요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단3340,1심-대법원,2011두7694,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 11. 7. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위(1) 원고는 1996. 1. 22.부터 ○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○○'라 한다)에서 재직하다가 2003. 7. 31. 퇴직한 후인 2008. 8.경 피고에게 '경추부 추간판 탈출증 (C4-5), 우측 주관절 외상과염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대한 요양신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였다.(2) 피고는 2008. 11. 7. 원고에게 "경추 MRI상 퇴행성 변화가 관찰되고, 이 사건 신청 이전부터 오랫동안 근골격계 질환에 대한 치료를 받았으며, 업무를 중단한 지 5년이 지난 시점에서 과거의 업무가 이러한 질병들을 야기하였다고 보기 어렵다는 이유로 이 사건 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없음, 갑 제1호증, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○○○의 관리팀 운전직으로 근무하면서 보링바를 이용하여 바닥에 구명 뚫는 작업을 하루에 보통 4 ~ 6회, 많은 경우 10회 이상 하는 등 목과 오른 팔에 부담을 주는 업무를 계속하여 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이와 다른 전제에 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실(1) 원고의 작업 내용과 치료 내역① 원고는 1996. 1. 22.부터 2003. 7. 31.까지 ○○○○○○ ○○지사 상황과 및 관리팀에 소속된 운전직 사원으로서 가스누출 검사 차량을 운전하여 다니다가 가스누출 이 차량 탐지기에 감지되면 보링바를 이용하여 바닥에 구멍 뚫고 가스누출 검사 장비를 투입해서 정확한 가스누출 위치를 확인하여 ○○○○○○에 보고하였다.② 가스누출 지점 1건당 평균 10곳에 보링 작업을 시행하였는데, 보링 1곳당 보통 약 4-5분 정도의 시간이 소요되었고, ○○○○○○ ○○지사의 보고된 가스누출 발견실적은 2000년 38곳, 2001년 101곳, 2002년 82곳이었다.③ 원고는 1998. 3. 2. ○○○○○에서 한성견비통으로 진료 받은 것을 비롯하여 그 무렵부터 한성견비통, 상세 불명의 어깨병터, 담음견비통, 상지마목 등으로 수십 회 진료 받았고, 2003. 12. 19. 상세불명의 목뼈원판 장애로 진료 받은 이래 목뼈원판 장애에 대하여 여러 차례 진료 받았으며, 2006. 11. 13. '기타 명시된 관절염-위팔'로 진료 받은 이래 위 병명 및 ,기타 관절의 외상후관절증-아래팔', '기타 관절의 원발성관 절증-위팔t, '팔꿈치머리윤활낭염' 등 팔과 관련된 병명으로 여러 차례 진료 받았다.(2) 의학적 견해①원고 주치의㉠ ○○○○병원의 2008. 8. 20.자 각 소견서경추부 추간판 탈출증(C4-5): 경부 동통 및 좌측 견부 방사통, 양측 수지 저린감 호소, 약물치료 및 물리치료가 필요함.우측 주관절 외상과염: 물건을 들어 올리거나 힘을 쓸 때 오른쪽 주관절 외측 부위 통증 호소, 팔꿈치를 무리하게 사용하는 직업 특성상 통증이 계속된다고 함. 휴식 및 약물치료, 물리치료가 필요함.㉡ ○○○의원의 2007. 4. 23.자 진료기록부원고는 2007. 4. 23. 오른쪽 주관절부 통증을 주소로 내원하였음. 내원 당일의 차트상 1년 전부터 통증이 있었으며 요즘 심해졌다고 되어 있고, 일반 방사선 촬영상 우측 주관절부 관절염 소견 및 요골두 골절(의증) 소견 보임.② 피고 자문의들- 경추 MRI상 추간판 탈출이 보이나 탈출 정도가 심한 편이 아님. 오히려 골편들이 보이고 추간판 사이의 공간이 줄어들어 있는 등 전반적인 퇴행성 변화가 관찰됨. 이 사건 신청 이전부터 오랫동안 근골격계 질환에 대한 치료를 받았으며, 업무를 중단한 지 5년이 경과된 시점이어서 과거 업무가 이러한 질병들을 야기하였다고 보기에 의학적으로 타당성이 결여됨.- MRI상 경추 제4-5번간 추간판 탈출 확인되나 업무와 직접적 연관성을 찾기 힘들고, 설사 연관이 있다 하더라도 5년여가 지난 시점에서 시행한 경추 MRI로 업무상 재해보다는 자연 경과적인 질병의 발생으로 봄이 타당.