보험급여미지급금

【연관판결】서울행정법원,2008구합50223,1심-대법원,2010두15650,3심【주문】1. 원고 및 피고의 항소를 모두 기각한다.2. 항소비용은 각자 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2008. 10. 28. 원고에 대하여 한 휴업급여미지급처분 중 2006. 8. 3.부터 2006. 8. 31.까지, 2006. 10. 23.부터 2006. 11. 14.까지, 2007. 2. 16.부터 2008. 7. 4.까지의 기간에 대한 휴업급여미지급 부분을 각 취소한다.2. 항소취지가. 원고 : 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소하고, 피고가 2008. 10. 28. 원고에 대하여 한 휴업급여미지급처분 중 2007. 2. 16.부터 2008. 7. 4.까지의 기간에 대한 휴업급여미지급 부분을 취소한다.나. 피고 : 제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 제2항과 같이 고쳐 쓰는 부분을 제외하고는 제1심 판결문의 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조에 의하여 이를 인용한다.2. 고쳐 쓰는 부분가. 제1심 판결문의 제4쪽 제19행부터 제6쪽 제1행까지 사이의 '(1)항'부분을 다음과 같이 고쳐 쓴다.『(1) 제1, 2 기간이 휴업기간에서 제외되는지 여부(가) 산업재해보상보험법 제52조에 규정된 휴업급여는 근로자가 업무상 재해에 대한 치료를 받는 동안 소득활동을 전혀 하지 못함으로 인해 발생한 소득의 손실을 보전함으로써 근로자와 그 가족들의 생활을 보장하기 위한 것으로, 이 때 "요양으로 인하여 취업하지 못한 기간"이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다.(나) 그런데, 앞의 인정사실 및 거시 증거와 이 사건 변론 전체의 취지에 의하면 다음과 같은 사정들이 인정된다.① 원고가 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간의 시작일은 실제로 이 사건 업무상 재해가 발생하여 휴직을 하게 된 2006. 4. 24.부터라고 보아야 할 뿐, 2006. 5. 19. 이라고 할 수 없다.② 원고는 휴직을 하되 산재신청을 하지 않는 대가로 소외 회사로부터 월 904,400원으로 계산한 4개월분 월급 및 가불금 명목의 1,000,000원 합계 4,617,600원을 지급받았다. 그런데, 원고에 대하여 휴업급여로 지급될 돈은 월 평균 1,368,000원(=평균임금 65,143.09 x 0.7 x 30)으로 위 월급 및 가불금 명목으로 지급받은 돈보다 더 많은 금액이다.③ 위와 같이 원고가 소외 회사로부터 월급 및 가불금 명목으로 돈을 지급받은 경위나 액수에 비추어 볼 때, 위 금원은 원고가 근로를 제공하고 그 대가로 지급받은 임금으로 볼 수 없고, 산업재해보상보험법 제80조 제3항 소정의 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우에 해당한다고 보아야 한다.④ 그런데, 산업재해보상법 제80조 제3항 및 그 위임에 의한 같은 법 시행령 제76조의 규정 등을 종합하여 보면, 수급권자가 보험급여에 상당한 금원을 받으면 공단은 그 받은 금품을 손해배상액 산정 당시의 평균임금으로 나눈 일수에 해당하는 보험 급여를 지급하지 아니하도록 되어 있는바, 그 취지에 비추어 보면 원고가 이 사건 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간 중 피고가 원고에 대하여 휴업급여를 지급하지 아니할 수 있는 기간은 101일간{4,617,600 ÷ (65,143.09 x 0.7) = 101.26}으로서 최초 휴업시점인 2006. 4. 24.부터 계산하면 2006. 8. 2.까지이다.⑤ 한편, 원고가 제2기간 중인 2006. 10. 22. 위와 같이 가불금 명목으로 1,000,000원을 지급받고 다음날인 23.부터 27.까지 사이에 일시 복직을 시도하였던 적이 있지만, 이 사건 상병의 정도와 제공하는 근로의 내용 및 원고가 며칠만에 다시 휴직하게 된 점에 비추어 보면 위 기간 동안에도 정상적인 근로를 제공하지 못하였을 것으로 추정되므로, 위 5일간의 기간을 취업한 기간으로 보는 것은 적절하지 않아 보이고, 나아가 이때 지급받은 가불금은 근로에 대한 대가인 임금을 지급받은 것으로 볼 수 없고 앞서 본 바와 같이 보험급여에 상당한 금품을 받은 경우로서 ②항에서 본 다른 금원과 함께 전체 휴업기간에 관한 휴업급여에서 일괄 공제함이 상당하다.(다) 따라서 2006. 4. 24.부터 같은 해 11. 21.까지의 요양으로 인한 휴업급여에 관하여는 위에서 본 101일간을 공제한 같은 해 8. 3.부터 같은 해 11. 21.까지의 휴업급여를 지급하여야 할 것인바, 이 사건 처분(갑 제1호증)은 같은 해 9. 1.부터 같은 해 10. 22.까지 및 같은 해 11. 15.부터 같은 11. 21.