요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단542,1심-대법원,2011두9423,3심【주문】1. 원고 원고5, 원고6 및 피고의 항소를 모두 기각한다.2. 항소비용 중 원고 원고5, 원고6의 항소로 인한 부분은 위 원고들이, 피고의 항소로 인한 부분은 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가, (1) 2007, 11. 19. 원고 원고1에 대하여 한 일부 상병 요양불승인처분을, (2) 2007. 4. 13. 원고 원고2에 대하여 한 일부 상병 요양불승인처분을, (3) 2007. 7. 27.원고 원고3에 대하여 한 추가상병불승인처분을, (4) 2006. 10. 31. 원고 원고4에 대하여 한 요양불승인처분을, (5) 2007. 2. 27. 원고 원고5에 대하여 한 재요양·추가상병 및 척추기기 고정술 불승인처분을, (6) 2007. 9. 20. 원고 원고6에 대하여 한 일부 상 상병 불승인처분을 각 취소한다.2. 항소취지가. 원고 원고5, 원고6제1심 판결 중 원고 원고5, 원고6에 대한 부분을 취소하고, 피고의 위 청구취지 제(5),(6)항 기재 각 처분을 모두 취소한다.나. 피고제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 위 취소 부분에 해당하는 원고 원고1, 원고2, 원고3, 소외2의 청구를 모두 기각한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 중 아래와 같이 고쳐 쓰는 부분 외에는 제1심 판결 이유 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 법원이 제1심 판결문 중 고쳐 쓰는 부분가. 제1심 판결문 제4쪽 제20행부터 제5쪽 제3행까지를 아래와 같이 고쳐 씀."(2) 업무상 재해로 요양2002. 6. 5. 말을 타고 조련 중 낙마하여 말에 깔리는 사고(이하 '이 사건 ④재해'라 한다)를 당하여 '최측 족근관절양과 골절, 좌측 장골 골절, 우측 상하치골절, 흉·효추부 다발성 좌상, 우측 주관절 찰과상'(이하 '당초 ②요양상병'이라 한다)으로 요양을 하다가 2003. 1. 23. 치료 종결되었고, 2007. 1. 21. 낙마 사고를 당하여 제3요추 압박골절로 요양을 하였다."나. 제1심 판결문 제9쪽 제13행 이하를 아래와 같이 고쳐 씀."(3) 의학적 소견(가) ○○○○학교 ○○○ ○○병원의 산업의학과 감정의① 원고들의 속보 조교 자세, 구보 조교 자세, 습보 조교 자세, 장제 및 마체 손질, 깔집 제거 작업 등 전반적인 작업 내용은 허리부하가 높은 작업이다. 원고들이 4년 이상 위와 같은 업무를 매일 수행하였을 경우 척추의 퇴행성 변화를 자연경과 이상으로 가속화시킬 가능성이 크다. 척추의 퇴행성 변화는 모든 사람에게서 나타나는 과정으로 많이 사용하는 사람, 허리부하가 많은 사람에게서 퇴행성 변화가 더 빨리 올 수 있다.② 일반적으로 추간판팽윤은 치료가 필요 없는 경우가 많다. 원고들의 경우는 일반인에 비해 허리부하 작업이 많아 추간판팽윤 등의 상태에 이를 가능성이 크다.③ 척추분리증은 선천적 혹은 후천적 원인에 의해 협부에 결손이 발생한 경우이고, 그 원인은 선천적인 경우가 많으며 외력이 작용하는 작업을 많이 수행하는 경우 발생 혹은 악화될 가능성이 있다.④ 척추전방전위증은 상부의 추체가 하부의 추체에 비하여 전방으로 이동된 상태를 말한다. 대부분의 척추분리증 및 협부형 척추전방전위증은 증상이 없는 경우가 많아 특별한 치료를 필요로 하지 않은 경우가 많다.⑤ 원고들의 경우 허리 부하작업이 많음을 고려하면, 요통의 원인이 염좌나 근육통일 가능성이 크다.(나) 원고 원고1에 대하여① ○○정형외과의원의 주치의(2008. 1. 9.자 소견서)위 원고는 2007. 10. 25. 낙마 요통으로 외래에서 가료 후 귀가하였으나, 시간이 지날수록 통증이 더 햄해져 2007. 10. 26. 평촌 ○○○병원 응급실을 다녀온 후 바로 본원에 입원하였다. 진찰 및 요부 MRI 검사상 '제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'이 확진되었다. 위 원고의 내원 당시 상태나 입원 가료 중의 증세 등으로 볼때 수술한 타 병원에서의 확진된 병명은 초진 당시 상태와 연관이 있는 것으로 이는 수상으로 인한 것으로 사료된다.② 피고 자문의 소견(을 제1호증의 4, 5의 각 기재)위 원고의 요양신청에 대하여 진료기록 및 검사소견을 검토한 결과 요추부 염좌와 요추부 좌상은 타당하나, 이 사건 ①상병은 객관적 검사 소견이 일치한다고 판단되지 않으므로 타당하지 않거나(추간판팽윤에 해당함), MRI 상 경도의 팽윤, 추체 선후연 골측, 추체 상하연 불규칙성 등 기저질환으로 사료되므로 이 사건 ①상병은 불승인하는 것이 타당하다.③ ○○○○학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골계계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 외상이 발생할 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. 2007. 10. 26.자 요추부 자기공명영상 검사에 대하여 ○○○병원에서 판독한 결과에 의하며, 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 소견이 보인다. 