요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단13293,1심-대법원,2011두2651,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 6. 23. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(1954. 1. 27.생, 남)는 서울특별시 ○○○○○관리사업소 소속 근로자로 근무하던 중, 2007. 6. 19. 작업차량에서 물병을 꺼내려다가 작업차량과 옹벽 사이에 끼이는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '양측 치골 상하지 골절, 좌고관절부 비구개 골절'(이하 '최초상병'이라고 한다)의 진단을 받고, 피고로부터 최초상병에 대하여 요양승인을 받아 요양하다가 2008. 2. 4. 치료를 종결하였다.나. 그 후 원고는 '제5-6 경추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 추가상병'이라고 한다)의 진단을 받은 다음 2009. 5. 21. 피고에게 추가상병 승인신청을 하였는데, 이에 대하여 피고는 최초 외상 당시 경추부 증상에 대한 기록이 없고 2009. 2. 13. 촬영한 자기 공명영상검사상 경추 퇴행성변화를 동반한 후종인대 골화소견으로 업무상 재해와의 인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 2009. 6. 23. 원고의 추가상병 승인신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 4, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전 체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이후 목에 통증을 느껴 이 사건 추가상병을 진단받았고, 이 사건 추가상병은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병 내지 악화된 것이므로, 이 사건 추가상병과 업무와의 인과관계가 없다는 것을 이유로 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 최초상병의 요양승인 과정 및 이 사건 추가상병의 발병경위 등가) 원고는 이 사건 재해의 발생 후 최초상병에 대한 요양승인을 신청하여 2007. 7. 3.경 요양승인을 받았다.나) 최초상병에 대하여, 원고는 ○○○○정형외과의원에서 2007. 6. 19.부터 2007. 7. 17.까지 입원치료를, ○○정형외과의원에서 2007. 7. 17.부터 2008. 2. 4.까지 입원치료 및 통원치료를 각 받았다.다) 원고는 이 사건 재해의 발생일로부터 약 8개월이 경과한 2008. 2. 18. ○○정형외과의원에서 처음으로 이 사건 추가상병의 진단을 받은 이후, ○○정형외과의원, ○정형외과의원, ○○○병원, ○○병원 등에서 이 사건 추가상병에 대한 치료를 받았다.라) 한편, 원고의 건강보험 수진자료내역에 의하면, 원고는 2004. 7.경 이후부터 이 사건 추가상병의 발병 당시까지 경추 부위에 대한 상병으로 치료받은 적이 없다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의(1) ○○정형외과의원(가) 추가상병 신청 당시의 소견이 사건 추가상병은 기본적으로 퇴행성 질환이나 이 사건 재해 후 증상의 악화가 가능하다.나) 제1심 법원의 사실조회결과① 원고는 2008. 2. 18. 최초로 경추 부위에 대한 치료를 받기 시작하였고, 최초 진단시 경추통을 호소하였다.② 원고의 경우 경추 부위의 치료를 위하여 물리치료(견인 포함)가 시행되었다.③ 원고의 경추부MRI 검토상 퇴행성 변화를 동반한 후종인대 골화증을 발견할 수 없었다.(2) ○○○병원(제1심 법원의 사실조회결과)(가) 원고의 상병명은 경추부통증, 요추관협착증, 요추부염좌, 경추부염좌 등이었고, 원고는 2008. 11. 17. 초진을 받은 이후 경추 부위의 치료를 위하여 목 주사치료 3회, 물리치료 및 약물치료를 받았다.(나) 원고의 경추부MRI 검토상 퇴행성 변화를 동반한 후종인대 골화증이라기보다 경추부 수핵탈출증일 가능성이 높다.