까지의 기간에 대하여만 휴업급여의 지급을 인정하고 있을 뿐이므로, 이 사건 처분 중 그 나머지 기간인 같은 해 8. 3.부터 같은 해 8. 31.까지의 제1기간과 같은 10. 23.부터 같은 해 11. 14.까지의 제2기간에 대하여 휴업급여의 지급을 거절한 부분은 위법하다.(라) 피고는 소외 회사가 원고를 대위하여 2006. 5. 19.부터 2006. 8. 31.까지의 휴업급여를 청구하여 수령하였으므로 제1기간의 휴업급여에 대한 원고의 수급권은 존재하지 않는다고 주장한다.을 제4,5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 소외 회사는 위 (나)의 ②항과 같이 원고에게 4개월분의 월급 및 가불금 명목으로 합계 4,617.600원을 지급한 후 2008. 10. 8. 원고를 대위하여 피고에게 휴업급여를 청구하면서, 위 금액이 2006. 4.24.부터 같은 해 8. 2.까지의 101.26일의 휴업급여에 해당하지만 같은 해 4. 24.부터 같은 해 5. 18.까지 25일간을 삭감하고(이는 피고가 그 기간 동안의 요양을 부정하였기 때문으로 보인다) 나머지 기간(같은 해 5. 19.부터 같은 해 8. 2.까지)에 대한 휴업급여로 3,477,596원[4,617,600원 - (65,143.09원 Ⅹ 25일 Ⅹ 0.7)]을 청구하였는데, 피고는 2008. 12. 29. 소외 회사에게 그보다 적은 3,063,290원을 지급하면서 이를 2006. 5. 20. 부터 같은 해 8. 31.까지의 휴업급여가 지급된 것으로 처리한 사실이 인정된다.그러나, 위 (나) ④항에서 본 바와 같이 소외 회사가 원고에게 지급한 위 4,617,600원은 2006. 4. 24.부터 같은 해 8. 2.까지의 101일간 휴업급여에 해당하므로, 원고를 대위하여 그 기간 중 일부를 삭감하고 같은 해 5. 19.부터 같은 해 8. 2.까지 기간에 대한 휴업급여를 지급하여 달라는 소외 회사의 청구가 정당함에도, 피고는 그에 미달되는 휴업급여액을 지급하였으니, 피고가 지급한 휴업급여액은 소외 회사가 청구한 기간에 대한 휴업급여의 일부에 충당됨에 불과하다고 할 것이고, 피고가 내부적으로 2006. 5. 20.부터 같은 해 8. 31.까지의 휴업급여가 지급된 것으로 처리하였다고 하더라도 위와 같은 충당의 범위를 넘어서서 위 기간의 휴업급여가 모두 소멸된다고 할 수 없다.따라서, 소외 회사의 위 휴업급여액 수령에 불구하고, 소외 회사가 청구하지 아니한 2006. 8. 3. 이후의 기간에 대한 휴업급여는 소멸되지 않고 여전히 남아 있다 할 것이며, 이와 달리 피고의 위 휴업급여액 지급에 의하여 같은 해 8. 3.부터 같은 해 8.31.까지의 제1기간에 대한 휴업급여가 소멸되었다는 피고의 주장은 받아들이지 아니한다.(라) 따라서 이 사건 처분 중 제1, 2 기간에 대한 휴업금여미지급 부분은 위법하다.』나. 제1심 판결문의 제7쪽 제5행부터 13행 사이의 '(나)항'부분을 다음과 같이 고쳐 쓴다.『(나) 위 치료내역에 나타나는 바와 같이, ○○○○한의원에서의 한방치료가 2007.2. 10.로 종료된 점, 원고가 2007. 2. 15. 이후에 ○○○○병원에 내원한 것은 주로 치료 이외의 목적(소견서 발급이나 진료기록의 복사)이었고, ○○정형외과에 4회 내원한 것은 모두 증상을 완화하기 위한 물리치료 등을 받기 위한 것일 뿐 치유를 위한 특별한 처치를 받은 것은 아닌 점, ○○정형외과에서는 2007. 6. 9. "증상의 호전이 없어 2차 의료기관에서의 재검사 및 치료가 필요할 것으로 사료됩니다"라는 치료의견을 밝혔고, ○○○○병원에서도 2008. 7. 4. "더 이상의 치료 요하지 않는 상태임"이라는 내용의 소견서를 발급한 점 등에다가, 갑 제26 내지 28호증의 기재에 의하여 인정되는 바와 같이 원고의 진료기록 감정의가 이 사건 상병의 경우 비수술적 치료에도 10개월이면 대부분 증상 호전되며 호전이 없는 경우 수술을 하는데 처음부터 수술할 경우에는 더 빠른 기간에 회복되므로 통상 요양기간이 1년을 넘지 않을 것이라는 견해를 제시하고 있는 점을 보태어 보면, 설령 원고에게 이 사건 상병으로 인한 통증이 잔존하고 있었다고 하더라도, 2007. 2. 15. 이후에는 원고의 증상이 고정되어 계속 치료를 하더라도 더 이상 의학적인 효과를 기대할 수 없는 상태에 이르렀다고 봄이 상당하고, 그 밖에 원고가 제출한 증거만으로는 위 날짜 이후에도 계속적 치료를 통하여 이 사건 상병의 증상 호전을 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하다. 그렇다면 원고는 2007. 2. 15. 이후에는 단지 고정된 증상의 악화방지를 위한 치료만이 필요한 경우로서 산재보험법상의 요양종결사유에 해당하여 그 이후에는 요양으로 인하여 취업이 불가능하다고 볼 수 없으므로, 결국 원고가 요양의 종결에 따른 장해급여를 지급받을 수 있는지 여부는 별론으로 하고, 2007. 2. 15. 이후에는 요양으로 인한 휴업급여를 청구할 수 없다고 할것이다.』4. 결론제1심 판결은 정당하고, 원고 및 피고의 항소는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2