위 원고의 경우 2007. 10. 25. 낙마 사고 이전의 진료기록이 없이 기왕증 여부를 알 수 없고, 위 상병은 낙마 사고로 인하여 발병하였거나 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타자지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성이 있다.④ 당심에서 제출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서(을 제7호 개인질환인다.④ ○○○○학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골력계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 외상이 발생한 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. 정형외과학회 제6판 정형외과에 의하면, 척추전위증의 분류는 후방구조물 특히 협부의 결손 속은 후관절의 퇴행성 관절염 등의 원인을 중심으로 진화되어 왔다. 협부형 척추전방전위증은 항상 협부에 결손이 있고, 결손의 원인을 중심으로 진화되어 왔다. 협부형 척추전방전위증은 항상 협부에 결손이 있고, 협부 결손의 원인은 확실하지 않으나, 유전적 요인, 외사, 자세, 반복적인 운동 등으로 추청되며, 기본 손상은 굴곡 신전 등이 복합작용하여 생기는 스트레스 혹은 피로골절로 생각되고 있다고 기술되어 있다. 따라서 외상에 의해서도 발생된다고 할 수 있다. 2002. 6. 5. 사고 이전의 기록이 없어 기왕증 여부를 알 수 없으나, 2002. 6. 5. 발생한 재해로 인하여 원고 원고5의 요추부 상병이 발새알 가능성이 있다. 통상 척추 전위증은 18세까지 전위되고 이후에는 전위되지 않는 것으로 되어 있다. 그러나 외상에 의하여 증상이 악화될 수 있다. 골반부 수술에 의한 후유증으로 척추전방전위증이 발생할 수 있다고 볼 수 없다 사고 이전의 진료기록이 없어 기왕증 여부를 알 수 없으나, 원고의 업무 및 재해가 척추전방전위증의 증세를 발현시키거나 악화시킬 수 있다.⑤ 당심에서 체출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서(을 제7호증의 기재)위 원고에 해단 2002. 6. 5경 Pelves series에도 척추분리증이 관찰되고, 207. 1. 21.과 같은해 4. 30. 시행한 요추부 컴퓨터 단층촬영 검사에 대한 판독에 의하면, 제3요추의 압박성 골절, 제1요추 부위의 전방경막외 현종, 제3-5요추 척추관의 협착, 제 4-5요추간 추간판탈충증, 제5요추-제1천추간 척추분리증 및 척추전방전위증, 경추의 다발성 추간판탈충증 혹은 팽윤증이 보이며, 제5요추 및 제1천추간 추간판의 퇴행성 변화 소견이 보인다. 척추분리증은 20세 이후에는 통상 발생되지 않으나 외상에 의해서도 발생할 수 있다. 이 사건 ④재해나 위 원고의 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타나지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성도 있으나 이사건 ④상병 부위의 추간판 상태는 급성 추간판병변 상태라기보다는 퇴행성 변화로 보는 것이 타당하고, 이 사건 ④상병이 급성으로 발행한 소견이 없어 척추분리증, 척추전방전위증 상병의 증상인 통증이나 염좌의 증세가 나타난 것으로 판단된다. 이 사건 ④상병과 위 원고의 업무 또는 이 사건 ④재해와의 기여도는 20% 정도로 볼 수 있다.(바) 원고 원고6에 대하여① ○○○○외과의원의 주치의· 2007. 9. 5.자 소견서 : 위 원고는 요통, 우하지 방사통으로 입원 가료 중이다.· 사실조회 회신 : 위 원고는 2007. 8. 29. 마방에서 무거운 것을 들다가 삐끗하였다고 했다. 추간판탈출층의 가장 흔한 원인은 추간판의 퇴행성 변화이다. 무거운 것을 드다가 삐끗하여 추간판의 퇴행성 변화가 즉각 오는 경우는 희박하나, 증상학화는 가능할 수도 있다고 사료된다. 만일 허리 부위에 지속적인 부하가 누적되었다고 한다면, 추간판의 퇴행성 변화가 진행되어 요추간판탈출증이 발생할 수 있는 것으로 추정되나, 정확한 평가를 위해서는 정밀 신체감정이 필요하다고 사요된다.② 피고 자문의 소견(을 제5호증의 4, 5의 각 기재)위 원고에 대한 MRI소견상 퇴행성 병변을 동반한 추간판팽윤으로 업무상 재해에 증의 기재)2007. 10. 26. 위 원고에 대한 요추부 자기공명영상 검사에서 퇴행성 변화와 급성 추간판탈출(팽윤된 추간판) 소견이 관찰되나, 뚜렷한 신경근 압박 소견은 관찰되지 않는다. 급성 추간판탈출에 이 사건 ①재해의 기여도는 퇴행성 변화가 관찰되는 것을 고려하여 20% 정도로 사료된다.¹？(다) 원고 원고2에 대하여① ○○○○병원의 주치의(2008. 1. 23자 소견서)2007. 3. 31. 재해 발생 전에는 일상생활에 전혀 문제가 없어 활동 제한이 없었는데, 재해 이후 통증이 심해지고 활동에 제약이 있는 소견을 보여 위 원고의 '요추 제1-2간 추간판탈출증, 요추부 염좌, 요추 제4-5간 추간판팽윤증'이 재해와 연관이 있는 것으로 사료된다.② 피고 자문의 소견(을 제2호증의 4, 5의 각 기재)위 원고에 대한 MRI소견상 이 사건 ②상병은 경도의 팽윤이어서 기저질환으로 사료되고, 업무와 무관한 기왕증이다.③ ○○재활의학과의 주치의(사실조회 회신)위 원고는 2007. 4. 