요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단14630,1심-대법원,2011두30434,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 8. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 세라믹 히터 튜브 등을 제조하는 ○○○○○○○(이하 '이 사건 사업장'이라 한다) 소속 근로자로서, 2007. 5. 12. 12:12경 이 사건 사업장 건물 2층에서 1층으로 내려오다가 계단에서 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '우측 견갑부 극상건 파열, 좌측 족관절 인대 파열, 제5-6경추간판탈출증, 좌측 슬관절 내측 부 인대 부분 파열, 뇌진탕, 다발성 좌상'의 진단을 받고 2007. 5. 22. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 피고는 2007. 5. 31. '좌측 족관절 인대 파열, 좌측 슬관절 내측부 인대 부분 파열, 뇌진탕, 다발성 좌상'에 대하여는 요양을 승인하였으나, 나머지 상병에 대하여는 퇴행성이라는 이유로 요양을 불승인하였다.다. 원고는 2009. 7. 24. 피고에게 다시 '제5-6경추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 요양을 신청하였으나, 피고는 2009. 8. 4. 이 사건 상병은 퇴행성으로 업무와 인과관계가 없다는 이유로 요양 불승인 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 해부가. 원고의 주장원고는 2000. 1. 13.경부터 이 사건 사업장에 입사하여 오랜 기간 동안 경추부에 상당한 부담을 주는 업무를 수행함으로써 이 사건 상병이 발생하였거나 그로 인하여 경추부가 약해진 상태에서 이 사건 사고로 인한 충격으로 이 사건 상병이 발생 또는 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병과 원고의 업무는 상당인과관계가 인정됨에도 그와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상 험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해발생 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다살피건대, 갑제2, 4, 7, 10, 11, 19, 20, 23호증, 을 제3, 6호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 제1심 법원의 ○○○○○○○에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2000. 1. 13.경부터 이 사건 사업장 에 입사하여 일요일과 공휴일 및 첫째·셋째 주 토요일을 제외하고 월 평균 약 23일간 근무를 하였고, 근무시간은 평일 08:30~18:00, 토요일 08:30~16:00였던 사실, 원고는 이 사건 사업장에서 원적외선 세라믹 히터 튜브를 만들기 위해 원료를 배합기계에 투입하고(배합), 혼합이 끝난 원료를 진공 성형기를 이용하여 2인 1조로 한 사람은 원료를 투입하고 한 사람은 적당한 크기가 되면 절단 후 건조실에 투입하며(성형), 건조실에서 건조된 튜브를 소성하기 위해 전기로에 넣고(적재), 소성 후 그라인더 앞에 앉아서 발주 들어온 치수로 튜브를 자르며(절단), 완성된 제품을 출고시키기 위하여 에어캡으로 감싸 상자에 넣는(포장) 일련의 작업을 수행하였는데, 그 중 적재 및 절단 작업은 허리와 목을 구부린 상태로 수행하는 작업이고, 원고는 이 작업을 하루 평균 3~4시간 동인 해 온 사실, 원고는 이 사건 사고 전인 2004. 7. 28.(1일 내원), 2004. 7. 29.(2일 내원) 2004. 8. 11.(3일 내원) '경추통'으로, 2005. 8. 22.(1일 내원) '척추병증을 동반한 경추골원판 장애'로, 2005. 9. 15.(1일 내원) '경추의 염좌 및 긴장으로 진료받은 사실, 원고는 2007. 12. 