요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2010구단4882,1심-대법원,2011두19482,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 7. 17. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 9. 1. ○○○○○○에 입사하여 요양보호사로 근무하는 사람인바, 2009. 2. 22. 23:30경 요양보호사 휴게실에서 업무대기 중 구토 등의 증상이 있었다.이에 원고는 ○○○○병원으로 후송되어 '자발성 뇌실내 출혈, 중대뇌동맥의 폐색 및 협착, 급성뇌경색'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받고, 2009. 5. 28. 피고에게 요양을 신청하였다.나. 피고는 2009. 7. 17. 원고에 대하여, 이 사건 상병의 발병 이전 급격한 작업환경의 변화 또는 업무부담의 증가로 인한 만성적인 과로나 스트레스가 있었다고 볼 수 없어 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 그 근무형태가 24시간 근무하고 48시간 휴무하기는 하나, 업무가 중풍, 치매에 걸린 노인환자들의 신체수발서비스를 수행하는 것이기 때문에 과로 또는 스트레스에 노출될 수밖에 없었고, 이 사건 발병 당시 뇌혈관질환의 전조증상이 발현되었음에도 신속한 후송조치가 이루어지지 않아 더욱 악화된 것이므로 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다. 따라서 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용① 원고는 2008. 9. 1. ○○○○○○에 입사하여 요양보호사로 재직하면서 중풍, 치매에 걸린 노인환자들의 신체수발서비스(옷 갈아입히기, 목욕, 배설, 체위변경, 이동 등)를 제공하였다.② ○○○○○○은 만 65세 이상의 치매, 중풍 등 중증의 노인성 질환을 가지고 있는 기초생활수급대상 가정의 노인이 입소하여 있는 노인요양시설로 원고는 요양보호사 6명과 함께 동관에서 19-20명의 노인에게 요양보호서비스를 제공하였는데, 근무형태는 요양보호사 7명이 3조로 편성되어 1일 24시간 근무 후 48시간 휴무하는 형태로 주간에는 3명, 야간에는 2명이 근무하였고, 휴게시간은 12:20~13:20(1시간), 18:30~19:30(1시간), 22:30~익일 05:30(교대로 3시간 휴식)으로 정해져 있었다.③ 원고는 08:40경 출근하여 입소자들의 개인위생관리, 옷 갈아입히기, 목욕, 대소변 관리, 식사관리, 체위변경, 이동, 침구관리, 세탁 및 세척, 환경관리, 여가활동 지원, 외출동행 등의 신체수발서비스를 수행하고, 22:30경부터 익일 05:30경까지는 업무 대기 및 휴식을 취하며, 05:30경부터 다시 업무를 수행하다가 09:00경 교대하여 퇴근하는 업무를 수행하였다.④ 원고가 2009년에 근무하였던 근무일 중 1월 17일 4명, 2월 7일 1명, 2월 16일 2명, 2월 19일 2명의 외부인력의 지원이 있었다.(2) 원고의 건강상태① 원고는 2008. 12. 20. ○○○○병원 일반건강검진에서 고지혈증 의심, 신장질환 의심 판정을 받았고, 2005. 6. 29. ○○병원에서 본태성(원발성) 고혈압으로 1회 치료를 받았다.② 원고는 2009. 2. 22. 23:30경 요양보호사 휴게실에서 업무대기 중 구토 등의 증상과 코를 골며 수면하는 상태가 반복되어 2009. 2. 23. 06:30경 ○○○○병원으로 후송되어 이 사건 상병인 '자발성 뇌실내 출혈, 중대뇌동맥의 폐색 및 협착, 급성뇌경색'의 진단을 받았다.(3) 의학적 소견 등(가) 주치의 소견① 요양급여신청서상 주치의 소견(○○○○병원)원고는 2009. 2. 23. 의식저하를 주소로 응급실 통해 내원하여 시행한 검사상 '자발성 뇌실내 출혈'이 진단되어 보존적 치료 시행한 환자로, 2009. 3. 6.과 3. 11. 2차례 뇌경색이 추가 진단된 상태이다. 현재 깊은 기면상태의 의식수준 보이는 상태로 언어장애 우측 운동기능 저하소견 보이고 있어 향후 당분간의 근접관찰 및 집중치료가 필요한 상태이다.② 진단서(○○대학교병원, 2009. 8. 17.)원고의 병명은 뇌실내출혈이다. 