요양급여불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2009구단3915,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】청구취지피고가 2008. 12. 16. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다(다만, 처분일자 2008. 12. 15.은 2008. 12. 16.의 오기로 본다).항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 10. 28. 소외 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 택시기사로 근무하던 중, 2008. 9. 25. 15:30경 영주역 근처에 택시를 주차하고 내리려는 순간 갑자기 현기증 및 앞이 보이지 않는 증상을 느끼고 ○○○○신경외과를 거쳐 ○○병원에서 '뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 피고에게 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다고 주장하면서 요양승인을 신청하였고, 피고는 원고의 택시 운행과 관련하여 업무상 부담이 증가하였거나 만성적인 과중한 업무를 수행하였다고 보기 어려워 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 없다고 하면서, 2008. 12. 16. 원고에게 위 신청을 거부하는 내용의 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사의 택시기사로 근무하면서 낮은 근무수당 및 사납금의 인상, LPG 가격의 인상 등으로 하루 16 ~ 18시간 정도의 과도한 운전업무를 수행하여 피로가 누적되었고, 여기에다가 승객과의 사이에서 발생하는 마찰이나 안전운전에 대한 부담감 등으로 인한 스트레스도 심하였는바, 위와 같은 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병 내지 급격히 악화되었다. 따라서 이 사건 상병은 업무와의 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실(1) 원고의 업무내용 및 근무상황(가) 원고는 소외 회사에 입사하기 전 약 20년간 버스를 운전한 경력이 있고, 2004. 10. 28. 소외 회사에 택시기사로 입사하면서 택시운전업무를 수행하였다.(나) 소외 회사의 경우, 2006년경부터 점차적으로 1인 1차제로 전환하기 시작하여 2007년부터는 모든 차량이 1인 1차제로 운영되고 있는데, 1인 1차제의 경우 일정한 사납금만 납부하면 되고, 근무시간 및 출·퇴근시간은 별도로 정해져 있지 않으며, 사납금을 초과하는 수입은 전액 택시기사의 수입이 된다.(다) 소외 회사는 월 25일 만근제로 7일 근무 후 1일 휴무하는 형태로 운영하고 있고, 만근시 기본급 및 제 수당 합계 350,000원부터 393,200원까지의 돈을 택시기사에게 지급한다.(라) 원고의 사납금은 2008. 6.경 오토 신형 차량으로 바뀌기 전까지는 1일 58,000원이었다가 2008. 6.경 이후부터 1일 6만 원으로 인상되었다. 한편 소외 회사의 경우 LPG 값은 전액 택시기사가 부담하고 이에 대한 일부 유가 보조금을 개인이 수령 하는데, LPG 가격은 2004. 7.경부터 약 3년 동안 1ℓ당 700원 정도였고, 그 후 2007. 11.경 ℓ당 804원으로 인상되었다가 2008. 8.경에는 1,066원으로 다시 인상되었다.(마) 원고는 2007. 9.부터 같은 해 11.까지 3개월간 합계 759,800원, 같은 해 12.부터 2008. 2.까지 3개월간 합계 854,100원, 2008. 3.과 4. 합계 496,600원 등 위 기간 동안 월 평균 25 ~ 28만 원 정도의 유가보조금을 수령하였는데, 위와 같은 정도의 LPG 사용량을 기록하려면 1일 약 300km 정도를 운행하여야 한다.(바) 2008. 5.경부터는 법인카드로 충전하는 시스템으로 변경되었는데 그 이후 1일 평균 LPG 충전량을 보면, 2008년 5월(26일 운행)에는 59.72리터, 2008년 6월(26일 운행)에는 67.49리터, 2008년 7월(27일)에는 56.10리터, 2008년 8월(27일)에는 68.29리터, 2008년 9월(22일)에는 67.17리터를 기록하였는데, 이는 1일 평균 300 ~ 350km를 운행하여야 하는 양이다.(바) 원고는 통상 오전 10시경부터 그 다음 날 새벽 3-4시까지 택시를 운행하였고, 사납금 및 LPG 비용 등을 공제하고서도 2008. 5.에는 108만 원, 2008. 6.에는 152만 원, 2008. 7.에는 126만 원, 2008. 8.에는 214만 원, 2008. 9.에는 142만 원 정도의 수입을 얻었다.(사) 원고 동료들의 진술에 의하면, 원고는 ○○○○까지 가는 고정손님을 확보하고 있었고, 영주 소재 택시기사들 모두가 알아줄 정도로 택시 운행을 많이 하며 수익금도 가장 많은 사람이었다고 하고, 2008. 6.경 오토 차량으로 바뀐 이후에 사납금 인상 및 LPG 가격의 인상 등으로 고민이 많았다고 한다.(2) 원고의 종전 건강상태(가) 원고는 1958. 6. 15.생으로서, 이 사건 상병 발병시 만 50세이다.(나) 2008. 5. 8.자 건강검진결과에 의하면, 원고는 신장 160cm, 체중 70kg 정도로 비만 1단계, 혈압 130/70mmHg, 총 콜레스테롤 222mg/dL이고, 최종적으로 비만 관리, 혈압관리, 콜레스테롤관리, 간기능관리, 신장기능관리의 판정을 받았다.(다) 원고는 음주는 하지 않았다고 하고, 30년 동안의 흡연력이 있다고 한다.(3) 의학적 소견(가) ○○○○신경외과의원의 진료기록부 기재 내용2008. 9. 25. 16:56경 대원. 현기증 및 어지러움, 기타 명시된 두통 증후군 등으로 최초 진료. 