6. ○○○대학병원에서 이 사건 상병 등으로 후유장해 판정을 받았는데그 당시 담당의사는 이 사건 상병과 관련하여 원고에게 방사통이 있고 사고기여도가 50%라는 소견을 제시한 사실, ○○○병원의 원고 주치의는 2009. 5. 27. 시행한 MRI 검사상 경추간판탈출증이 양측 신경공쪽으로 돌출된 상태로 보이고 추간판도 아주 심한 퇴행성 상태가 아닌 것으로 보아 원고가 목을 많이 사용하는 직종에 근무했다면 업무상 질병으로 판단할 수 있고, 고개를 숙이고 5~8시간 일할 때는 목, 허리 디스크에 심한 부담을 줄 수 있으며, 이 사건 사고 후부터 증상 ·악화 지속되어 원고가 경부통, 우측 상지 방사통, 우측 상지 근력 약화를 호소하고 있고, 이학적 검사상 경부 후방 굴절 장해, 제6신경근 부위 감각 저하, 운동 약화 있는 상태이며, 수술을 할 수밖에 없는 추간판탈출증 단계라는 소견을 제시한 사실은 인정된다.그러나 위 증거들 및 갑 제3호증의 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교병원에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음 ① 피고 자문의는 원고에 대한 경추부 MRI(2007. 5. 14.) 결과 제5-6경추간에서 추간판 변성이 보이며 급성 추간판탈출이 아닌 섬유륜팽윤 양상으로 사료된다는 소견을 제시한 점, ② 진료기록 감정의는 이 사건 상병이 이 사건 사고 전에 이미 존재하였고 사고 이후 증상이 유발되었다 하더라도 기왕증이 증상 발현에 더 큰 작용을 하였을 것으로 사료되며 외상의 관여도는 30%로 사료된다는 소견을 제시한 점, ③ 원고가 이 사건 사고 발생 전 이미 경추통 등으로 경추 부위에 대한 진료를 받은 사실이 있으나 이는 이 사건 사고 발생 2~3년 전에 몇 차례 진료를 받은 것에 불과하여 그 것이 원고의 이 사건 사업장에서의 업무로 인한 것이라고 단정하기 어려운 점, ④ 원고는 당초 이 사건 상병에 대한 피고의 요양 불승인 처분에 대하여 아무런 이의를 제기하지 않다가, 2008. 6. 24. 퇴사를 한 후 2009. 5. 26. 비로소 ○○○병원에 내원하여 MRI 검사를 받고 2009. 6. 1. 제5-6경추간 추간판제거술 및 추체간 골유합술 시행을 받고 나서 다시 이 사건 상병에 대한 요양신청을 한 점, ⑤ 원고는 이 사건 사고 이후 위와 같이 2009. 5. 26. ○○○병원에 내원하기 전까지 경추 부위에 별다른 치료를 받지 않은 점, ⑥ 원고가 이 사건 사업장에서 수행한 세라믹 히터 튜브 제조 작업은 직원 3명 이상이 함께 교대로 각 단계의 작업을 수행해 온 것으로 보이는 점, ⑦ ○○○ 병원의 원고 주치의는 이 사건 사고 직후 촬영한 MRI 검사결과는 확인하지 못하였고, 단지 이 사건 사고 후 약 2년이 경과한 후인 2009. 5. 27. 촬영한 MRI 검사결과에 의하여 이 사건병을 진단하고 추간판제거술 및 추체간 골유합술을 시행한 것으로서, 이 사건 사고 후 이 사건 상병이 추간판 팽윤의 양상을 넘어 추간판 탈출의 정도에 이르렀는지에 대하여는 분명하지 않은 점, ⑧ 추간판의 병변은 크게 추간판 팽윤(돌출), 추간판 탈출, 추간판 격리의 3단계로 나뉘고, 추간판의 퇴행성 병변은 20대 이후부터 진행된다고 보는 것이 의학계의 일반적인 견해인데, 원고는 1959년생으로서 이 사건 사고 당시 만 48세로서 추간판의 퇴행성 병변이 상당히 진행되었을 가능성이 높아 보이는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 이 사건 사업장에 입사하여 이 사건 사고 발생 당시까지 약 7년 4개월간 다소 경추부에 부담이 가는 업무를 수행하여 온 면이 없지 않더라도, 원고의 경우 그와 같은 업무로 말미암아 경추부의 변형과 퇴행이 정상인에 비하여 빨리 진행되어 왔다고 단정하기 어렵고, 이 사건 사고로 인한 충격으로 이 사건 상병이 발생하였다거나 자연적인 진행경과를 넘어 급격히 악화되었다고 보기도 어렵다.따라서 이 사건 상병이 원고의 업무와 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당하지 않는다는 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2