유족보상및장의비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구합35740,1심-대법원,2011두10546,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2008. 10. 15. 원고에 대하여 한 유족보상 및 장의비 부지급처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 남편인 망 소외1(1947. 7. 27.생, 이하 '망인'이라 한다)는 ○○광업소와 ○○광업소에서 약 13년간 석탄 선산부로 근무하였는데, 2008. 5. 20. 진폐증 판정을 받고 ○○○○○○ ○○병원에서 요양 중 2008. 9. 2. 사망하였다.나. ○○○○○○공단 ○○병원이 발행한 망인에 대한 사망진단서에는 선행사인 '진폐수' 중간선행사인 '폐렴', 직접사인 '심근경색, 패혈성 쇼크'로 기재되었다.다. 원고는 피고에게 망인이 진폐증으로 사망하였다고 주장하면서 그 사망에 따른 유족급여 및 장의비를 청구하였으나, 피고는 2008. 10. 15. 원고에게 망인은 진폐증 및 그 합병증이 아닌 당뇨병, 말기신부전에 의한 복막 투석으로 인한 폐렴 및 폐부종에 의한 호흡부전으로 사망한 것으로 보인다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급처분(이 하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 10, 11호증, 갑 제2, 5호증의 각 1, 2, 을 제1, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 사망 당시 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애가 있는 상태에서 폐렴이 발병하면서 만성폐쇄성 폐질환이 급격히 악화되거나, 또는 과거 탄광에서의 분진 노출로 인해 호흡기 방어기전이 약화되어 폐렴이 치료가 되지 않고 악화되면서 패혈성 쇼크로 진행하여 사망하였으므로, 망인은 진폐증의 합병증인 만성 폐쇄성 폐질환, 폐렴 등이 발병 또는 악화되어 결국 사망한 것임에도 이와 달리 보고 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 망인의 진폐병력 등(가) 망인은 진폐정밀검사를 받은 결과 아래와 같이 진폐증으로 판정받았고, ○○○○○○병원에서 2004. 5. 24. 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로, 같은 해 8. 12.과 10. 15. 탄광부 진폐증으로, 2007. 3. 26. 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로 각 치료를 받았으며, 2007. 3. 28. ○○○○병원에서 호흡곤란으로 치료를 받았고, 2008. 3. 21., 3. 24., 4. 10. ○○병원에서 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로 치료를 받았다.구분판정일진폐병형합병증심폐기능판정결과 장해등급11983.0/0---22001. 3. 8.2/2-F0(정상)11급 9호32004. 6. 8.3/2ax(진폐성 소음영의 유착)Fl/2(경미장해)9급 16호42005. 7. 21.3/2ax(진폐성 소음영의 유착)F0(정상)11급 9호52007. 6. 18.3/2q/t(음영 직경이나 너비가1.5mm 초과 3rnm 이하), ax(진폐성 소음영의 유착)Fl/2(경미장해)9급 16호62008. 5. 8.3/2q/t(음영 직경이나 너비가 1.5mm 초과 3mm 이하), ax(진폐성 소음영의 유착)F2(중등도 장애)3급 4호(나) 망인은 1999.