 힘을 가하다가 어깨에 충격이 가해졌다는 것은 이 사건 소송의 처음부터 일관되게 주장하는 바이고, 그 사실은 앞서 본 을 제6호증, 을 제7호증의 각 기재와 변론 전체의 취지에 비추어 이를 넉넉히 인정할 수가 있다. 또한 갑 제2호증의 1 내지 6, 갑 제3호증, 갑 제15호증의 1 내지 3의 각 기재에 의하더라도, 원고는 이 사건 사고 발생 직후 우측 어깨 부위에 심한 통증을 느껴 오전 근무를 마무리 하지 못하고 작업장 옆 사무실에서 휴식을 취하다가 통증이 심해져서 동료들의 권유로 바로 ○○○ 정형외과에 내원하여 진찰을 받고 치료를 받았으나 상병의 차도가 보이지 않아 ○○병원으로 전원되어 2008. 1. 8. 관절경적 회전근개 봉합술 및 이두장건 고정술을 시행한 사실을 인정할 수 있고, 이러한 사실에 의하면 원이 사건 사고로 인하여 우측 어깨에 상당한 충격을 받았던 것으로 보이고, 이러한 충격이 위 각 상병의 발현에 기여하였을 것이라고 추단할 수 있다.㈓ 결국, 앞서 본 의학자료에서 보듯이, 회전근개 파열의 1차적 원인은 존재하는 퇴행성 변화이더라도 근래에는 내부적으로는 회전근개 자체가 약해지고 외부적으로는 뼈에 자주 부딪히는 일이 겹쳐서 발생한다고 설명하는 복합적 원인설이 널리 받아들여지고 있으며, 나아가 "수술 집도의의 소견, 환자의 나이가 비교적 젊어 퇴행성 변화가 존재하더라도 그 정도가 심하지 않을 수 있다는 점, 외상의 과거력을 종합적으로 판단할 때 원고의 상병에 이 사건 사고와의 연관성이 어느 정도 있을 수 있다."는 법원감정의의 의견(당심 사실조회결과)과 "평소 어깨 부위가 약해져 있던 경우 동일한 충격으로도 일반인에 비해 어깨부위질환이 발현될 가능성 있다. 어깨 부위의 과격한 스트레스나 잘못된 자세로 인해 급성으로 파열될 가능성이 있다. 어깨관절을 90도 이상 급격히 외전, 외회전 시킬 경우 발생가능성이 높다."는 ○○○ 정형외과의 소견(당심 사실조회결과) 및 "급성의 소견을 보이는 회전근개 파열, 이두장건 파열의 경우 이 사건 사고와 같은 우측 견관절에 대한 충격을 받는 것이 100% 영향은 아니더라도 미약 하나마 어느 정도 영향을 미쳤으리라고 생각한다. 이 사건 사고의 부딪히는 것 외에 파이프렌치로 조이는 동작 및 부품의 일탈로 인한 충격 또한 영향을 미쳤으리라고 본다. 퇴행성 변화가 있거나 이미 어깨 통증으로 치료를 받고 있는 경우라면 그렇지 않은 경우에 비해 회전근개 파열(단순 급성파열이 아닌 퇴행성 변화가 있는 회전근개의 급성 파열)이 생길 가능성이 커질 수 있다."는 취지의 ○○병원 집도의의 소견(당심 사 실조회결과), 그리고 MRI상 퇴행성 변화가 보인다는 취지의 피고 자문의측 소견 등을 모두 종합하여 볼 때, 원고의 경우 위 각 상병이 100% 급성으로 발생하지는 않았고 회전근개 등에 어느 정도 퇴행성 변화는 있었다고 볼 수는 있지만 그 파열이 오로지 퇴행성 변화만에 의했다기 보다는 퇴행성 변화가 있는 회전근개에 급격한 외상이 가해져서 그 부분 파열이 발생된 것으로 봄이 타당하다. 그리고 이와 같이 당해 상병이 노화에 따라 나타나는 퇴행성병변이라고 하더라도 실제 업무수행 중 발생한 사고로 인하여 평소에 통증을 느끼지 못하던 기존질병의 증상이 발현된 것이거나 적어도 급격하게 악화된 것이라면 이는 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 있다(대법원 2001. 11. 27. 선고 2000두2242 판결 참조).나. 경추부 염좌 부분원고는 앞서 본대로, 경추부 염좌 부분에 대하여도 이 사건 사고와의 인과관계를 인정해야 한다는 취지로 주장하고 있으나, 을 제1호증의 3, 을 제13호증의 각 기재에 의할 때, 원고의 경우 단순 방사선 촬영상 제5-6-7 경추간의 퇴행성 변화가, 2008. 9. 시행한 경추 MRI상 제3-4-5-6-7 경추간의 다발성 척추증(경추의 퇴행성 변화)이 각 관찰되기는 하지만, 이는 기본적으로 퇴행성 변화에 의한 것으로, 이 사건 사고가 미친 기여나 최근의 노동 등에 의한 발병 또는 악화를 인정하기는 어렵다고 보이므로, 이 부분 원고의 주장은 받아들이지 아니한다.다. 소결론그러므로 이 사건 각 상병 중 경추부 염좌 부분은 퇴행성 질환으로서 이 사건 업무와의 인과관계를 인정하기 어렵지만, 적어도 우측 견관절 회전근개 및 이두장건 파열 부분은 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이는 업무상 재해에 해당함에도 불구하고 이를 부인하는 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위 인정범위 내에서 위법하다.4. 결 론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 우측 견관절 회전근개 및 이두장건 파열의 상병에 대한 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 위 인정법의 내에서 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분 중 우측 견관절 회전근개 및 이두장건 파열의 상병에 대한 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2