요양일부불승인처분취소

【연관판결】광주지방법원,2010구합146,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2009. 9. 4. 원고에게 한 요양 일부 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 항소이유의 요지원고는 2007. 12. 28.부터 ○○○○○㈜의 차체3부 상도B반(도장공)에 전환 배치되어 약 2년간 허리 부위에 부담을 주는 스프레이작업 등을 하다가 요추간판탈출증 제4-5요추간, 제5요추-1천추간 및 제1천추 신경근병증이 발병하였다. 그리고 원고가 2009. 7. 31. 피고에 최초요양급여신청을 하면서 첨부한 초진소견서에는 (비록 상병명과 상병코드란에 '제1천추 신경근병증'이 기재되지 않았으나) 환자가 호소하는 증상란에 '우하지 방사통'이, 주요검사란에 '근전도검사결과 우측 제1천추 신경근 방사통 소견'이 기재되었으므로, 원고는 제1천추 신경근병증에 대하여도 최초요양급여신청을 한 것으로 보아야 한다. 따라서 피고가 요추간판탈출증 제4-5요추간, 제5요추-1천추간에 대하여 상병 불승인처분을 한 것과 제1천추 신경근병증에 대하여 판단하지 아니한 것은 위법하다.2. 이 법원의 판단가. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 원고가 당심에서 주장하는 사항에 관하여 다음과 같은 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결의 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.나. 추가하는 부분(1) 증거들(갑2, 갑5의 1·2, 갑6의 1·2, ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.(가) 원고가 2009. 7. 31. 피고에 최초요양급여신청을 하면서 제출한 ○○병원 신경외과의사 소외1 작성의 2009. 7. 30.자 초진소견서(갑5의 2)에는, 상병명과 상병코드란에 '요추부염좌 S33.5, 요추간판탈출증, 제4-5요추간 M51.2, 요추간판탈출증, 제5요추-1천추간 M51.2', 재해경위란에 '2009. 6. 9. 작업하다가 허리를 삐끗함', 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로)란에 '요추통 및 우하지 방사통', 주요검사란에 '근전도 검사결과 우측 제1천추 신경근 방사통 소견서(2009. 7. 13.자 소견서 및 근전도 검사결과인 갑6의 1·2 첨부)'라고 각각 기재되어 있다.(나) 피고는 2009. 9. 7. 원고에 대하여 요추부염좌 부분은 상병 승인처분을, 요추간판탈출증 제4-5요추간, 제5요추-1천추간 부분은 상병 불승인처분을 하였다.(다) 원심의 ○○○학교병원장에 대한 2010. 7. 21.자 신체감정촉탁결과에 의하면, MRI 검사결과 원고에게 제4-5요추간판탈출증, 제5요추-1천추간판탈출증이 인정되지 않지만, 요추염좌 및 제1천추 신경근병증이 판단되고, 신경근병증이 있는 경우 추간판탈출증에 의한 신경 압박소견과 유사한 증세를 보이며 6개월 정도 통증이 지속된다. 당심의 ○○대학교병원장에 대한 2011. 4. 22.자 사실조회결과에 의하면, 추간판탈출증의 주요 증상은 요통이지만 신경근이 압박된 경우 다리로 방사되는 통증이나 감각이상이 나타날 수 있고, 신경근병증은 침범되는 신경분절을 따라 저림 증상이나 감각이상 등이 나타날 수 있으며, 추간판탈출증 때 신경근병증이 동반될 가능성이 많으므로 2가지를 명확히 구분하는 것은 어렵다.(라) 요추간판탈출증의 상병코드는 M51.2, 신경근병증(신경뿌리병증)의 상병코드 는 M54.1, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애의 상병코드는 M51.1이다.(2) 위 인정사실에 의하면, 요양급여신청용 초진소견서에 상병명과 상병코드를 기재하도록 되어 있고, 추간판탈출증과 신경근병증의 상병코드가 분명히 구분되어 있음에도, 원고가 2009. 7. 31. 피고에 제출한 요양급여신청서 및 초진소견서에는 신경근병증과 관련된 상병명이나 상병코드(M54.1 또는 M51.1)가 전혀 기재되어 있지 아니하다 (위 초진소견서에 기재된 '우하지 방사통 증상'이나 '제1천추 신경근 방사통' 소견은 요추간판탈출증의 증상 또는 소견으로 기재된 것으로 보인다). 그리고 피고가 원고의 요양급여 신청일부터 이 사건 처분일인 2009. 9. 7.까지 사이에 원고가 제출한 자료나 피고의 자문의, 업무상 질병판정위원회의 조사결과를 통하여 원고에게 제1천추 신경근병증이 있음을 인지하였다고 볼 만한 아무런 자료가 없다(결국 피고는 원고의 제1천추 신경근병증에 대하여 요양 승인 또는 불승인처분을 전혀 하지 아니하였다).이와 같은 사정 등을 종합하면, 피고에게 원고가 요양승인신청의 대상 질병으로 분명히 기재하지 아니한 '제1천추 신경근병증'까지 적극적으로 탐지하여 요양급여 승인처분을 하여야 할 의무가 있다고 할 수 없다. 또한 이 사건 소송물은 피고의 2009. 9. 7.자 제4-5요추간 및 제5요추-1천추간 추간판탈출증에 대한 요양불승인처분의 위법성 여부이므로, 원고에게 제1천추 신경근병증이 있었다는 사유만으로는 위 불승인처분의 위법성이 인정되지 아니한다. 따라서 원고가 당심에서 추가로 주장하는 사유도 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구를 기각한 제1심판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2