경 당뇨병 진단을 받고 그 무렵부터 2006.경까지 제천시 ○○○ 등에서 영양실조와 관련된 당뇨병으로 치료를 받았고, 2006. 4. 12.에는 ○○○○○○공단 ○○병원에서 콩팥(신장) 합병증을 동반한 인슐린-비의존성 당뇨병 진단을 받고, 2006. 9. 6.에는 당뇨 망막병증 진단을 받았다.(다) 망인은 2004.경 관상동맥협착증으로 관상동맥측로이식 수술을 받았고, ○○ 병원에서 2004. 8. 30. 죽상경화성 심장병, 상세불명의 협심증으로, 같은 해 9. 9.과 9. 25. 죽상경화성 심장병으로, 같은 해 12. 6. 본태성(원발성) 고혈압으로, 2005. 1. 31. 불안정성 협심증으로, 같은 해 4. 22. 본태성(원발성) 고혈압으로, 같은 해 6. 20.과 9. 26. 상세불명의 협심증으로, 같은 해 12. 19. 죽상경화성 심장병으로, 2006. 3. 13., 6. 30., 9. 6., 10. 20. 상세불명의 협심증으로, 2007. 3. 12.과 6. 8. 및 2008. 6. 25. 죽상경화성 심장병으로 각 치료를 받았다.(라) 망인은 ○○병원에서 2006. 2.부터 만성신부전 치료를 받았으나 계속 악화되어 2007. 4. 2. 복막투석을 위한 도관삽관수술 후 복막투석을 받기 시작하여 그 무렵부터 같은 해 12.까지는 매일 2회 복막투석을 받았고, 2008. 6. 이후에는 매일 4회 복막 투석을 받았다.(마) 망인은 ○○병원에서 2008. 3. 21. 처음 입원한 이후 2008. 4. 3.부터 2008. 4. 11.까지, 2008. 5. 30.부터 2008. 6. 4.까지, 2008. 8. 20.부터 2008. 8. 26.까지 입원 치료를 받았고, 2008. 3. 21.부터 8. 20.까지 통원치료를 받았는데, 망인은 ○○병원에서 주로 호흡기증상에 대한 대증치료(기관지확장제, 진해거담제 등), 산소흡입, 호흡기 감염에 대한 항생제투약 등의 치료를 하였다.(바) 망인은 ○○병원에서 2004. 8. 30. 최초로 내원한 이후 2004. 9. 9.부터 2004. 9. 23.까지, 2006. 2. 1.부터 2006. 2. 11.까지, 2007. 2. 26.부터 2007. 2. 26.까지, 2007. 3. 12.부터 2007. 3. 24.까지, 2007. 3. 28.부터 2007. 4. 20.까지, 2007. 7. 16.부터 2007. 7. 16.까지, 2007. 10. 12.부터 2007. 10. 18.까지, 2008. 3. 4.부터 2008. 3. 11.까지, 2008. 4. 11.부터 2008. 4. 22.까지, 2008. 5. 8.부터 2008. 5. 20.까지, 2008. 6. 6.부터 2008. 6. 18.까지, 2008. 7. 21.부터 2008. 8. 9.까지 입원 치료를 받았고, 입원기간을 제외하고는 통원치료를 받았는데, 망인은 ○○병원에서 주로 만성신부전상태에 따른 복막투석 등의 치료를 받았다.(2) 망인의 사인에 대한 의학적 견해 등(가) 피고 원처분기관 자문의 1 : 망인의 의무기록 및 사망진단서를 보면 신부전 및 당뇨의 악화에 의한 잦은 복막투석이 있었고 이로 인한 폐렴 및 폐부종이 심하여 호흡부전 등으로 사망한 것으로 보이고 진폐증 및 그 합병증이 사망의 직접적 원인이 되지 않았을 것으로 판단된다.(나) 피고 원처분기관 자문의 2 : 진폐심사의 자문결과 망인은 진폐증 환자이나 당뇨병 및 말기신부전에 의한 복막투석 중 그로 인한 폐렴 및 폐부종에 의한 호흡곤란으로 사망한 것이지 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 사망한 것이 아닌 것으로 보인다.