상병보상연금청구불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단8192,1심-대법원,2011두18397,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2008. 12. 5. 원고에 대하여 한 상병보상연금청구불승인처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○고속 소속의 운전기사로 근무하던 중 2004. 9. 26. 업무상 재해를 당하여 '좌측하지 심부정맥 혈전증, 좌측하지 하지 정맥류, 좌측하지 만성 정맥 기능 부전증, 우측하지 하지 정맥류'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 2004. 10. 7. 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 요양기간 중인 2008. 7. 16. 피고에게 상병보상연금을 청구하였고, 이에 대하여 피고는 2008. 12. 5. 이 사건 상병으로 인한 폐질의 정도가 산업재해보상보험법령상 폐질등급기준에 미달한다는 이유로 위 청구를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 4, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병으로 인한 폐질의 정도가 산업재해보상보험법 시행령 제65조 제1항 관련 [별표 8] '폐질등급의 기준'의 제3급 제6호에 해당하므로 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실(의학적 소견)(1) 주치의(○○의료원)(가) 2008. 7. 16.자 진단서현재 보행장애가 있고, 상병악화 가능성 존재하며, 노무에 종사하기가 불가능할 것으로 사료됨. 계속적 관찰 및 치료 요함.(나) 2008. 8. 6.자 소견조회에 대한 회신○ 원고의 좌측 하지 부분은 심부정맥혈전증, 하지 정맥류, 만성 정맥 기능 부전증, 후측하지 부분은 하지 정맥류임.○ 원고가 호소하는 증상은 양측 하지 통증 및 보행장애임.○ 원고는 대소변, 식사, 침상 이동, 수부 기능, 단거리 보행은 가능하고, 입기는 불편하나 혼자 가능함.○ 원고의 노동능력 상실률과 그 사유는 파악 불가능하고, 상급기관에 의뢰 요함.(2) 피고 공단 자문의 소견(가) 2008. 8. 11.자 소견심부정맥혈전증(좌측 하지), 하지 정맥류(좌측 하지), 만성 정맥기능 부전(좌측 하지), 우측 하지 정맥류로 내 · 외과 특진 후 재판정을 요함.(나) 2008. 10. 23.자 자문의사회의 심의 내용폐질등급 측정은 재활의학과 및 혈관외과의 특진 후 재심의 하기로 함.(다) 2008. 11. 27.자 외과 소견○ 만성하지피로, 하지 통증 및 부종 등의 증상이 지속되고, 심하면 정맥성 궤양이 발목 상부에 발생할 수 있음. 정맥혈전증은 일단 발병한 환자에서는 반복적으로 발생할 수 있음.○ 기록상 보행이 곤란한 기능장애를 호소하나 실제로 판정하지는 못함. 만성 정맥기능부전의 증상은 기록상 확인이 되나, 외형상 사진이 없어 더 이상의 후유증상 유무는 알 수 없음. 반복적인 정맥혈전증 유무는 향후 지속적인 검사로 확인해야 함.폐질등급표상 1 내지 3급 해당사항 없음. 폐질등급 내용상 절단에 해당하는 사항도 아니고, 기능저하 여부를 적용해야 할 질병임.(라) 2008. 12. 4.자 자문의사회의 심의 내용폐질등급 기준에 미달하여 불승인이 타당하고, 계속 요양하며 추후 재판정 요함.(3) 특별진찰의(가) ○○대학교 ○○병원○ 특진의뢰에 대한 소견회신서① 좌측 하지 심부정맥 혈전증이 있고, 하지 통증과 부종이 약간 있음.② 증상의 호전을 기대하기 어려움.③ 지속적인 외래 관찰 및 투약 필요. 심부정맥 혈전증의 진행 속도를 줄이길 기대, 호전가능성 없음.○ 의학적 소견조회에 대한 회신① 심부정맥 혈전증이 확인된 상태임.② 심부정맥 혈전증의 증상만으로 원거리 이동시 간호인의 동행에도 불구하고 다른 대중교통수단 이용이 불가능하여 택시 혹은 자가용 이용이 유일한 수단이라고 볼 수 없음.③ 심부정맥 혈전증의 증상만으로는 이동시 간호인의 동행이 필수적이라고 할 수 없음.(나) ○○대학교 병원○ 원고는 보행시 심부정맥 혈전증으로 인한 통증이 있고, 관절운동제한 등 재활의학과적 판단 불가능함.○ 원고의 상병상태 및 노동능력 상실정도는 평가하기 어려움.(5) 신체감정의(○○○대학교 ○○○○병원 혈관 · 중재혈관외과)(가) 신체감정결과○ 자각적 증상 - 양쪽 발바닥 저림, 양하지 통증, 보행장애타각적 증상 - 양 발목 움직일시 종아리 통증, 왼쪽 발목 아래 감각 감퇴, 간헐적 파행증○ 좌측 하지 심부정맥 혈전증, 하지 정맥류, 만성 정맥기능 부전증과 우측 하지의 하지 정맥류에 관하여 아직 치료가 종결되지 않았고, 정확한 추적 관찰이 필요함.○ 안전한 운전에는 지장이 많을 것으로 사료되고, 고령까지 고려한다면 다른 일반 노무에 종사하는 것은 어렵다고 사료됨.○ 계속 노무에 종사할 경우 관절에 지장을 주거나 보행장애 및 악화가능성이 있음.(나) 2011. 