다른 병원과 본원에서 촬영한 두부 CT에서 단순한 뇌실내출혈이었고 모야모야병은 관찰되지 않았다.(나) 피고 자문의 소견원고는 2009. 2. 23. 의식저하 상태에서 응급 후송되어 검사결과, 자발성 뇌실내출혈로 진단되었고 치료경과 중 뇌동맥의 폐색 및 협착으로 급성내경색이 발생하여 치료중이며 모야모야병도 의심하는 상태이다. 원고는 2008년 12월 건강검진 소견상 고혈압, 고지혈증(의증), 신장질환(의증) 등의 소견이 보였고, 노인요양시설이 정신적·육체적으로 과도한 노동이 필요한 상태가 아니며, 발병 전 근무형태도 평소와 마찬가지로 근무하며 신체적 부하가 심하다고 판단되지 않는다. 따라서 발생한 상병인 '뇌출혈, 급성뇌경색, 뇌동맥 폐색 및 협착, 모야모야병' 등은 근무와 의학적으로 상당인과관계를 인정하기 곤란하며 자연경과적으로 발병한 것으로 사료된다.(다) 피고 본부 자문의 소견원고는 요양보호사로 일하던 사람으로 2009. 2. 22. 23:30경부터 이상증세가 발생되어 다음날 병원 후송하여 자발성 뇌실내 출혈 등을 진단받자 이에 대하여 업무상 재해로 승인을 청구한 경우로, 발병전 명백한 업무량의 증가나 급격한 작업환경의 변화는 인정되지 않으며, 기존 위험인자로 건강검진상 고지혈증 등이 지적되었다.원고의 의무기록을 검토하면, 자발성 뇌실내 출혈이 발생하였고, 치료과정 중 뇌경색이 추가로 발생되었으며, MRA 검사상 좌측 중대뇌동맥 국소적 협착이 관찰되는 점들로 보아 모야모야병의 가능성이 있으나 전형적이지는 않다.이러한 점들을 종합할 때, 재해경위 상 청구인의 뇌출혈이 급격한 업무량의 증가나 작업환경의 변화와 같은 업무상 요인에 의하여 초래되었다고 판단할 상당인과관계가 인정되지 않기에 발병 당시 51세의 중년이던 청구인의 내재적 소인들에 의하여 자연발생적으로 뇌출혈 초래된 것으로 판단된다.(라) ○○○○대학교 ○○병원에 대한 제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과① 뇌실질내출혈의 발생원인으로는 고혈압성 뇌출혈이 가장 많고, 그 외 모야모야병, 뇌동맥기형, 뇌동맥류 등의 혈관병에 의한 원인도 있다. 그 증상은 두통, 구토, 의식저하, 마비 등이 있다. 원고는 뇌실내출혈에 해당한다.② 원고의 혈압은 정상이었고, 총 콜레스테롤이 약간 높아 이것이 인자가 될 수는 있으나 그 정도는 심하지 않다. 뇌졸중 관련 위험인자 중 콜레스테롤 양성이라고 할 수 있다.③ 원고가 뇌출혈에 방치되었다면 뇌에 부종이 생겨 악화될 수 있으나, 원고의 경우에는 그 뒤의 경과를 볼 때 악화된 것으로는 볼 수 없다.④ 뇌실출혈이 주된 경우에는 모야모야병 또는 혈관병인 경우가 많다. 일부 검사에 의하면 완전하게 발생한 모야모야병은 아니나 뇌혈관의 일부가 망상혈관 소견을 보이며 군데군데 막혀있는 소견이 관찰된다. 모야모야병은 단계가 있으며 다양하게 발현된다. 원고의 혈관 촬영 후 기록된 소견에 보면 다수의 망상혈관이 관찰되는 것으로 되어 있다. 즉, 원고는 모야모야는 아니더라도 단순 혈압성 뇌출혈이라고 보기 어려우며, 협착과 이에 따른 보상 혈관이 관찰되는 뇌혈관병으로 사료된다.⑤ 24시간 연속근무, 강도 높은 육체노동, 정신적 스트레스의 근로환경에서 5개월간 집중 노출시에는 뇌출혈 발생의 위험성이 높아질 수 있다.⑥ 원고는 뇌혈관병에 의하여, 즉 자연경과적인 악화에 의하여 발병한 것으로 사료된다. 특히 일부 혈관촬영에 보이는 이상혈관, 좁아진 혈관 등은 이를 시사하며, 입원 중에도 급성경색이 발생하였던 것은 이를 뒷받침한다.(마) ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 당심 법원의 진료기록감정촉탁결과① 2009. 8. 17. ○○대학교 병원 진단서에서는 모야모야병이 관찰되지 않는다고 되어 있으나, 2009. 3. 25. ○○ ○○병원에서 검사한 뇌혈관조영상을 참조하면 의진성 모야모야병으로 정의할 수 있다.② 모야모야병은 윌리스환 주요 분지의 한쪽 또는 양쪽의 협착 또는 폐색을 보이면서 뇌기저부에 비정상적인 미세한 측부 순환망을 형성하는 것을 특징으로 하는 대뇌 혈관폐쇄성 질환이다. 발생기전은 주로 선천적으로 알려져 있으나 후천적으로 생기는 경우도 있고 예후는 뇌경색, 두통을 일으킬 수 있으며 매우 예후가 다양하다. 자연경과와 진행을 예측하는 것이 거의 불가능하다.