나) 피고 자문의(1) 자문의1경추부에 대한 최초의 의무기록이 부재하며, MRI상 퇴행성 병변의 소견이므로, 불승인함이 타당하다.(2) 자문의2최초 외상 당시 경추부 병변에 대한 진료기록이 확인되지 않으며, 경추부 MRI상 경추 퇴행성 변화를 동반한 후종인대 골화 소견을 보이는바, 이는 본 건의 외상과 무관한 퇴행성 질환으로 판단되어 불인정한다.(3) 자문의3최초 외상 당시 경추부 증상에 대한 기록이 없고, MRI상 퇴행성 변화가 동반되어 있으며, 추간판탈출보다는 팽윤 및 OPLL(후종인대 골화증)으로 판단되므로, 이를 업무상 재해로 인정하기 어렵다.(4) 자문의4최초 외상 당시 경추부에 대한 진료 소견이 없고, MRI상 최초상병 당시 사고와 연관성을 볼 수 있는 외상 소견이 없어 불승인함이 타당하다.(5) 자문의5이 사건 재해 후 경추부에 대한 검사나 치료 기록이 없으며(2008. 2에 경추부 언급), 2009. 2. 13. MRI 소견에도 퇴행성 병변에 의한 소견이다. 이 사건 재해 이후 기간과 MRI 소견 등을 고려할 때 추가상병 승인의 타당성이 없다.다) ○○대학교 의과대학 ○○○○병원(제1심 법원의 진료기록감정의, 이하 '○○○○병원'이라고 한다)(1) 이 사건 재해가 발생한 2007. 6. 19.부터 요양종결일인 2008. 2. 4.까지 경추부에 대한 치료기록이 없다.(2) 2008. 2. 14.(2009. 2. 14.은 오기로 보인다) 의무기록상 이 사건 추가상병이 의심된다. 의무기록만으로는 퇴행성 질환에 의한 추간판탈출증인지 퇴행성 질환에 급성 추간반 연성 탈출증이 동반된 것인지의 구분이 어렵다. 2007. 6. 19.부터 2008. 2. 4.까지 사이에 경추부 추간판탈출증을 의심할 만한 증상 및 치료기록이 없으므로, 이 사건 재해에 따른 외상으로 경추부 추간판탈출증이 발생하였다고 추론하기 어렵다.(3) 이 사건 추가상병이 퇴행성 질환과 이 사건 재해에 따른 외상성이 경합하여 발병한 것이라면 외상성의 기여도를 20%로 본다. 외상 후 6개월 뒤에 발생한 경추부 추간판탈출증 증상은 외상과 직접적 관계는 인정하기 어려우나, 퇴행성 기왕증을 악화시키는 요인으로 작용할 수 있을 것으로 판단된다.(4) 최초상병 및 그로 인한 요양으로 인하여 경추부 추간판탈출증이 발생하였다고 할 수 없다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 3, 4, 갑 제2 내지 6호증(각 가지번호 포함), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○정형외과의원장, ○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제49조는 업무상의 재해로 요양중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호) 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우(제2호) 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있는바, 근로자가 업무상의 재해를 입어 요양중 새로운 상병이 발생한 경우 그와 같은 추가상병까지 업무상의 재해로 보기 위하여는 추가상병과 그 업무상의 재해 내지 당초의 부상이나 질병과 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 할 것이고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 자가 입증하여야 할 것이다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 등 참조).2) 먼저, 이 사건 재해로 인하여 최초상병이 원인이 되어 이 사건 추가상병이 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되었는지 여부에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 2004. 7.