내원 당시 그 3일 전에 말을 타다가 삐끗했다고 하였고, 그 당시의 진단명은 요추부 추간판탈출로 인한 요추부 신경근 병변이었다. 추간판탈출증은 일종의 퇴행성 변화이긴 하지만, 추간판이 신경막을 자극하지 않을 때에는 저혀 증상이 없을 수 있다. 이런 상태에서 순간적인 충격이 가해지거나 안 좋은 자세로 오래 앉는 등의 부적절한 힘에 의해 신경막이 자극을 받게 되면 비로소 통증이 발생하는 것으로 되어있다. 그러므로 2007. 3. 31. 발생한 사고가 전적으로 추간판탈출의 원인이라고 볼 수 없지만, 어느 정도는 발명 및 악화 요인이 될 수 있을 것으로 판단된다.④ ○○○○학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골격계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 외상이 발생할 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. 2007. 4. 4. ○○○○병원 진료기록에 의하면, 요추부 자기공명영상 검사에서 제1-2요추간 추간판탈출증, 제4-5요추간 추간판행윤증의 소견이 보인다고 기록되어 있다. 정형외과학회 제6판 정형외과학에 의하면, 윤상팽윤은 섬유륜이 퇴행성 변화로 인해 장력이 약해져 수핵으로부터 오는 압력을 견디지 못하고 정상 추간판이 차지하는 공간을 넘어서서 척추체의 전체 둘레에 걸쳐 그 가장자리를 넘어서서 불룩해지는 것을 의미하고, 윤상팽윤은 척추 운동을 불규칙하게 하고 불안정하게하여, 소위 불안정성이 야기되며 이로 인한 통증이 유발된다. 추가판팽윤은 일반적으로 퇴행성 변화에 의하여 발생하나, 외력에 의해 통증이 악화될 수 있다. 207. 3. 31. 사고 이전의 기록이 없으므로 기왕증 여부를 알 수 없으나, 위 원고의 업무나 이 사건 ②재해가 추간판탈출증이나 추간판팽윤을 발생시킬 수 있다.⑤ 당심에서 체출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서(을 제7호증의 기재)위 원고의 척추 부위 전반 및 이 사건 ②상병 부위에서 보이는 방사선상의 퇴행성 변화는 일반적인 위 원고의 나이에서 보이는 것이고, 뚜렷한 신경근 압박 소견은 관찰되지 않으나, 퇴행성 변화에 의한 추간판 질환이 이 사건 ②재해로 악화된 것으로 사료된다. 이 사건 ②상병에 대한 위 원고의 업무 및 사고의 기여도는 Watanebe 기여도에 준하면 20%로 판단된다.(라) 원고 원고3와 관련하여① ○○정형외과의원의 주치의(2007. 8. 14.자 소견서)수상 후 상병명 '제1·2요추 촤측 횡돌기 골절, 요부염좌'로 입원하여 안정가료 및 물리치료 중에 요통과 방사통이 호전되지 않아 2007. 7. 29.자 요부 MRI 검사를 시행한 결과 제1-2요추간 및 제4-5요추간 추간판탈출증이 추가로 진단되었고, 이는 어느 정도 이번 외상과 관계가 있을 것으로 사료된다.② 피고 자문의 소견(을 제3호증의 4, 5의 각 기재)위 원고에 대한 요추 MRI 검사결과 전반적인 퇴행성 추간판변성과 추간판협착 소견이 보이는바, 퇴행성 병변으로 판단된다.③ ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골격계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 외상이 발생할 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. 2007. 7. 29.자 자기공명영상 검사의 판독에 의하면, 요추 제1에서 제5요추에 이르는 추간판의 퇴행성 변화 및 제1-2요추간 등의 추간판탈출증의 소견이 보인다고 하였다. 위 원고는 일반인에 비하여 요추부 퇴행성 변화가 심한 편이다. 위 원고의 상병은 2007. 5. 16. 발생한 낙마 사고로 발병하거나 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타나지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성이 있다.④ 당심에서 제출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서(을 제7호증의 기재)2007. 7. 19. ○○○ ○○○○ 의원에서 행한 자기공명영상 검사에 대한 판독에 의하면. 제1에서면. 제1에서 제5요추에 이르는 추간판의 퇴행성 변화 및 제 1-2요추간. 제5요추-제1친추간 추간판탈줄중 소견이 보이고. 제 1-2요추 및 제4-5요추간 추간판탈출 및 신경압박 소견이 관찰된다. 일반인에 비하여 그 퇴행성의 변화가 심한 것으로 보이고, 이 사건 ③재해로 추간판탈출증이 발생할 수 있다는 것도 고려하면 이 사건 ③재해가 증상을 악화시켰을 것으로 보는 것이 타당하다. 이 사건 ③재해의 추간판탈출증에 대한 기여도는 퇴행성 변화 소견이 관찰되는 것을 고려할 때 20%로 사료된다.(마) 원고 원고5에 대하여① ○○○학교 ○○병원의 주치의(2007. 6. 14.자 진단서)위 원고에 대한 진단 상병은 '제5요추 척추분리병 적추전방전위중, 제3요추 압박굴절'이고, 방병일은 환자의 진술상 2007. 1. 20. 이다. 2007. 1. 30. 제5요추-제1천추간 척추체 후외방 유합술을 시행하였다. 위 원고의 경우 외상(말에서 낙상)과의 연관성이 매우 클 것으로 사료된다.② ○○○병원의 주치의(2008. 8. 9.자 소견서)위 원고는 2002. 6.경 '골반골 골절, 제5요추 척추분리형 척추전방전위증'의 병명으로 본원에서 치료를 받았다. 2002년에 촬영한 골반 CT 상 요추 제5번 부위의 급성 외상 소견이 없는 것으로 사료된다.