척추기기삽입술불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단7809,1심-대법원,2011두9669,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 7. 18. 원고에 대하여 한 장해등급(제14급 제9호) 결정처분을 취소한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용이 법원의 판결 이유는 제1심 판결문 제3면 제6행부터 제5면 제3행까지 사이에 설시된 '의학적 견해'와 '판단' 부분을 다음과 같이 고쳐 쓰는 것 이외에는 제1심 판결의 이유 해당 부분 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 고쳐 쓰는 부분『다. 의학적 견해(1) 원고 주치의(○○○병원)- 원고는 2008. 5. 15. 당시 경추간판 탈출증(경추 5-6, 6-7, 7-흉추간)의 진단 하에 본원 신경외과 외래에서 통원 치료 중인데, 대증적 치료에도 경추부 동통 및 양측 어깨 통증, 우상지 방사통 호전 없이 점차 악화되는 소견을 보이고, 근전도 검사상 경추 6-7번 신경근 병증(우측) 및 신경압박 소견을 보여 전방 경유 수핵제거술 및 추체간 유합술(경추 5-6, 6-7간)이 필요할 것으로 판단되어 수술을 신청한다.- 2008. 5. 21. ○○○○병원에서 전방경유 디스크제거술 및 추체간 유합술(경추 5-6-7간)을 시행하였고, 현재 경추부 동통 및 운동 제한, 양측 어깨 저린감이 잔존하며, 이는 영구적으로 지속될 것으로 사료된다.(2) 원처분기관 자문의- 2008. 5. 21. 수술 전 증상악화를 증명할 소견이 없어 수술 필요성(고정술) 인정되지 않고, 경추부 운동장에 및 동통이 있는 상태이다.- 2008. 5. 15. MRI 전후로 근전도 소견 또한 임상적으로 악화된 소견 여부 확인 후 결정할 것이다.(3) 심사기관 자문의CT 및 MRI상 제5-6-7 경추간에 수핵 탈출로 인한 수술이 필요할 정도의 신경 압박이 확인되지 않아 전방고정술이 불승인된 경우로 국부에 신경증상이 잔존하는 자에 해당한다.(4) 진료기록 감정의(○○대학교 의료원 ○○병원)- 2008. 5. 15. ○○○○병원 시행의 경추부 MRI 검사상 제5-6, 6-7 경추간 및 제7 경추- 제1 흉추간에 다발성의 경추간판 탈출증 소견과 추간판의 퇴행성 변화 소견이 관찰되고, 사고 후 장기간의 보존적 치료에도 증세 호전이 보이지 않을 경우 추간 판 제거술 및 신경 감압술이 필요할 것으로 사료되며, 위 수술적 치료는 적절한 것으로 사료된다(2009. 11. 24.자 감정의뢰회신).- 정확한 판정을 위해서는 방사선과 전문의에 의한 평가가 필요한 것으로 판단 되고, 경추간판 탈출증의 경우 섬유륜의 완전파열이 없는 추간판 탈출증의 경우라도 방사선학적 검사상 척수 신경이나 신경근에 대한 압박 소견이 충분히 확인된다면 수술적 가료, 즉 전방 경유 수핵제거술이나 유합술 또는 인공추간판 치환술 등을 실시할 수 있을 것으로 사료된다(2010. 2. 기자 사실조회회신).- 2008. 3. 11. ○○재활요양병원에서 실시한 근전도 검사상 우측 제6, 7 경추신경근병증 소견이 관찰되었는데, 제5-6, 6-7 경추간에서 신경 압박이 존재한 것으로 판단된다(2010. 12. 7.자 사실조회회신).[인정근거 : 갑 제6호증, 을 제3호증의 1 내지 4의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 의료원 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 제1심 및 당심 법원의 ○○대학교 의료원 ○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지]라. 판단(1) 원고가 피고에게 척추기기 삽입술 사전승인신청을 하여 피고로부터 불승인결정을 받았음에도 불구하고 이 사건 수술을 받은 것은 앞서 본 바와 같고, 원고가 이 사건 수술 후 상태가 제6급 제5호에 해당한다는 점에 관하여는 피고가 명백히 다투고 있지 않다. 그러나 이 사건 수술 후의 상태를 원고의 장해등급에 반영하기 위해서는 이 사건 수술이 반드시 필요하였다는 점이 인정되어야 하는데, 앞서 든 증거들과 을 제4 내지 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 수술이 반드시 필요하였다고 하기 어렵다.