③ ○○○○병원의 진료기록 감정의㉠ 정형외과 부분현재 상병은 오른쪽 주관절 퇴행성관절염, 경추 제4-5, 6-7번간 추간판 탈출증 및퇴행성관절염. 주관절 외상과염에 대한 최초 진단일은 2006. 11. 13.로 추정. 우측 주 관절 외상과염과 퇴행성관절염이 인접 부위에 존재함.원고의 작업은 팔, 어깨, 손목 및 경추, 허리 등에 무리가 감. 상병의 발병 또는 악화에 대한 원고 작업의 기여도는 50% 정도로 생각됨.경추 부분은 업무 수행 전에 일부 가지고 있었던 경미한 퇴행성 변화에서 악화되있을 가능성이 있고, 주관절 부분은 퇴직 후에 발생되었던 외상 등에 의하여 발생될 가능성도 있음.주관절 외상과염은 급성으로 심한 운동을 반복적으로 행할 경우 발생. 일시적 증상이므로 보존적 치료나 심할 경우 수술적 치료로 대부분 원상회복됨.㉡ 신경외과 부분경추 제4-5번간 추간판 탈출증이 확인되고, 추간판의 돌출, 팽윤 정도로 판단됨. 원고 재직시절 업무상 사유로 경추 추간판 탈출증이 발생하였을 것으로 볼 의학적 근거가 없고, 같은 연령대 다른 환자들에게 나타날 수 있는 퇴행성 질환으로 판단됨.원고의 작업으로 직접 무리가 갈 수 있는 부위가 팔, 어깨, 허리로 판단되고, 경추부의 직접적 발병원인으로 판단되지 않음. 오랫동안 목을 수그리고 작업하였다면 일반 노동자 누구에게나 가능한 정도의 기여도로 판단되고, 기여도는 20% 미만임.[인정 근거] 갑 제10호증, 을 제2 내지 5, 8, 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원에 대한 각 진료기록 감정 촉탁 결과, 보완감정 촉탁 결과, 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 '업무상의 재해'란 근로자의 업무수행 중 그 업무로 말미암아 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하므로 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 업무상 재해를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.위 인정 사실과 이에 의해 알 수 있는 다음 사정들을 종합하여 보면, 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 갑 제4, 5호증의 각 1, 2, 3, 갑 제6호증 내지 갑 제9호증의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.① 이 사건 상병 중 경추 제4-5번간 추간판 탈출증은 골편이 보이고, 추간판 사이의 공간이 줄어들어 있으며, 추간판 팽윤이 있는 등 원고와 비슷한 연령대의 퇴행성 환자들에서 나타날 수 있는 정도로 보인다. 그리고 원고가 1998년경부터 치료받은 한 성견비통 등이 ○○○○○○ 재직시의 업무로 발병 내지 악화되었고 이로 인하여 경추부 추간판 탈출증이 발병 내지 자연적인 경과 이상으로 악화되었음을 인정할 만한 증거가 없다.② 원고의 주된 업무가 운전인 점, 가스누출을 발견하였을 때 뚫어야 하는 구멍의 수와 그에 소요되는 시간, ○○○○○○에 보고된 가스누출 발견 실적, ○○○○○○에 보고되지 않는 가스누출 발견 실적이 많았다는 원고의 주장을 인정할 자료가 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 보링바로 구멍을 뚫는 작업 시간은 전체 업무 시간에서 차지하는 비중이 작았다고 보인다. 그리고 보링바로 구멍을 뚫는 작업은 경추부에 큰 부담을 주는 작업으로 보이지 않고, 팔에 다소 부담을 주는 작업으로 보이지만, 그 종사 시간 등에 비추어 볼 때, 보링바 작업이 팔에 미친 영향은 제한적이었을 것이다.③ 주관절 외상과염은 심한 운동을 반복적으로 행할 경우 급성으로 발생하는 일시적 인 증상이고 그에 대한 치료로 휴식이 권장되고 있다. 따라서 원고의 주장과 같이 주관절 외상과염이 ○○○○○○ 재직시의 업무로 발병하였다면 재직 당시나 퇴직 직후에 가장 심한 증상을 보이다가 시간이 지남에 따라 증상이 완화되어야 할 것이다. 그런데 원고는 퇴직일인 2003. 7. 31.부터 3년이 훨씬 지난 2006. 11. 13.경 처음으로 주관절 외상과염의 진단을 받았다. 이러한 사정들에 비추어 볼 때 원고의 이 사건 상병 중 주관절 외상과염은 ○○○○○○ 재직시의 업무로 발병하였거나 자연적인 경과 이상으로 악화되었다고 보기 어렵다.라. 소결따라서 이 사건 상병이 원고의 ○○○○○○ 재직시의 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2