③ 피고 자문의 소견(을 제4호증의 4, 5의 각 기재)위 원고의 제5요추-제1천추간 척추분리중, 적추전방진위중은 2002. 6. 5. 재해 당시 시행한 방사선 소견에서 관찰되는 기왕증으도 사료된다. 요추부 MRI검사 등에서 제5요추-제1천추간 협부 결손형 척추전방전위증이 관칠되고. 이는 급성 외상이나 직업과는 인과관계가 없으며. 선천성 혹은 유소년기 척추의 발생 및 성장과정에서 나타나는 해당하지 않는다. 요배부 염좌에 한하여 요양승인함이 타당하다.③ ○○○○학교 ○○○○병원의 진료기륵 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골격계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 이상이 발생할 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. 위 원고의 요추부는 일반인과 비교하여 뚜렷한 퇴행성 변화가 보인다고 할 수 없다. 2007. 9. 5. ○○○○○○의원에서 방영한 소견에 의하면 제2-3요추간 추간판탈출증, 제5요추-제1천추간 추간판탈증이 진단되었고, 2007. 9. 1. 시행한 요추부 자기공명영상 검사 소견상 제5요추-제1천추간 추간판의 외행성 변화가 보인다. 2007. 8. 29. 사고 이전의 영상의학적 검사가 없으므로 기왕증 여부는 알 수 없는 상태이고, 위 원고가 당한 사고로 인하여 발병하거나 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타나지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성이 있다.④ 당심에서 체출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서(을 제7호증의 기재)2007. 9. 1. 시행한 위 원고에 대한 자기공명영상 검사 소견상 제5요추-제1천추간 추간판의 퇴행성 변화가 보이고, 일반인과 비교하여 그 퇴행성 변화가 뚜렷하다고는 할 수 없다. 추간판출로 인한 뚜렷한 신경근 압박소견은 관찰되지 않고. 위 원고가 담음요통이나 저배통으로 진료받은 사심이 추간판탈출의 기왕증이라는 근거가 될 수는 없다. 이 사건 ⑤상병이 이 사건 ⑤재해로 방생할 수도 있고. 위 원고의 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타나지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성도 있어 위 재해의 기여도는 20% 정도이다.(사) 원고 원고4에 대하여① ○○정형외과의원의 주치의(2006. 10. 9.자 소견서)위 원고가 수상 후 집 근처에서 물리치료를 받았으나 증세가 더 심해져 2006. 10. 2. 본원에 내원하여 요부 MRI검사결과 '제4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증'으로 확진되었다.② 피고 자문의 소견(을제6호증의 4, 5의 각 기재)위 원고에 대한 MRI 소견상 좌측 제5요추-제1천추간 추간판탈출 소견이 보이나 이는 추간판퇴행, 추체 후연 골극, 골단의 불규칙성 등 기존질환으로 사료되고, 신경학적 증상에서 위 원고가 우측에 통증을 호소하고 있어 검사 소견과 증상이 일치하지도 않는다.③ ○○○○학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의마필 조교 작업 등 허리 부위 근골격계질환의 위험이 큰 작업 내용을 14년간 매일 수행할 경우 관절의 외상이 발생할 확률을 높여 퇴행성 변화를 가속시킬 수도 있다고 판단된다. ○○정형외과의원의 진료기록에 의하면, 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증의 소견이 보이고. 2006. 10. 2. 시행한 자기공명영상 검사상 제5요추 및 제1천추간 추간판의 퇴행성 변화 소견이 보인다. 위 원고의 상병은 사고 이전의 영상 의학적 검사가 없으므로 기왕증 여부를 알 수 없는 상태이고, 위 원고가 당한 사고로 발병하거나 14년 동안의 업무수행에 의해 증상이 나타나지 않은 기왕증이 악화되었을 가능성이 있다.④ 당심에서 제출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사심조회서(을 제7호증의 기재)2006. 10. 2. 시행한 위 원고에 대한 요추부 자기공명영상 검사에서 제4-5요추 추간판탈출증(팽유된 추간판), 제5요추-제1천추간 추간판달출중, 제5요추-제1천추간 추간판의 퇴행성 변화 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 의한 신경근 압박 소견이 보이고, 일반인과 비교하여 그 퇴행성 변화가 뚜렷이 보인다고 할 수는 없다. 이 사건 ⑥재해로 이 사건 ⑥상병이 발생할 수도 있고, 그 기여도는 퇴행성 변화 소견을 고려하여 20% 정도로 사료된다.