(가) 척추기기 고정술은 척추체와 척추체를 유합하는 척추 유합술의 수단으로서, 척추를 고정하기 위하여 척추체에 고정물을 삽입하는 시술인데, 그 시술의 중대성에 비추어 척추분절의 불안정성이 있는 경우, 척추관협착증이 있는 경우, 척추분리증이나 척추전방 전위증이 있는 경우, 추간판의 간격이 좁은 경우, 추간판탈출증에 대한 수술 중에 불안정성이 발생하는 경우 등에 한하여 시술되어야 한다는 점에 관하여는 의학적 소견이 대체로 일치하고, 피고의 척추기기 고정술 인정기준(보건복지부 고시 제2007-139호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 자46항, 이하 '척추기기 고정술 인정기준'이라 한다)에 의하면, "뚜렷한 신경학적 손상이 있을 경우" 척추기기 고정술에 관하여 요양급여를 인정하고 있다.(나) 그런데 척추기기 고정술은 그 시술 이후 환자의 증상이 고정되어 더 이상의 치료효과를 기대하기 어렵게 될 뿐만 아니라, 시술 후에도 증상이 개선되지 않는다는 이유로 다시 척추기기 제거술로 이어지는 경우도 많아 환자 본인의 치료와 건강을 위하여 신중한 시술이 결정되어야 한다.(다) 또한 시술에 따른 신체장해등급의 상향 및 진료비 상승 등의 유혹 때문에 과잉진료 내지 시술의 대상이 되기도 하므로, 피고가 의료기관으로 하여금 사전에 피고의 검토 및 승인을 받은 후 그 시술을 하도록 지침을 정한 것은 환자의 상병에 대한 적정한 치료와 산업재해보상보험 기금의 합리적인 운용을 위하여 필요한 조치로 보이므로, 사전 승인 없이 시술이 이루어진 경우 수술 담당 의사의 판단과 권유에 따른 것이라고 하더라도 종전 불승인 결정을 뒤집을 수 있을 정도로 예외적인 경우에 한하여 불승인 상병을 고려하여 장해등급을 결정하는 것이 바람직하다.(라) 우선 원고는 척추기기 고정술에 관하여 피고에게 승인을 요청하여 거부되었음에도 불구하고 곧바로 척추기기 고정술인 이 사건 수술을 시행받음으로써 증상을 고정시킨 점에 비추어 볼 때, 근본적으로 이 사건 수술이 필요하였는지에 관하여 상당한 의심이 든다.(마) 비록 원고의 주치의(○○○병원)는 근전도 검사상 신경압박 소견을 이유로 원고에게 이 사건 수술이 필요하다는 소견을 제시하고 있으나, 이는 원고 주치의의 견해로서 과잉진료의 가능성을 배제할 수 없을 뿐만 아니라, 앞서 살핀 척추기기 고정술에 대한 의학계의 일반적인 견해와 척추기기 고정술 인정기준 등에 비추어 볼 때, 전도 검사상 단순히 신경압박의 소견을 보인 것만으로 이 사건 수술이 필요하였다고 판단되지 않는다.(바) 원고가 2008. 3. 11. ○○재활요양병원에서 받은 근전도검사결과에 의하면, '신경근전도검사상 좌측에 비해 우측 정중신경의 기능이 약간 감소되어 일반적인 수근 관증후군에서 볼 수 있는 소견과 유사하지만 그 정도가 경도의 상태로 추후 관찰을 요한다. 근전도검사상 우측 제6, 7 경추 신경근의 지배 근육에서 대부분 침삽입전위가 증가되고 동시에 positive sharp wave를 동반하고 있어 경도 이상의 해당 신경근의 압박이나 자극을 진단할 수 있다. 아직은 만성 병변에서 볼 수 있는 신경재생 섬유들의 활동이 별로 보이지 않는다는 소견이고, 진료기록 감정의는 위 근전도검사결과에 대하여 우측 제6, 7 경추 신경근병증 소견이 관찰되었으며, 제5-6, 6-7 경추간에서 신경 압박이 존재한 것으로 판단된다는 소견을 피력하였으나, 위 근전도검사결과에 의하면 원고에게 가벼운 신경근의 압박이나 자극이 있다는 것일 뿐, 위 근전도검사결과만으로 원고에게 "뚜렷한 신경학적 손상"이 있었다고 보기 어렵다.(사) 진료기록 감정의의 견해도 척수신경이나 신경근에 대한 압박 소견이 충분히 확인되고, 충분한 보존적 치료에도 증세가 호전되지 않았다면 이 사건 수술이 필요하였을 것이라는 일반적인 견해로 보일 뿐, 원고에게 반드시 이 사건 수술이 꼭 필요한 객관적 증상이 있었다는 취지는 아니라 할 것이다.(2) 따라서 원고의 장해등급을 정함에 있어서 원고가 임의로 받은 이 사건 수술로 인한 장해상태를 제외하고 장해상태를 판정한 피고의 이 사건 처분은 적법하므로, 이와 다른 전제에선 원고의 주장은 이유 없다.』3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2