재요양급여신청반려처분취소

【연관판결】대구지방법원,2009구단4031,1심-대법원,2011두7434,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 9. 7. 원고에 대하여 한 재요양급여신청 반려처분을 취소한다.2. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1991. 5. 10. 자동차 부품 등을 생산하는 ○○○○○○○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라고 한다)에 입사하여 생산직 근로자로서 포장 및 외관 전수검사 등을 담당하였는데, 2004. 9. 2.경부터 목, 허리, 어깨 부위 등의 통증을 원인으로 ○○○○○ ○○병원에서 치료를 받다가 2004. 11. 25. 피고로부터 '경추부 5-6번간, 6-7번 간 추간판팽윤, 요추부 3-4번간, 4-5번간 추간판팽윤, 요추5번-천추1번간 추간판팽윤, 우측 승모근 근막통증후군'(이하 모두, '최초 상병'이라 한다)에 대한 요양 승인을 받았고, 2006. 4. 24. 치료 종결하였다.나. 원고는 2007. 3. 30.경 ○○○병원에서 '제5-6, 6-7 경추 추간판탈출증', '제3-4, 4-5 요추 추간판 내장증 및 팽윤'으로 입원치료를 받다가 2007. 4. 3. 피고에게 위 상병에 대하여 재요양 및 추가상병 승인신청(이하 '제1신청'이라 한다)을 하였는데, 피고는, 2007. 5. 2. 원고에게 '2005. 12. 시행한 MRI와 최근 실시한 MRI를 비교한 결과 추간판의 뚜렷한 변화가 없고 추간판이 탈출된 소견으로 보이지 않아 제5-6, 6-7 경추 추간판탈출증에 대해서는 추가상병을 인정할 수 없고, 수술 및 재치료가 필요한 정도의 뚜렷한 악화가 없는 것으로 보여 재요양도 불가하다는 이유로 원고에게 위 신청을 거부한다'는 내용의 재요양 및 추가상병 불승인 처분(이하 '제1처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 그 무렵 피고로부터 추가상병 '우 견관절 견봉쇄골간 관절 관절증, 우 견관절 부분 강직'으로 재요양 승인받아 2007. 7. 20.부터 2008. 6. 30.까지 요양하였다.라. (1) 원고는 위 요양기간 중인 2007. 10. 19. ○○○병원으로부터 "병명 : 제5-6 경추간 경성 추간판 탈출(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다), 제5-6경추간 추간판협착 및 신경압박소견으로 경부 동통 및 좌상지 방사통을 호소하므로 향후 수술적 가료가 요할 것"이라는 소견서를 받아, 그 무렵 피고에게 이 사건 추가상병에 대하여 추가 상병 및 재요양 신청(이하 '제2신청'이라 한다)을 하였다.(2) 원고는 2008. 1. 2. ○○○병원에서 '경추 제5-6번간 추간판제거술 및 금속판을 이용한 전방유합술, 자가장골 이식술'을 시술받았다.(3) 피고는 제2신청에 대하여 2008. 4. 15. 이 사건 추가상병은 업무와의 인과관계가 없는 퇴행성 질환이고, 요양 중에 증상이 악화된 것으로 기왕증의 자연 경과라는 이유로 위 신청을 거부하는 내용의 추가상병 및 재요양 불승인 처분(이하 '제2처분'이라 한다)을 하였다.사. 원고는 2009. 9. 2. 다시 피고에게 이 사건 추가상병에 대한 추가상병 및 요양승인 신청(이하 '제3신청'이라 한다)을 하였는데, 피고는 2009. 9. 7. 