【인정근거】 갑 제 1, 2호증의 각 3, 갑 제8, 12, 16, 19, 20, 24, 26 내지 28, 30, 31, 32호증, 갑 제33호증의 1, 2, 갑 제35호증, 을 제1 내지 3, 5호증의 각 3 내지 5, 을 제4호증의 2 내지 7, 을 제6호증의 3 내지 6, 을 제7호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○정형외과의원, ○○재활의학과, ○○○○ 병원장, ○○○○외과의원, ○○의료재단 ○○○병원장 및 사단법인 ○○○○○○○○협회에 대한 각 사실조회결과, 제1심 법원의 ○○○○학교 여의도○○병원장 및 ○○○○하교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화전의 상태로 회복하기까지 또는 악화전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 합 것이다(대법원 1999. 12. 10. 선고 99두10360 판결. 대법원 2000. 3. 10. 선고 99두11646 판결 등 참조).또한, 산업재해보상보험법에 의한 요양승인신청에는 상병 부위 및 상병명을 기재하도록 되어 있고, 요양승인 여부도 신청한 상병 부위 및 상병명별로 이루어지므로, 여러 개의 상병에 대한 요양불승인처분에 대한 취소소송에서 그 일부 상병이 요양의 대상이 되는 것으로 인정되더라도 나머지 상병이 요양의 대상이 되지 아니하는 경우에는 요양불승인처분 중 요양의 대상이 되는 상병에 대한 부분만을 취소하이야 할 것이지, 그 불승인처분 전부를 취소할 수는 없다(대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결 참조).(2) 원고 원고1에 대한 이 사건 ①처분에 관하여(가) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음의 사정들 즉, 위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 상당한 부담을 주는 업무라고 할 수 있고. 위 원고가 이 사건 ①재해 발생 당시 소외 법인에서 약 15년간 마필관리사의 업무를 계속하여 온 점, 특히 이 사건 ①재해와 같이 낙마사고를 당하는 경우 허리 등에 심한 충격을 받았을 것임은 경험칙상 분명한 점, 위 원고가 이 사건 ①재해 직후에 나타난 극심한 허리 부위의 통증으로 MRI검사를 받은 결과 위 원고의 이 사건 ①상병으로 진단되었는데, 원고가 이 사건 ①재해 이전인 2004년 좌섬 요통 및 2007. 5. 25. 요각통으로 진료받은 사실이 있으나, 위 원고의 평소 업무 내지 마필관리사로서의 근무기간 등에 비추어 위와 같은 상병은 위 원고가 평소 허리부위에 많은 부담이 가는 마필관리사로서의 업무를 수행하는 과정에서 발생하였거나 그 증상이 발현되었을 가능성이 상당히 크다고 할 수 있는 점, 이 사건 상병 부위에 대한 MRI 판독 소견에서 급성추간판탈출 소견이 관찰되는 점{피고는 제1심 법원의 ○○의료재단 ○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 위 원고에 대한 외상 흔적이 없다고 하고 있으므로 위 상병이 이 사건 ①재해로 인한 것이 아니라 취지로 주장하나, 위 사실조회결과의 내용은 위 원고에게 외상에 의한 심한 타박상이 없다는 것이지 피고의 주장과 같이 급성추간판탈출의 경우 나타나는 섬유륜의 파열, 인대파열 또는 주위 연부조직의 파열이 없다는 의미가 아니다} 등을 고려하면, 원고의 현재 장해상태를 퇴행성 병변으로 볼 수 있는 면도 없지 않다고 하더라도, 실제 업무수행 중에 발생한 이 사건 ①재해로 말미암아 평소에 통증 등을 느끼지 못하던 기존 질병의 증상이 갑자기 발현되어 수술적 요법을 시행하기에 이론 이상, 특별한 사정이 보이지 않는 이 사건에서 그러한 변화는 이 사건 ①재해로 인한 부상으로 말미암아 기존질병의 상태가 자연적 경과를 넘어 급격히 악화되었기 때문이라고 추단할 수 있다(대법원 2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 참조).따라서 원고 원고1의 이 사건 ①상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 함 수 있으므로. 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 ①처분은 위법하다.(나) 이에 대하여 피고는, 이 사건 ①상병과 업무와의 인과관계가 인정된다고 하더라도 그 퇴행성 상병의 증상이 나타난 염좌에 한하여 요양승인을 하면 족한 것이라고 주장하나. 앞서 본 바와 같이 위 원고의 이 사건 ①상병을 업무상 재해에 해당한다고 본 이상, 단순히 그 통증의 제거에 한정된 염좌에 대한 요양승인만으보는 부족하다고 할 것이어서 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.(3) 원고 원고2에 대한 이 사건 ②처분에 관하여(가) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음의 사정들 즉, 위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 부담을 많이 주는 업무라고 할 수 있고, 위 원고가 이 사건 ②재해 발생 당시 소의 법인에서 약 14년간 마필관리사의 업무를 계속하여 온 점, 특히 위 원고가 이 사건 ②재해 이전인 1996년, 1998년 및 2004년에 낙마사고 등의 업무상 재해를 당하여 허리 부위의 부상 및 그 후유증으로 1999. 1.부터 2006. 7.