혈압 130/90, 하루 전 두통 증상(money loss 문제), 뇌경색의증으로 경고하였으나 진료 거부, 술 많이 먹음.(나) ○○병원의 진료기록부2008. 9. 25. 18:15경 대원. 2008. 9. 24. 18:15경 두통, 시력 장애 등 이상 증세 발생.(다) ○○○○○병원의 간호기록2008. 9. 27. 내원. 2008. 9. 25. 15시경 갑자기 시야결손 발생으로 ○○병원 입원치료 중 호전 보이다가 언어장애, 우측 반신마비가 있어 본원 전원, 흡연력 2P/day×30yr, 가족력 어머니 뇌졸중.(라) 소견조회회신서(○○○○○병원) 원고는 2008. 9. 27. 주증상 언어장애로 내원하였고, 당시 혈압은 124/78 이었으며, 당뇨는 없었고, 콜레스테롤 수치는 182였다. 발병시점은 2008. 9. 25.로 생각 되고, 발병원인은 원인불명의 색전증이며, 기존질환이나 가족력, 과거병력은 없다.(마) 자문의1(원처분기관)뇌경색은 통상 고혈압, 고지혈증, 고콜레스테를증의 유발인자에 의해 발병하며 과도한 스트레스 등이 유발인자의 가능성은 있으며, 발병 전 업무변화나 업무 중 발생하였다는 객관적 근거가 없어 의학적으로 업무 중 발병으로 판정할 수 없어 불승인함이 타당하다.(바) 자문의2(심사결정과정에서의 자문의)원고는 택시기사로 일하던 자로, 2008. 9. 24. 18:00경 두통, 시력저하 등의 이상증세 발병하여 다음날 병원에 내원하여 뇌경색 진단받자 이에 대한 업무상 재해 승인을 신청한 경우로, 발병 전 객관적으로 명백한 업무량의 증가나 급격한 작업환경의 변화는 인정되지 않으며, 하루 반 갑 정도의 흡연력 및 미인지 고지혈증이 관찰 되고 있다. 원고에게 관찰되던 흡연력, 고지혈증, 중년의 나이 등과 같은 내재적 뇌졸 중 위험인자들의 영향하에 뇌혈관에 동맥경화성 변화가 진행되다가 업무와 무관하게 뇌경색이 초래된 것으로 판단된다.(사) 진료기록감정의(○○○○○의료원 산업의학과 소외1) 원고의 업무량은 적정 근로시간인 주 40시간을 상회하여 대략 주 100시간에 이르러 과로라고 볼 수 있는데, 업무량이 많을 경우 스트레스가 발생할 가능성은 매우 커진다.원고의 경우 새벽 2-3시까지 근무하였는데, 이와 같이 오랜 기간 장시간 근무, 야간 근무를 할 경우 뇌혈관질환 발병의 가능성을 높이게 된다.원고는 통상 보통의 택시 운전사에 비하여 많은 업무를 하였고, 사납금이 오르고 승객과의 크고 작은 다툼 등 스트레스도 상당히 많이 받았는데, 여러 연구에 의하면 운전업무 자체가 뇌경색 발병에 취약한 군이고, 그중에서도 원고의 업무량은 과로라고 판단하기에 충분하다.원고의 경우, 가족력이 있고 흡연력 등 뇌경색의 위험인자에 노출되어 있기는 하지만, 운전 업무와 장시간 근무량이 뇌경색 발병에 상당히 기여한 것으로 생각 한다.[인정 근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제2호증 내지 갑 제11호증의 3, 을 제2호증 내지 을 제11호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○○○○병원장(산업의학과)에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 제1심 법원의 ○○○○ 주식회사에 대한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 규정한 '업무상의 재해'라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2001. 4. 13. 선고 2000두9922 판결, 대법원 2004. 3. 26. 선고 2003두12844 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정 사실에 나타난 다음과 같은 사정 ① 원고는 소외 회사에 입사한 이후 1인 1차제로 택시를 운행하면서 휴무일을 제외한 1일 평균 300 ~ 350km의 거리를 반복적으로 운행하면서 새벽 2-3시까지 근무하여 왔고 위와 같은 반복적인 운전으로 인하여 원고는 피로가 누적되어 온 것으로 보이는 점, ② 이 사건 상병 발병일 무렵에는 사납금 인상 및 LPG 가격의 인상 등으로 인하여 차량 운행 및 그로 인한 수익금 달성에 더 큰 정신적 부담을 가졌던 것으로 보이고, 그 외 운전 중 승객과의 사이에서 발생하는 마찰이나 차량 운전 자체에서 오는 부담감 등으로 인한 스트레스 역시 상당하였던 것으로 보이는 점, ③ 진료기록감정의사 역시 원고의 운전 업무와 장시간 근무량이 이 사건 상병의 발병에 상당히 기여하였다는 소견을 밝히고 있는 점, ④ 업무상 재해의 요건인 업무기인성을 판단함에 있어서 업무와 사망 사이의 상당인과관계 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하므로 원고가 건강검진상 혈압관리, 콜레스테롤 관리 등의 판정을 받았다는 사실만으로 업무와 이 사건 상병과의 인과관계를 무조건 부정할 수는 없는 점 등에 비추어 보면 원고는 그 업무수행과 관련하여 상당한 육체적 정신적 부담과 스트레스를 받았다고 봄이 상당하고, 위와 같은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병되었거나 평소에 정상적인 근무가 가능한 기존질환을 자연적인 진행속도 이상으로 급격히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 된 것으로 충분히 추단할 수 있다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 보아야 하므로, 이와 다른 전제에서 원고의 신청을 거부한 이 사건 처분은 결국 위법하여 취소되어야 할 것이다.3. 결론원고의 청구를 인용한 제1심 판결은 정당하고, 피고의 항소는 이유 없으므로 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2