원고에게, 종전에 이미 불승인 처분되었고, 재요양의 필요성에 관한 종전 소견서 외에 추가로 소견서가 제출되지 않았다는 이유 등으로 위 신청을 반려하는 내용의 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제2호증의 3, 을 제1호증의 1 내지 4, 제2호증의 1, 2, 을 제6호증 을 제7호증의 1 내지 3, 을 제10호증 내지 을 제18호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2006. 4. 24. 최초 상병에 대한 치료를 종결한 다음 같은 달 25. 소외 회사에 복귀하였는데 2006. 10. 9.경부터는 본격적으로 현장측정업무 및 전수검사 업무를 수행하면서 거의 매일 2000회 이상 허리를 숙여 5kg 정도 무게의 알터네이터를 꺼내 외관검사 후 다시 허리를 숙여 담는 등의 작업을 하다가 이 사건 추가상병이 발병 또는 악화되었다. 따라서 이 사건 추가상병은 원고가 회사의 업무에 복귀하여 근무하는 과정에서 추가적으로 발병한 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정 사실(1) 원고의 업무 내용 등(가) 원고는 소외 회사에 입사한 후 1997. 9. 경까지는 생산부에서 제품 조립업무를 담당하였고, 1997. 9.경부터는 품질관리팀에서 포장작업 및 외관 전수검사 작업을 하였으며, 2001. 12.경 허리 질환으로 요양승인받고 2002. 11.경 회사에 복귀한 후부터는 전수검사만 담당하였다. 원고가 수행한 전수검사는 소외 회사에서 생산한 ALTERNATOR 제품을 높이 약 1.2m 정도의 작업대 위에 올려놓고 손으로 들어 위 제품의 불량 여부를 검사하는 작업이다.(나) 원고는 최초 상병으로 2006. 4. 24.까지 요양한 다음 2006. 4. 25. 소외 회사에 복귀하였는데 그 작업내용은 다음과 같다.일자부서작업공정구체적 수행업무2006. 4. 26.- 2006. 8. 17.생산부조립라인○ ALTERNATOR 제품 OJT 교육: 주로 QC 센터에 회의석에 앉아 책자를 보면서 제품이론학습2006. 8. 18.- 2006. 12. 14.품질관리팀ALTERNATOR 검사○ ALTERNATOR 및 STARTER 도면정리QC 센터에서 회의석에 앉아 도면정리작업2006. 12. 15.이후품질관리팀정밀측정실○ QUA니TY SPC CHECK 산출 현장순회 및 각 부품측정 : 버어니어, 마이크로메타 이용○ SPC DATA 입력: 정밀측정실 PC 사용○ 월 1, 2회 정도 ALTERNATOR의 전수검사(2) 제1처분 당시의 의학적 소견(가) 주치의(○○○병원)경추부 MRI상 제5-6, 6-7 경추간 추간판탈출증, 요추부 MRI상 제3-4 요추 간 추간판팽윤(경도), 제4-5 요추간 추간판팽윤, 척수강 압박의 소견이 관찰된다.경추부 및 요추부의 심한 통증 및 운동제한의 소견 및 하지 방사통의 소견도 관찰된다. 현재 보존적 요법을 시행중이며, 증상의 호전소견이 없을시 수술적 치료(후궁절제술 및 척추기기삽입술)가 필요할 것으로 사료된다.(나) 자문의사협의회 소견2005. 12. 시행한 MRI와 2007. 3. 25. 시행한 MRI 소견에서 추간판의 뚜렷한 변화가 보이지 않아(추간판 탈출 소견을 보이지 않는다) 추가상병(제5-6, 6-7 경추 추간판탈출증)은 불승인하는 것이 타당하고, 현재 호소하는 증상은 요양 종결 당시와 비교해서 큰 차이가 없으므로 재요양 역시 불승인하는 것이 타당하다.(3) 제2처분 당시의 의학적 소견(가) 주치의(○○○병원)- 2007. 12. 26. '제5-6 경추간 추간판탈출증 및 신경병증'으로 본원에 입원하여 2008. 1. 2. 추간판 제거술 및 금속판을 이용한 전방유합술, 자가장골이식술을 시행하였다. 향후 합병증이 발생하지 않으면 술후 약 12주간 가료 후 재진 요한다.- 이 사건 추가상병은 일반적으로 퇴행성 질환으로 발병한다.