경 까지 수회 진료를 받은 것으로 보이고, 이 사건 ②재해 당시 위 원고가 말을 타고 조련하다가 말을 제어하는 파정에서 허리를 삐끗함으로써 허리에 순간적으로 상당한 충격을 받았을 것임은 경험칙상 분명한 점, 위 원고가 이 사건 ②재해 직후 나타난 허리 부위의 심한 통증으로 진찰을 받은 결과 이 사건 ②상병으로 진단받은 점, 그 중 제 4-5요추간 추간판팽윤은 일반적으로 퇴행성 변화에 의해 발생하고 평소 별다른 증상이 없어 치료를 요하지는 않으나, 위 원고의 평소 업무 내용, 마필관리사로서의 근무기간, 이 사건 ②재해 이전의 업무상 재해 내용, 위 원고의 이 사건 ②재해 직후 증상 등에 비추어 위 원고의 퇴행성 변화에 의한 기존질환이 이 사건 ②재해로 급격하게 악화되어 그 증상이 발현되었다고 봄이 타당하다는 제1심 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있고, 당심에서 제출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서도 같은 소견을 보이고 있는 점, 추간판탈출증과 추간판팽윤은 탈출의 태양과 정도의 차에 불과한 면도 없지 않은 점 등을 종합하여 보면, 비록 위 원고의 현재 장해상태를 퇴행성 병변으로 볼 수 있는 면이 있다고 하더라도, 위 원고가 평소 허리에 무리가 가는 작업을 계속하여 오다가 선행사고 및 이 사건 ②재해로 인하여 기존의 질환이 자연적인 경과를 넘어 정상적인 업무를 수행할 수 없을 정도로 악화되었다고 추단할 수 있다{피고는, 우리 대법원이 추간판팽윤증을 요양승인 상병명으로 인정하지 않고 있다고 주장하나, 앞서 본 바와 같이 퇴행성 변화에 따른 추간판팽윤증이라도 근로자의 평소 업무등에 비추어 그 증상이 자연적인 경과를 넘어 정상적인 업무를 수행할 수 없을 정도로 악화되었다면 업무상 재해에 해당한다고 할 것이므로(대법원 2004. 2. 27. 선고 2003두 11650 판결 참조) 피고의 위 주장은 이유 없다}.따라서 원고 원고2의 이 사건 ②상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 할 수 있으므로, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 ②처분은 위법 하다.(나) 이에 대하여 피고는, 이 사건 ②상병과 업무와의 인과관계가 인정된다고 하더라도 그 퇴행성 상병의 증상이 나타난 염좌에 한하여 요양승인을 하면 족한 것이라거나 퇴행성 병변인 제4-5요추간 추간판팽윤증을 제외한 나머지 상병에 대한 처분만 취소할 것이지 이 사건 ②처분 전부를 취소할 것은 아니라고 주장한다.살피건대, 위 (1).(나)항에서 본 법리(대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결 참조)에도 불구하고, 이미 앞서 이 사건 ②상병이 위 원고의 업무와 관련한 이 사건 ②재해로 말미암아 자연경과 이상으로 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이어서 그 상당인과관계가 존재한다고 본 이상, 위 원고의 이 사건 ②상병은 모두 요양의 대상이 된다고 할 것이므로 단순히 그 통증의 제거에 한정된 염좌에 대한 요양승인만으로는 부족할 뿐만 아니라 이 사건 ②처분은 그 전부가 취소되어야 한다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.(4) 원고 원고3에 대한 이 사건 ③처분에 대하여(가) 산업재해보상보험법상의 추가상병은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자에게 그 업무상의 재해도 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견된 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로이 발생한 질병을 말하므로, 추가 상병과 업무상 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계에 관하여는 주장하는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(나) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음의 사정들 즉, 위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 부담을 많이 주는 업무라고 할 수 있고, 위 원고가 이 사건 ③재해 발생 당시 소외 법인에서 약 16년간 마필관리사의 업무를 계속하여 왔으며, 특히 이 사건 ③재해와 같이 낙마사고를 당하는 경우에는 허리 등에 심한 충격을 받았을 것임이 경험칙상 분명한 점, 위 원고가 이 사건 ③재해 이후에 당초 ①요양상병으로 치료를 받았지만 요통과 방사통이 계속되어 MRI검사를 받은 결과 위 원고의 이 사건 ③상병이 추가로 진단된 점, 위 원고가 이 사건 ③재해 이전에 요추부 질환을 수회 진료를 받았다고 하더라도, 위 원고의 요추부에 다발성의 퇴행성 변화가 관찰되는 등으로 같은 연령의 다른 사람의 요추부에 비하여 퇴행성 변화가 심한 사정에 비추어 위 원고의 요추부가 업무로 인하여 자연경과 이상으로 퇴행성 변화가 진행된 것으로 봄이 상당한 점 등을 고려하면, 위 원고의 이 사건 ③상병은 이 사건 ③재해로 인하여 발생하였거나 적어도 기존질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 추단할 수 있다.따라서 원고 원고3의 이 사건 ③상병은 업무상 재해인 이 사건 ③재해와 사이에 상당인과관계가 있는 추가상병이라고 할 수 있으므로, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 ③처분은 위법하다.