경 이후부터 이 사건 추가상병의 발병 당시까지 경추 부위에 대한 상병으로 치료받은 적이 없고, 원고의 주치의인 ○○정형외과의원은 이 사건 추가상병이 기본적으로 퇴행성 질환이나 이 사건 재해 후 증상의 악화가 가능하고, 원고의 경추부MRI 검토상 퇴행성 변화를 동반한 후종인대 골화증을 발견할 수 없었다는 의학적 소견을 제시하고 있으며, 원고의 주치의인 ○○○병원도 원고의 경추부MRI 검토상 퇴행성 변화를 동반한 후종인대 골화증이라기보다 경추부 수핵탈출증일 가능성이 높다는 의학적 소견을 제시하고 있고, 제1심 법원의 진료기록감정의인 ○○○○병원은 이 사건 재해가 퇴행성 기왕증인 경추부 추간판탈출증을 악화시키는 요인으로 작용할 수 있을 것으로 판단된다는 소견을 제시하고 있기는 하나, 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 이 사건 재해 이후 최초상병에 대한 요양을 종결할 때까지 약 8개월 동안에 경추부의 통증을 호소하였거나 이 사건 추가상병에 대하여 진료를 받았다는 내용의 기록이 전혀 없는 점, ② 원고는 최초상병의 승인 후에도 피고로부터 2007. 12. 5. '제3-4 및 제4-5 요추간 추간판탈출증'의 추가상병 승인신청에 대하여, 2008. 5. 7. '방광의 신경근 기능장애'의 추가상병 승인신청에 대하여 각 불승인처분을 받았던바, 위 각 추가상병 승인신청 당시에도 이 사건 추가상병에 대한 언급이 없었던 것으로 보이는 점, ③ 피고 자문의들은 이 사건 추가상병이 이 사건 재해와는 무관한 퇴행성 질환으로 판단된다는 일치된 의학적 소견을 제시하고 있고, ○○○○병원도 이 사건 재해가 발생한 2007. 6. 19.부터 요양종결일인 2008. 2. 4.까지 사이에 경추부 추간판탈출증을 의심할 만한 증상 및 치료기록이 없으므로, 이 사건 재해에 따른 외상으로 경추부 추간판탈출증이 발생하였다고 추론하기 어렵고, 외상 후 상당기간 뒤에 발생한경추부 추간판탈출증 증상은 외상과 직접적 인과관계를 인정하기 어려우며, 최초상병과 그로 인한 요양으로 인하여 경추부 추간판탈출증이 발생하였다고 할 수 없다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ④ ○○○○병원은 이 사건 추가상병이 퇴행성 질환과 이 사건 재해에 따른 외상이 경합하여 발병한 것이라면 그 외상의 기여도를 20%로 본다는 의학적 소견을 제기하고 있으나, 위 기여율 20%는 이 사건 재해에 따른 외상과 이 사건 추가상병 사이에 인과관계가 어느 정도 인정될 수는 있으나 다른 원인에 기인 되었을 가능성이 높은 비율로 인정되는 경우에 있어서의 기여도를 의미하는 것으로서 이것만으로는 의학적 입장에서 볼 때 조건관계에 있을 뿐만 아니라 경험칙상 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계가 있음을 뜻하는 의학상 상당인과관계를 인정하기에는 부족하다고 할 것인 점(대법원 1997. 11. 14. 선고 97누13573 판결 등 참조), ⑤ 원고는 이 사건 추가상병의 발병 당시 만 54세의 남자로서 경추부에 대하여 상당한 정도의 퇴행성 변화가 진행되었을 것으로 보이는 점 등을 종합해 보면, 앞서 인정한 사실과 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 재해로 인하여 또는 최초상병이 원인이 되어 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 급격히 악화되었다는 추인하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.3) 다음으로, 원고의 업무상 과로와 스트레스에 의하여 이 사건 추가상병이 발병 내지 악화되었다는 주장에 관하여 살피건대, 앞서 본 바와 같이 산업재해보상보험법 제49조 소정의 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 요양중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 중 어느 하나에 해당하는 경우에 신청할 수 있으므로, 원고의 이 부분 주장은 이 사건 재해 또는 최초상병과 아무런 관련이 없는 주장으로서 그 자체로 추가상병 요양급여의 신청요건에 해당되지 않을 뿐만 아니라, 원고의 업무상 과로와 스트레스를 인정할 아무런 증거도 없으므로, 원고의 이 부분 주장 역시 이유 없다.4) 따라서, 이 사건 추가상병에 대한 원고의 추가상병 승인신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2