- 원고의 경우, 이 사건 추가상병은 퇴행성 질환이 70%, 반복적 외상이 30% 정도 기여한 것으로 본다.(나) 자문의사협의회- 2007. 5.과 2007. 11. MRI 사이에 추간판 탈출(제5-6 경추간, 제6-7 경추간)의 소견이 보이나 업무와의 인과관계는 인정하기 어려우므로, 이 사건 추가상병을 불승인함이 타당하다.- 2007. 5. 및 2007. 11. MRI 사진을 비교해 보면, 제5-6-7번 경추 추간판의 변화는 인정되고 있으나, 견관절로 요양 중인 상태이며 업무에 복귀한 상태가 아니므로, 악화의 요인이 업무와 직접적으로 인과관계가 있다고 인정하기 어려워 불승인함이 타당하다.- 새로운 진단서와 진료기록지 검토 결과, 경추 5-6-7 디스크 탈출 소견은 있으나 요양 중에 증상이 악화된 것으로 판단되고, 기왕증의 자연 경과 악화로 생각되며, 새로운 재해로 인하여 악화된 것이 아닌 것으로 생각된다.(4) 제1심 법원의 신체감정의사의 의학적 소견-추간판탈출증은 섬유륜이 탄력 저하나 손상에 의해 파손되는 경우 수핵이 탈출하게 되어 발생하는 것이 일반적 과정이므로, 경추 제5-6번간 추간판탈출증은 경추 5-6-7 추간판 팽윤의 악화에 의한 것이다.-원고에 대한 영상의학 검사상 척추 제5-6-7번간의 추체간 간격 감소, 골극 형성, 수핵의 퇴행성 변화 등의 분명한 퇴행성 소견이 관찰되며, 이는 진구성이다.-2005년 이후 경추 제5-6번간 추간판탈출증의 악화 정도는 경미하다.-이 사건 추가상병이 업무에 의한 것인지는 원고의 작업장 환경을 정확히 알 수 없어 의학적 판단은 어렵다고 생각되나 비슷한 작업장의 비슷한 업무강도, 근무경력을 가진 다른 사람과의 비교가 가장 확실한 방법일 것으로 판단된다.[인정 근거] 앞서 든 각 증거, 갑 제8호증의 1, 2, 3, 을 제1호증의 5, 을 제3호증 내지 을 제4호증의 6, 을 제8호증의 1 내지 을 제9호증의 2의 각 기재, 당심 증인 소외1의 일부 증언, 제1심 법원의 ○○○병원장에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원의 ○○○○○병원장(신경외과)에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 등 참조). 또한, 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하 는 것으로서, 당초상병을 입게 된 업무상 재해나 당초상병과의 사이에 상당인과관계가 인정되어야 한다.(2) 이 사건의 경우, ① 원고는 이미 경추 5-6-7 추간판 팽윤의 악화로 피고로부터 요양승인을 받은 사실이 있는 점, ②경추 5-6-7 추간판 팽윤의 악화로 경추 제5-6번간 추간판탈출증이 발생하게 된다는 것이 의학적 소견인 점, ③ 원고는 소외 회사 복귀 후 2006. 12. 15.부터 2007. 3. 29.까지 생산라인을 순회하면서 각 부품을 측정하고 월 1, 2회 정도 생산품에 대한 전수검사를 하였는바 추가상병을 가지고 있었던 원고로서는 이러한 작업이 허리나 목 등에 무리를 줄 수 있는 점, ④ 이 사건 추가상병의 발병에 반복적 외상이 30% 정도 기여한 것으로 보인다는 것이 의학적 소견인 점 등에 비추어 보면 이 사건 추가상병은 최초 상병을 입게 된 업무상 재해나 복귀 후 수행한 업무와의 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것이고, 이 사건 추가상병은 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다고 보여진다. 따라서 이 사건 추가상병은 재요양의 대상이 된다 할 것이므로 이와 다른 전제에선 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2