(다) 피고는 위 원고의 추가상병이 당초 재해 또는 당초 상병과의 의학적 인과관계가 있어야 한다고 주장하나, 추가상병은, 일단 요양이 종결된 후에 당초 상병이 재발하거나 이에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 것으로 당초의 상병과의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되어야 할 재요양과는 달리 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 받견된 경우 등을 말하는 것으로 당초 업무상 재해와 사이에 상당 인과관계가 있으면 족한 것이지 당초 상병과의 의학적 인과관계까지 필요로 하는 것은 아니라고 할 것인데, 이 사건 ③상병이 이 사건 ③재해와 사이에 상당인과관계가 있음은 이미 앞서 본 바와 같으므로 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.(5) 원고 소외1에 대한 이 사건 ④처분에 관하여위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 부담을 많이 주는 업무라고 할 수 있고, 위 원고가 이 사건 ④재해 발생 당시 소외 법인에서 약 13년간 마필관리사의 업무를 계속하여 왔으며, 특히 이 사건 ④재해와 같이 낙마 사고을 당하는 경우에는 허리 등에 심한 충격을 받았을 가능성이 상당히 크고, 위 원고가 2007. 1. 21. 경 낙마사고를 다시 당하여 제3요추 압박골절상을 입었으며, 위 원고의 이 사건 ④상병인 제5요추-제1천추간 척추전방전위중과 적추분리중이 2007. 1. 21.경 낙마사고와 연관성이 매우 크다는 ○○○학교 ○○병원의 위 원고 주치의의 의학적 견해와 협부형 척추전방전위증이 외상에 의하여 발생 내지 그 증상이 악화될 가능성이 있다는 위 진료기록 감정의의 의학적 견해가 있는 사실은 위에서 본 바와 같다.그러나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 여러 사정 즉, 위 원고와 같은 협부형 척추전방전위증은 외상 외에도 유전적 요인, 자세, 반북적인 운동 등으로 발생할 수 있 고. 통상적으로 척추 전위증은 18세까지 전위로 발생하고 그 이후에는 전위되지 않는 것으로 알려져 있는 점, 위 원고가 이 사건 ④재해 당시인 2002. 6. 5.경 이미 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증의 소견이 관찰되어 ○○○병원에서 치료를 받았던 점, 2002년 이 사건 ④재해 당시 촬영한 위 원고의 CT 상 요추 제5번 부위의 급성 외상 소견이 없었던 사정 등에 비추어 위 원고의 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증이 업무상 재해로 인정되지 않은 점, 당초 ④요양상병으로 인한 골반부 수술에 의한 후유증으로 위 원고의 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증이 발생하였다고 보기 어려운 점, 원고의 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증의 소견의 관찰시기 및 그 치료시기 등에 비추어 ○○○학교 ○○병원의 위 원고 주치의의 의학적 견해는 이를 그대로 받아들이기 어려운 점, 위 진료기록 감정의 위 의학적 견해는 협부형 척추전방전위증이 외상에 의하여 발생 내지 그 증상이 악화될 수 있다는 단순한 개연성을 제시한 것으로 볼 수 있는 점, 2007. 1. 21.경 낙마사고로 인한 위 원고의 요추부 통중은 제3요추부 압박골절상에 의해서도 발현되었을 가능성이 상당히 크고, 이에 비하여 위 낙마 사고로 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증의 증상이 급격히 악화되어 그로 인한 통증이 발현되었다고 볼만한 의학적 근거가 불분명한 점, 또한 이 사건 ④재해로 인한 이 사건 당초 ②요양상병이 재발하였다거나 그 치료종결 당시보다 그 증상이 악화되었다고 볼 만한 의학적 자료가 없는 점 등을 고려하면, 위 원고의 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증의 증상이 이 사건 ④재해 내지 2007. 1. 21. 낙마사고로 인하여 다소나마 악화되었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 하더라도, 위에서 본 사정들만으로는 위 원고의 제5요추-제1천추간 척추전방전위증과 척추분리증이 이 사건 ④재해 내지 이 사건 당초 ②요양상병 및 위 원고의 2007. 1. 21. 낙마사고를 비롯한 업무로 인하여 발생하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단할 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고 원고5의 이 사건 당초 ②요양상병이 재발하였다거나 그 치료종결 당시 보다 그 증상이 악화되었다.이 사건 ④상병이 이 사건 ④재해 내지 이 사건 당초 ②요양상병 등과 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 볼 수 없다는 이유로 한 피고의 위 원고에 대한 이 사건 ④처분은 적법하다.