(다) 피고 원처분기관 자문의 3 : 망인은 고혈압, 당뇨병의 합병증으로 2004. 관상동맥우회술을 받았고 당뇨병성 망막병증, 만성신부전으로 투석치료를 받고 있었으며 흉부 X-선 상 진폐증의 변화가 없어 진폐증과 망인의 사망 사이의 인과관계 여부는 진폐심사협의회에 심사의뢰하는 것이 타당하다.(라) 진폐심사협의회 심의결과 : 망인은 진폐병형이 3/2형, q/t, ax의 진행된 진폐 환자이나 ○○○○○○공단 ○○병원의 사망진단서 등에 의하면 당뇨병, 말기신부전에 의한 복막투석 중 폐렴, 폐부종에 의한 호흡곤란으로 사망하였으므로 망인의 사망 원인은 진폐증 및 그 합병증과는 무관하다고 판단된다.(마) 피고 본부 자문의① 탄광 분진작업 경력이 있던 망인은 2001년 정밀건강진단에서 진폐2형(2/2) 및 심폐기능 무장해(F0) 판정 후, 2008. 3. 24.부터 28.까지 ○○○○의료원 ○○병원에서 실시한 응급 정밀건강진단에서 진폐 3형(3/2) 및 중증도(F2) 심폐기능 장해 판정을 받은 상태에서 2008. 9. 2. ○○○○○○공단 ○○병원에서 사망하였다.② ○○병원 진단서 및 의무기록에 의하면 망인은 2004년 관상동맥우회술 후 당뇨병의 합병증인 만성 신부전(말기 신질환)으로 2007년 4월 신장내과에서 복막투석 및 약물치료를 하는 한편, 진폐증 및 폐부종에 의한 호흡곤란과 전신 쇠약으로 2008년 3월부터 매월 입원하다가 2008. 8. 28. 폐렴 및 진폐증 악화로 입원하여 중환자실에서 치료하였으나, 폐렴이 악화되어 사망하였다. 또한 망인은 ○○병원의 입원 치료와는 별도로 만성폐쇄성폐질환/폐렴/기관지염/당뇨병/신부전 등으로 ○○병원에도 입원하여 치료하였다. 망인은 오래전 발병한 당뇨병의 합병증으로 발생한 만성신부전에 대해 복막 투석 및 약물로 치료하던 도중에, 폐렴이 병발하여 중환자실에서 집중치료를 받았음에도 불구하고 결국 패혈성 쇼크로 사망하였다.③ 탄광부 진폐에서는 국소성 폐기종에 의해 만성폐쇄성 폐질환이 자주 발병하는데, 이 만성폐쇄성 폐질환에서는 서서히 악화되는 호흡곤란이 가장 중요한 증상이며 폐렴이 발병할 경우 급격히 악화되면서 사망할 확률이 매우 높다.④ 망인 역시 2001. 2/2형이었던 진폐병형이 2008.에는 3/2형으로 악화되면서 심폐기능도 무장해에서 중등도 장해로 악화되었다. 또한, 2008. 3. 26. ○○병원에서 한 응급 정밀건강진단결과 3형 진폐에 의해 노력성 폐활량(FVC)이 정상 예측치의 50.9%에 불과할 뿐만 아니라 일초율(FEVI/FVC)이 68.4%이면서 일초량(FEVI)이 정상 예측치의 48%에 불과하여 이미 중증 만성폐쇄성 폐질환이 있었다.⑤ 만성 신부전이 적절히 조절되지 않으면 고혈압 및 전신 부종과 함께 폐부종이 발생하면서 호흡곤란과 함께 폐기능 검사에서도 노력성 폐활량이나 일초량이 정상 보다 낮아질 수 있다. 그러나 2008. 3. 26. 폐기능검사를 할 무렵 촬영한 흉부방사선 영상에 대한 진폐심사협의회의 심사에서 폐부종에 대한 언급이 없는 점을 볼 때, 당시 낮았던 폐기능은 만성 신부전 및 그로 인한 폐부종 때문이 아니라 3형에 해당하는 중증 탄광부 진폐 및 그로 인한 만성폐쇄성 폐질환 때문인 것으로 보인다.⑥ 즉 망인은 탄광부 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애가 있던 상태에서 폐렴이 발병하면서 만성폐쇄성 폐질환이 급격히 악화되고, 과거 탄광에서의 분진 노출로 호흡기 방어기전이 약화되어 폐렴 역시 치료가 되지 않고 악화되면서 패혈성 쇼크로 진행하여 사망하여 사망한 것으로 판단된다.