③ 모야모야병에 동반되는 질환은 시신경교종, 두개인두종, 뇌하수체 종양, 다운증후군 신경섬유종증 등 여러 가지가 있을 수 있으나 특정병과의 연관성은 없다. 호발되는 연령은 주로 10세 미만의 소아와 20-30대의 연령이다.④ 가능성이 어느 정도인지에 대하여 보고는 없지만, 50대 여성이 모야모야병의 자연적인 경과로 뇌출혈이 발생할 수 있다. 모야모야병에 의한 뇌출혈의 위험인자는 성인 모야모야병의 66%에서 뇌출혈을 보이는데, 여러 가지 유전성 질환이 관여한다고 되어 있으나 원고의 경우는 위험인자는 없다고 판단된다.⑤ 원고의 업무환경은 모야모야병에 악영향을 준다고 볼 수 없다. 원고에게 모야모야병이 있었다고 하더라도 업무환경으로 인하여 모야모야병이 자연경과 이상으로 악화될 가능성이 있다고 보기 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 24호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○ 대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정결과촉탁결과, 당심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무 환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실 에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 위에서 본 바에 의하면, 원고는 ○○○○○○에서 중풍, 치매에 걸린 노인환자 들의 신체수발서비스(옷 갈아입히기, 목욕, 배설, 체위변경, 이동 등)를 24시간 수행하고 48시간 휴무하는 형태로 근무한 사실이 인정되고, 이러한 근무형태 및 내용으로 보아 업무로 인하여 다소간의 과로 또는 스트레스가 있었을 것으로 추단된다.(3) 그러나, 앞서 든 각 증거들에 의하여 인정되거나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 이 사건 상병의 발병 무렵 원고에게 있어서 급격한 작업환경의 변화나 업무부담의 증가가 있었다는 점을 인정할 객관적인 자료가 없을 뿐만 아니라, 원고는 2008. 9. 1.부터 ○○○○○○에서 요양보호사로 일을 하여 왔으므로 업무에 어느 정도 익숙하여졌을 것으로 보인다.② 원고는 24시간 근무하고 48시간 휴무를 하였을 뿐만 아니라, 원고가 제출한 근무일지(갑 제19호증)의 기재에 의하더라도, 2009년에 근무하였던 근무일 중에 1월 17일 4명, 2월 7일 1명, 2월 16일 2명, 2월 19일 2명의 외부인력의 지원이 있었으므로, 원고에게 휴식은 보장되었다고 봄이 상당하다.③ 이 사건 상병의 발병 무렵 원고에게 뇌혈관질환의 전조증상이 발현되었음에도 신속한 후송조치가 이루어지지 않았다고 하더라도 산업재해보상보험법상의 업무상 재해를 판정함에 있어 고려할 사항은 아니다.④ 피고측 자문의들은 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계를 인정하기 곤란하고 자연경과적으로 발생한 것이라는 의학적 소견을 밝히고 있고, 제1심 법원의 감정의는 원고의 경우 모야모야병은 아닐지라도 단순 혈압성 뇌출혈로 보기 어렵고 협착과 이에 따른 보상혈관이 관찰되는 뇌혈관병이라고 보여지며, 이 사건 상병은 뇌혈관병의 자연 경과적인 악화의 가능성이 높다는 의학적 견해를 제시하고 있다.⑤ 당심 법원의 감정의는 원고의 경우 의진성 모야모야병을 기존질환으로 가지고 있었고, 모야모야병의 자연적인 경과로 뇌출혈이 발생할 수 있다는 의학적인 견해를 제시하였다. 특히, 원고에게 모야모야병이 있었다고 하더라도 업무환경으로 인하여 모야모야병이 자연경과 이상으로 악화될 가능성이 있다고 보기 어렵다는 의학적 소견을 밝히고 있다.⑥ 원고는 이 사건 사고 당시 만 50세의 여성으로 2008. 12. 건강검진에서도 고지혈증 의증의 진단을 받은 바 있다.(4) 따라서, 원고의 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 없음을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다. 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2