(6) 원고 원고6에 대한 이 사건 ⑤처분에 관하여위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 부담을 많이 주는 업무라고 할 수 있고, 위 원고가 이 사건 ⑤재해 발생 당시 소외 법인에서 약 14년간 마필관리사의 업무를 계속하여 왔으며, 이 사건 (5)재해 내지 업무로 인하여 위 원고의 이 사건 ⑤ 상병이 발생 내지 그 증상이 악화되었을 가능성이 있다는 위 진료기록 감정의의 의학적 견해가 있는 사심은 위에서 본 바와 같다.그러나 위 인정사실에 의하여 았 수 있는 여러 사정 즉, 위 원고가 이 사건 ⑤재해를 당하기 훨씬 이전부터 요추부 질환으로 지속적으로 치료를 받은 사정에 비추어 보면, 이 사건 상병의 증상이 이 사건 ⑤재해에 의하여 비로소 발현되었다고 할 수 없는 점, 요추부의 추간판탈출증은 주로 요추부의 퇴행성 변화에 의하여 발생·악화된다고 할 수 있는데, 위 원고의 요추부의 퇴행성 정도가 같은 연령의 다른 사람과 비교하여 심하다고 할 수 있는 의학적 근거가 없는 사정에 비추어 위 원고의 요추부의 퇴행성 변화가 업무로 인하여 자연경과 이상으로 진행되었다고 보기 어려운 점, 위 진료기록 감정의의 위 의학적 견해는 업무로 인하여 위 원고의 이 사건 ⑤상병이 발생 내지 악화되었을 수도 있다는 단순한 개연성을 제시한 것에 불과한 점 등을 고려하면, 비록 업무로 인하여 위 원고의 이 사건 ⑤상병이 다소나마 악화되었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 하더라도, 위에서 본 사정들만으로는 이 사건 ⑤재해를 비롯한 업무로 인하여 위 원고의 이 사건 ⑤상병이 발생하였다거나 자연경과 이상으로 그 증상이 악화되었다고 추단할 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고 원고6의 이 사건 ⑤상병이 업무상 재해에 해당한다고 할 수 없다는 이유로 한 피고의 이 사건 ⑤처분은 적법하다.(7) 원고 원고4에 대한 이 사건 ⑥처분에 대하여(가) 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음의 사정들 즉, 위 원고의 마필관리사로서의 평소 업무내용 자체가 허리에 부담을 많이 주는 업무라고 할 수 있고, 위 원고가 이 사건 ⑥재해 발생 당시 소외 법인에서 약 15년간 마필관리사의 업무를 계속하여 온 점, 특히 이 사건 ⑥재해와 같이 낙마사고를 당하는 경우에는 허리 등에 심한 충격을 받았을 것임은 경험칙상 분명한 점, 원고가 이 사건 ⑥재해 직후에 나타난 극심한 허리 부위의 통증으로 MRI 검사들 받은 걸파 위 원고의 이 사건 ⑥상병으로 진단된 점, 비록 원고가 이 사건 ⑥재해 이전 이전부터 요추부 질환으로 수회 치료를 받았고 이 사건 ⑥상병 중 제4-5요추간 추간판탈출증은 추간판팽윤증 정도에 불과하여 일반적으로 퇴행성 변화에 의해 발생한 것으로 평소 별다른 증상이 없어 치료를 요하지는 않는다고 하더라도, 위 원고의 평소 업무 내용, 마필관리사로서의 근무기간, 위 원고의 이 사건 ⑥재해 직후 증상 등에 비추어 위 원고의 퇴행성 변화에 의한 기존질환이 이 사건 ⑥재해로 급격하게 악화되어 그 증상이 발현되었다고 봄이 타당하다는 제1심 법원 진료기록 감정의의 의학적 소견이 있고, 당심에서 제출된 ○○○○학교 ○○○○병원장 작성의 사실조회서의 기재도 같은 소견을 보이고 있는 점, 추간판탈출증과 추간판팽윤은 탈출의 태양과 정도의 차에 불과한 면도 없지 아니한 점 등을 종합하여 보면, 비록 위 원고에게 추간판팽윤증 등 퇴행성 질환이 있는 등 위 원고의 현재 장해상태를 퇴행성 병변으로 볼 수 있는 면이 있다고 하더라도. 위 원고의 이 사건 ⑥상병 전부가 이 사건 ⑥재해로 인하여 발생하였거나 적어도 기존질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이라고 추단할 수 있다.따라서 원고 원고4의 이 사건 ⑥상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 있는 업무상 재해에 해당한다고 할 수 있으므로, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 ⑥처분은 위법하다.(나) 피고는 위 원고에 대한 이 사건 ⑥상병 중 적어도 제4-5요추간 추간판탈출증은 퇴행성 변화에 불과하고 이 사건 ⑥재해로 인한 추간판탈출증은 오직 제5요추-제천추간 추간판탈출증에 한정되어야 할 것이어서 이 사건 ⑥처분 중 요양의 대상이 되는 상병에 대한 부문만을 취소할 것이지 위 원고들에 대한 이 사건 처분 전부를 취소 할 것은 아니라고 주장한다.그러나 위 (1).(나)내항에서 본 법리(대법원 1998. 12. 22. 선고 98두8773 판결)에도 불구하고, 이미 앞서 이 사건 ⑥상병이 위 원고의 업무와 관련한 이 사건 ⑥재해로 말미암아 자연경과 이상으로 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이어서 그 상당인 과관계가 존재한다고 본 이상. 위 원고의 이 사건 상병은 모두 요양의 대상이 된다고 함 것이어서 이 사건 ⑥처분은 그 전부가 취소되어야 한다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다."3. 결론그렇다면, 원고 원고1. 원고2, 원고3. 원고4의 청구는 이유 있어 이륨 각 인용하고, 원고 원고5, 원고6의 청구는 이유 없어 이를 각 기각할 것인바. 제1심 판결은 이 와 결론을 같이하여 정당하므로 원고 원고5, 원고6 및 피고의 항소물 모두 기각하기로 하여, 주문파 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2