⑦ 결론적으로 비록 망인이 당뇨병 및 만성 신부전으로 치료받던 중이라 하더라도 3형인 탄광부진폐의 합병증인 국소성 폐기종과 그에 따른 만성폐쇄성 폐질환이 있는 상태에서 만성 폐쇄성 폐질환을 급격히 악화시켜 사망에까지 이르게 할 수 있는 폐렴이 발병하여 사망하였으므로, 망인은 진폐 및 그 합병증으로 인하여 사망하였다고 판단된다.⑧ 망인이 사망하기 4년 전 관상동맥우회술(관상동맥측로이식)을 받았던 관상 동맥질환(협심증 등) 역시 만성폐쇄성 폐질환이나 패혈성 쇼크 등으로 저산소증이 유발될 경우, 심장에서 요구되는 산소량보다 상대적으로 적은 양의 산소가 관상동맥에 공급되어 심장근육이 괴사하는 심근경색이 발생할 위험성이 높아진다. 따라서 망인의 직접사인 중의 하나인 심근경색 역시 진폐 및 그 합병증과 관련된 것이라고 할 수 있다.(바) ○○○○○○공단 ○○병원 주치의① 일반 진단서말기 신질환, 상세불명의 폐렴, 콩팥 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병, 진폐증, 관상동맥측로 이식상태의 병명으로 위 ○○병원 신장내과에서 복막투석 및 약물치료를 받던 중 진폐증 및 폐부종에 의한 호흡곤란 및 전신쇠약으로 2008. 3.부터 매월 한 번씩 입원하여 보존적 치료를 받았고, 2008. 8. 28. 폐렴 및 진폐증이 악화되어 중환자실에서 치료를 받았으나 2008. 9. 2. 사망하였다.② 소견서상병상태는 폐렴, 패혈증성 쇼크, 급성호흡부전, 진페증, 고혈압, 당뇨, 말기신부전, 관상동맥 협착증이고, 주 치료내용은 기관삽관후 인공호흡기 치료하면서 항생제 및 수액요범, 투석치료 등의 보존적 치료를 하였다.진폐증으로 호흡곤란 및 폐기능부전상태에서 폐렴에 의한 패혈증성 쇼크, 급성 호흡부전으로 중환자실 치료 중 저혈압에 의한 심인성 쇼크도 병발되어 사망한 것으로 판단된다.진폐증에 의한 폐기능 장애가 있는 상황에서 폐렴이 악화되었고 말기신부전, 당뇨 등의 면역저하상태로 폐렴이 급속히 악화될 수 있었을 것을 판단된다.(사) ○○○○○○공단 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 각 사실조회결과① 2009년 ○○○○학회의 발표에 의하면, 망인과 같이 당뇨병이 있는 투석환자의 5년 생존율은 54.9%이고, 복막투석환자의 5년 생존율은 29.9%인 것으로 조사되었고, 망인은 관상동맥협착증으로 인한 허혈성 심질환으로 좌심실 구혈율이 39%로 감소되어 있는 울혈성 심부전이 있고 이 또한 5년 생존율이 30% 정도로 낮다. 따라서 망인과 같이 진폐증이 있는 상태에서 당뇨병, 말기 신부전, 울혈성 심부전이 동반된 폐렴의 경우는 치사율이 70% 이상일 것으로 사료된다.② 진폐증은 정상적인 폐기능을 하지 못하는 질병이기 때문에 중증폐렴 및 급성호흡곤란증후군 등을 유발할 수 있을 것으로 사료되고, 말기 신부전, 당뇨병, 울혈성 심부전 등의 만성질환으로 인한 면역기능의 저하로 폐렴을 악화시킬 수 있다.③ 망인이 ○○병원에 내원하는 동안 진폐증의 중증도는 변하지 않았지만 폐렴으로 인하여 떨어져 있는 폐기능이 더욱 악화되었고, 심장기능은 관상동맥협착증으로 인하여 좌심실 구혈율이 39%로 감소되어 있었는데 폐렴으로 인한 패혈증으로 인하여 더욱 감소되었을 것으로 보인다.④ 망인은 진폐증이 있는 상태에서 폐렴과 폐부종이 발병함으로 인한 호흡곤란 증상을 치료하기 위하여 2008. 8. 28. ○○병원에 입원하였다.⑤ 망인의 사망 당시 심근경색은 보존적 약물치료 외에 더 이상 치료가 불가능한 상태였고, 혈압이 유지되지 않았으며, 그 원인은 폐렴과 관상동맥협착증으로 보이고, 폐렴이 패혈증으로 진행하여 쇼크상태였으며, 폐렴의 발병원인은 세균감염으로 보이고, 말기신부전 환자의 경우 일반인에 비해 심질환이나 감염으로 인한 사망의 위험이 매우 큰 것으로 알려져 있으므로 망인의 경과에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.