5. 23.자 사실조회회신○ 원고는 본원 내원 전에 연고지 관계상 ○○병원에서 치료받았고, 본원 내원 시 타병원 검사결과지 및 기록지 사본 지참하였음.○ 운전이 전혀 불가능한 상황은 아니라고 생각되나, 모든 상황에 대처해서 능숙하게 안전한 운행을 하기에는 지장이 많을 것 같음.○ 맥브라이드 장해평가방법은 각 하지 신경의 부전 마비 및 완전 마비에 관한 평가로 신경과 또는 재활의학과의 자문이 필요할 것으로 사료됨.○ 원고의 현재 상병 상태는 국가배상법 시행령 [별표 2]의 제7급 제4호의 '신경계통의 기능에 현저한 장해가 남아 경미한 노무 이외에는 종사하지 못하는 자'로서 노동능력상실률은 60%로 분류가능할 것으로 사료됨.○ 원고는 현재 기타 손쉬운 노무는 일의 종류 및 상황에 따라 가능할 수도 있다고 사료됨.○ 원고는 폐질등급표상 제3급 제3호의 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 있어 상시 노무에 종사하지 못하는 사람'으로 분류될 수 있겠으나, 신경과 및 재활의학과의 자문이 필요할 것으로 사료됨.[인정근거 : 다툼 없는 사실, 갑 제2, 5호증, 을 제1호증, 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1, 2, 3의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 당심 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지]라. 판단(1) 구 산업재해보상보험법(2010. 1. 27. 법률 제9988호로 개정되기 전의 것, 이하 '법'이라 한다) 제66조 제1항, 제2항, 법 시행령 제65조 제1항, [별표 8] '폐질등급의 기준'은 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 당해 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태이고, 그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 위 [별표 8] '폐질등급의 기준'의 폐질등급 제3급 이상인 경우에 한하여 상병보상연금을 지급 하는 것으로 규정하고 있으며, 위 [별표 8]은 제3급 제3호로 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을, 제3급 제4호로 '흉복부 장기의 기능에 뚜렷한 장해가 있어 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을, 제3급 제6호로 '제3호와 제4호에 정한 장해 외의 장해로 전혀 노무에 종사하지 못하는 사람'을 들고 있다.한편 위와 같은 폐질등급의 결정과 관련하여 법 시행규칙 제53조는 법 시행령 제65조 제1항에 따른 폐질등급의 기준에 관하여 [별표 5]에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용하도록 하고 있는데, 법 시행규칙 [별표 5]의 5. 가. 3)은 ,'신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 평생 동안 노무에 종사할 수 없는 사람'이란 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상 생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각 망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요할 정도에 미치지는 않지만 '고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능의 장해로 대뇌소증상, 인격변화 또는 기억장해 등이 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사할 수 없는 사람'을 말한다고 규정되어 있다.(2) 위와 같은 폐질등급에 관한 관련 규정들과 원고의 상태를 종합하여 보면, 요양 개시 후 2년이 경과된 날 이후 원고의 상병상태는 신경계통의 기능 또는 정신기능에 장해가 있고 그 질병이 치유되지 아니한 상태에 있어 보이긴 하나, 그 정도가 일상생활이 가능하고 노동능력도 상당한 정도 남아있는 점에 비추어 볼 때, 이 사건 상병으로 인하여 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장애가 남아 평생 동안 어떤 노동에도 종사하지 못하는 정도(폐질등급 제3급 제3호)나 기타 장해로 인하여 전혀 노무에 종사하지 못하는 정도(폐질등급 제3급 제6호)에 이르렀다고 보기는 어렵다.(3) 따라서 원고의 폐질상태가 폐질등급 기준에 미달한다는 이유로 원고의 상병보상 연금청구를 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리 하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 이를 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2