⑥ 신질환의 발병원인은 당뇨병 및 고혈압이고, 진폐증에 의한 심폐기능이상으로 신장으로 가는 혈류 및 관류압에 영향을 줄 경우 신기능 악화에 기여할 수 있다. 망인의 사망 당시 말기신부전은 가장 진행된 상태로 더 이상 진행여부를 논할 수 없는 상태였고 망인이 신부전으로 인한 요독증으로 사망한 것이 아니어서 사망진단서상 말기 신부전을 사인과 관계없는 신체상황으로 기재하였다.⑦ 망인은 꾸준한 투석을 통하여 부종조절을 하였고 폐부종이 아닌 폐렴의 악화에 의한 패혈성 쇼크로 사망하였으며, 진폐증으로 인하여 폐기능이 손상되어 있어 폐렴으로 인한 폐기능 저하가 더욱 심각하며, 폐렴에 의한 사망률도 높아질 수 있다.⑧ 망인의 폐기능이 급속도로 악화된 원인은 폐렴으로 인해 악화되었으며, 사망 전 폐기능 장해정도는 인공호흡기에 의존해서도 산소포화도가 유지되지 않을 정도로 악화되었다.(아) ○○○○의료원 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 사실조회결과① 망인은 2008. 3. 21. 처음 내원할 당시 호흡곤란 증상이 매우 심하였고, 기침, 가래 증상도 동반된 상태였으며, 동맥혈가스검사상 산소분압이 66.5mmHG로 매우 낮아진 상태였고, 거동이 제한되어 있었고 전신부종과 빈혈이 심한 상태였다.② 망인이 내원할 당시 진폐병형은 4형(A, 3/3, q/t, ax, Pt, post OP states)이었고, 일초율은 70%, 일초량은 46%로 폐손상 및 폐기능 저하가 심한 상태였다.③ 망인에 대한 2008. 3. 21. 흉부사진 판독소견에는 폐부종은 없었다.(자) ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감 정촉탁결과① 망인은 2008. 3.부터 같은 해 8.까지 5회에 걸쳐 입원치료를 받을 정도로 호흡곤란이 심하였는데, 이는 심장, 신장뿐만 아니라 폐기능 저하가 복합적으로 작용한 결과이다.② 진폐증, 말기신부전, 당뇨병은 폐렴 발병률을 증가시키거나 발병한 폐렴의 증상을 악화시킬 수 있는 인자로 보이고, 폐렴에 의하여 패혈성 쇼크가 유발될 수 있다.③ 심근경색은 망인의 관상동맥질환이 악화되어 발생한 것으로 보이고, 폐렴과 심근경색은 직접적인 인과관계는 없으나 관상동맥질환이 있는 상태에서 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크에 이르면 관상동맥에 혈액순환이 잘 안 되어 심근경색이 발병할 가능성이 크다.④ 문헌상 진폐증 중 규소에 의한 규폐증은 전신혈관염이나 신장의 사구체신염을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있으나 이로 인하여 투석치료가 필요한 말기신부전까지는 진행되는 것은 흔하지 않은 것으로 알려져 있고, 말기신부전은 만성적으로 저하된 신기능으로 인하여 생명의 유지가 될 수 없는 상태로서 그 발병원인은 당뇨병, 고혈압, 만성신장염 등이다. 말기신부전의 증상으로는 부종, 호흡곤란 등이 있고 합병 증으로는 고혈압, 뇌 및 심장혈관질환, 감염 등이 있으며, 당뇨병이 있는 말기신부전 환자의 생존율은 1년 후 92%, 5년 후 47.2%로 보고된 바 있고, 말기신부전으로 혈액투석을 받는 환자의 사망위험은 일반인에 비하여 10-100배 정도 높으며, 그 중 절반이상이 진폐증 이환 여부와 관계없이 심혈관계질환 또는 폐렴 등의 감염성 질환에 의하여 사망한다. 진폐증과 당뇨병 사이의 인과관계는 알려져 있지 않으며, 진폐증이 심한 경우 이차적으로 심부전이 발생할 수 있으나 심근경색과 연관관계는 없는 것으로 알고있고, 망인에게 발병한 관상동맥질환과도 직접적인 인과관계가 없다.⑤ 망인은 2008. 8. 28. 폐렴, 진폐증, 말기신부전, 관상동맥질환과 연관된 폐부 종으로 인한 호흡곤란으로 위 ○○병원에 입원하여 폐렴, 폐부종, 패혈성 쇼크, 심근경색에 대한 치료를 받았다.⑥ 망인의 직접적 사망원인은 폐렴으로 인한 패혈증과 급성심근경색이지만, 진폐증, 심장질환, 신장질환 등으로 인하여 지속적인 호흡곤란이 발생하여 악화되었으므로, 진폐증으로 인한 폐기능 저하도 폐렴으로 인한 호흡부전을 악화시키는 요인으로 작용하였고, 따라서 진폐증을 사망의 기저 원인에서 완전히 배제하기는 어렵다고 사료된다.(차) ○○재단부설 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과① 일반적으로 심폐기능 장해가 기존의 고혈압, 관상동맥질환에 악영향을 미친다고 보기 어려우나 망인과 같이 관상동맥질환이 있는 환자에게 패혈성 쇼크가 발생한 경우 산소부족으로 급성심근경색이 유발될 수 있고, 진폐증과 신기능의 악화는 인과관계가 없다.② 만성폐쇄성 폐질환은 진폐증에서 나타나는 국소성 폐기종 등으로 인하여 발병할 수 있으나, 폐기능의 저하는 이러한 진폐증의 진행에 따른 결과이지 만성폐쇄성 폐질환의 발병 원인으로 볼 수 없다.③ 만성신부전이 조절되지 않을 경우 고혈압, 전신부종 및 폐부종을 유발하여 호흡곤란 증상이 발생하고 노력성 폐활량이나 일초량을 저하시킬 수 있으나, 만성신부전이 잘 조절되고 있는 진폐증 환자의 경우 폐기능의 저하는 대부분 진폐증으로 인한 것으로 볼 수 있다.④ 중증 진폐증 환자의 경우 폐조직의 만성적이고 비가역적인 변화로 인해 호흡기계의 다양한 방어면역기전이 손상되어 있는 경우가 대부분이며, 호흡곤란으로 인한 일상활동과 운동을 극도로 제약받게 되므로 전신의 면역력에 악영향을 미치게 된다. 이러한 신체전반의 면역력 저하는 중증 진폐증 환자에서 폐렴의 이환 확률을 높이게 된다.⑤ 망인의 질병의 진행경과를 보면 만성신부전으로 인한 요독증으로 망인이 사망한 것으로 보기보다는 중증 진폐증 환자 상당수가 폐렴과 같은 호흡기 질환으로 사망하므로 중증 진폐증에 병발한 폐렴에 의한 패혈성 쇼크와 그에 따른 심폐기능의 부전으로 망인이 사망한 것으로 보는 것이 타당하다.⑥ 직접사인 심근경색, 패혈성 쇼크, 중간 선행사인 폐렴, 선행사인 진폐증으로 기록된 기존 사인이 타당하다고 판단된다.(카) ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 사실조회결과진폐증이 이환된 경우가 아니라도 혈액투석을 받고 있던 말기신부전환자는 심혈관계 질환으로 사망할 수 있다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5, 8호증의 각 1, 2, 갑 제3, 4, 6, 7호증, 갑 제9호증의 1 내지 8, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 제1심 법원 의 ○○○○○○공단 ○○병원장, ○○○○의료원 ○○병원장, ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장, ○○재단부설 ○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장, ○○재단부설 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지]다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정한 "업무상 재해"라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 이 사건 변론에 나타난 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 망인은 업무상 질병인 중증의 진폐증과 그 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 폐렴이 발생하였거나, 망인의 다른 질병인 만성신부전과 복합적으로 작용하여 폐렴이 발생하였고, 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애가 있고 호흡기 방어기전이 약화된 상태에서 이와 같이 발병한 폐렴이 자연적인 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 사망하였다고 봄이 상당하므로, 망인의 업무상 질병인 진폐증과 사망 사이에 상당인과관계가 있다.(가) 망인의 주치의가 작성한 사망진단서에는 망인의 직접사인이 '심근경색, 패혈성 쇼크', 중간선행사인이 '폐렴', 선행사인이 '진폐증으로 기재되어 있고, 이와 관계없는 기타의 신체상황으로 '말기신부전이 기재되어 있다.(나) 진폐증은 체력저하와 저항력 및 면역력을 지속적으로 감소시키는 완치 불가능한 만성 소모성 질환으로 폐렴을 유발할 수 있다는 것이 일반적인 의학적 소견인 바, 망인의 경우 장기간의 입원 내지 요양생활 등을 통해 오랫동안 누워있거나 움직이지 못함으로써 폐렴 등의 질환이 유발되었을 가능성이 매우 높다.(다) 망인은 1983년 진폐의증 진단을 받은 이래 2008. 10. 15. 사망시까지 25년 가까이 진폐증을 앓아왔다. 망인이 2008. 3.경 ○○병원에 내원할 당시 진폐병형은 4형(A, 3/3, q/t, ax, 한, post OP states)이었고, 일초율은 70%, 일초량은 46%로 이미 폐손상 및 폐기능 저하가 심한 상태였는데, 망인에 대한 2008. 3. 21. 흉부사진 판독소견에는 폐부종은 없었다. 따라서 만성 신부전이 적절히 조절되지 않을 때 고혈압, 전신부종과 함께 발생하는 폐부종이 없었으니, 망인이 사망하기 5개월 여 전인 이 시기의 낮은 폐기능은 만성 신부전 때문이 아니라 진폐 및 그로 인한 만성폐쇄성 폐질환 때문인 것으로 보인다. 또한 망인은 2004. 5. 24. 급성악화를 동반한 상세불명의 만성폐쇄성 폐질환으로 진단받은 이래 ○○병원에서 2008. 8.경까지 호흡기증상에 대한 대증치료하여 왔다.(라) 망인의 사망 원인과 관련하여, 피고 자문의 및 진폐심사협의회의 의학적 소견을 제외하고는, 망인은 업무상 질병인 중증의 진폐증과 그 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 폐렴이 발생하였거나, 망인의 다른 질병인 만성신부전과 복합적으로 작용하여 폐렴이 발생하였고, 이와 같이 발병한 폐렴이 자연적인 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 사망하였다는 점에 대부분의 의학적인 소견이 일치한다.① 망인은 탄광부 진폐증의 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애가 있던 상태에서 폐렴이 발병하면서 만성폐쇄성 폐질환이 급격히 악화되고, 과거 탄광에서의 분진 노출로 호흡기 방어기전이 약화되어 폐렴 역시 치료가 되지 않고 악화되면서 패혈성 쇼크로 진행하여 사망한 것으로 판단된다(피고 본부 자문의).② 진폐증은 정상적인 폐기능을 하지 못하는 질병이기 때문에 중증폐렴 및 급성호흡곤란증후군 등을 유발할 수 있고, 망인은 꾸준한 투석을 통하여 부종조절을 하였으므로, 폐부종이 아닌 폐렴의 악화에 의한 패혈성 쇼크로 사망하였다(○○병원 주치 의).③ 진폐증, 말기신부전, 당뇨병은 폐렴 발병률을 증가시키거나 발병한 폐렴의 증상을 악화시킬 수 있는 인자로 보이고, 폐렴에 의하여 패혈성 쇼크가 유발될 수 있다. 망인의 직접적 사망원인은 폐렴으로 인한 패혈증과 급성심근경색이지만, 진폐증, 심장질환, 신장질환 등으로 인하여 지속적인 호흡곤란이 발생하여 악화되었으므로, 진폐증으로 인한 폐기능 저하도 폐렴으로 인한 호흡부전을 악화시키는 요인으로 작용하였다(○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장).④ 망인은 만성신부전으로 인한 요독증으로 사망한 것으로 보기보다는 중증 진폐증에 병발한 폐렴에 의한 패혈성 쇼크와 그에 따른 심폐기능의 부전으로 망인이 사망한 것으로 보는 것이 타당하다(○○재단부설 ○○병원장).(마) 특히 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과에서도 진폐증, 말기신부전, 당뇨병은 폐렴 발병률을 증가시키거나 발병한 폐렴의 증상을 악화시킬 수 있는 인자로 보이고, 진폐증으로 인한 폐기능 저하도 폐렴으로 인한 호흡부전을 악화시키는 요인으로 작용하였다는 소견인바, 앞서 본 법리에 비추어 볼 때, 비록 망인이 진폐증 자체로 인하여 사망에 이른 것은 아니라 할지라도 망인의 기존 지병인 말기신부전, 당뇨병 등과 복합적으로 작용하여 폐렴이 발병하였고, 진폐증과 그 합병증인 만성폐쇄성 폐질환으로 중증의 폐기능 장애와 호흡기 방어기전이 약화된 상태에서 이와 같이 발병한 폐렴이 자연적인 진행경과 이상으로 급속히 악화되어 사망하게 되었다면, 업무상 발생한 진폐증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 있다고 추단함이 상당하고, 망인에게 발병한 만성신부전증과 이로 인한 합병증이 망인의 건강상태 악화나 폐렴의 발병에 일정 부분 기여하였을 가능성이 있다고 하여 달리 볼 것이 아니다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).(3) 따라서 망인의 사망은 업무상 재해에 해당하므로 이와 다른 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 위법하다. 원고의 주장은 이유 있다.피고는 이에 대하여 진폐증이 이환된 경우가 아니라도 혈액투석을 받고 있던 말 기신부전환자는 심혈관계 질환으로 사망할 수 있다는 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원장에 대한 제1심 법원의 사실조회결과를 들어 망인의 사망과 진폐증 사이에는 상당인과관계가 없다는 취지로 주장한다. 살피건대, "업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에 도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다."는 앞서 본 법리와 위에서 인정한 사정에 비추어 볼 때, 위와 같은 사실조회결과만으로 진폐증과 망인의 사망 사이에는 상당인과관계가 없다고 볼 수는 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.피고는 또한 서울고등법원 2008. 10. 10. 선고 2007누34240 판결을 근거로 하여 망인에게 발병한 심혈관계 질환은 말기신부전증에 의한 것이고 진폐증과는 관련이 없다는 취지로 주장하나, 위 판결에서 문제된 사안의 경우는 망인의 병력, 진료기록감정 촉탁결과 등에서 모두 이 사건과는 사안을 달리하므로, 피고의 위 주장도 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 원고의 항소를 받아들여 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2