진료제한처분취소 등

【연관판결】대전지방법원,2009구합2285,1심-대법원,2010두20454,3심【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다.피고가 원고에 대하여 2009. 6. 1. 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지처분 중 5,262,390원을 초과하는 부분 및 2009. 6. 2. 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용 중 1/3은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 원고에 대하여 2009. 6. 1. 한 부당청구액 9,184,510원 납부고지처분 및 2009. 6. 2. 한 산재보험 의료기관 진료제한처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고 법인은 대전 대덕구 이하생략에서 산업재해보상보험법 제43조 제1항에서 정한 산재보험 의료기관인 의료법인 ○○병원(이하 '원고병원'이라 한다)을 운영하고 있다.나. 피고는 2009. 4. 20.부터 4. 23.까지 원고병원에 대한 2007. 8.부터 2009. 2.까지의 진료비에 대하여 현지조사를 실시한 결과, 원고병원이 영양사 2명 이상이 상근하지 않았음에도 영양사가산금 3,479,300원을 지급받고, 영양사 1명 이상이 상근하지 않았음에도 직영가산금 3,922,120원을 지급받았으며, 약사가 아닌 간호사가 약을 조제, 투약하였음에도 입원환자 복약지도료 1,494,990원을 지급받고, 방사선촬영 판독소견을 작성하지 않고 방사선 판독료 288,100원을 지급받아, 요양급여 산정기준을 위반하여 합계 9,184,510원의 진료비를 부당하게 청구하여 지급받았다고 판단하였다.다. 이에 피고는 2009. 6. 1. 원고에게 산업재해보상보험법 제84조 제3항에 따라 위 부당청구액 9,184,510원의 납부고지처분을 하고(이하 '이 사건 납부고지처분'이라 한다), 2009. 6. 2. 원고에게 아래와 같이 기간별로 부당청구액에 관하여 '월평균 부당금액' 및 '부당비율'을 구하고 이를 산업재해보상보험법 제43조 제4항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2], 요양업무처리규정(제291호, 제422호) [별표 1]의 기준에 적용하여 그 중 가장 중한 산재보험 의료기관 진료제한 6개월의 처분을 하였다(이하 '이 사건 진료 제한처분'이라 하고, 이 사건 납부고지처분과 이 사건 진료제한처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다).지급기간적용규정청구액부당청구액월평균부당금액부당비율진료제한등2007. 8.~2008. 1.(6개월)요양업무처리규정제291호40,673,3802,294,670382,4505.64경고2008. 2.~2008. 6.(5개월)요양업무처리규정제422호43,738,4102,760,000552,0006.31진료제한6개월2008. 7.-2009. 2.(8개월)시행규칙 제25조65,935,5804,129,840516,2306.26진료제한4개월합계150,347,3709,184,510[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1 내지 4, 을 제2 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장다음과 같은 이유로 이 사건 각 처분은 위법하다.1) 원고병원의 영양사 2인이 원고병원에 소속되어 매일 근무를 하면서 일정한 월급을 받고 있으며 4대 보험까지 가입되어 있었으므로, 이들이 비록 1일 8시간을 근무 하지 않았다고 하더라도, 요양급여 산정기준상 '상근' 영양사에 해당한다고 보아야 한다. 따라서 '영양사가 2인 이상' 상근하는 경우에 해당하므로, 영양사가산금 및 직영가산금의 지급요건을 충족한다.2) 설령 원고병원의 영양사들이 1일 8시간을 근무하지 아니하여 '영양사가 2인 이상'인 경우에 해당하지 않는다고 보더라도, 영양사 2인의 근무시간 등을 고려하여 볼때 '영양사가 1인 이상' 상근하는 경우에는 해당하므로, 직영가산금의 지급요건은 충족한다.3) 피고의 주장에 따라 부당청구액을 9,184,510원이라 인정한다 하더라도 월평균 부당금액이 483,395원이므로, 진료제한 5개월 처분을 하여야 함에도 진료제한 6개월 처분을 한 것은 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 영양사가산 및 직영가산 규정의 내용산업재해보상보험법 제40조 제5항, 같은 법 시행규칙 제10조 제1항은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 국민건강보험법 제39조 제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 국민건강보험법 제42조 제4항, 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조 제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 국민건강보험법 제46조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준에 따르도록 규정하고 있다.국민건강보험법 제39조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제8조 제2항, 제9조 제1항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 "건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수"(보건복지부 고시 제2006-113호)에 의하면, 영양사가산은 병원급 이상의 경우 당해 요양기관 소속 '영양사가 2인 이상' 상근하는 경우에, 직영가산은 일반식과 치료식에 한하여 산정하고 입원환자식사에 필요한 인력은 당해 요양기관 소속이어야 하며 당해 요양기관이 직접 운영하는 경우에 산정하되 당해 요양기관 소속 '영양사가 1인 이상' 상근하는 경우에 한하여 산정하도록 규정하고 있다.한편, 국민건강보험법 제39조 제2항, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 제2항에 의하여 보건복지부장관이 고시한 "요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항"(보건복지부 고시 제2006-38호) 중 '입원환자 식대 세부산정기준'은, 영양사가산, 직영가산 등에 필요한 인력의 산정기준에 관하여 ① 환자식 제공업무를 주로 담당하는 인력이어야 하고, ② 계약직의 경우 근무시간 등 근무조건이 상근자와 동일하면서 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 1인으로 산정하며, ③ 시간제, 격일제 근무자 등의 경우에는 제외한다는 등으로 규정하고 있다.2) 영양사가산 및 직영가산의 지급요건을 충족하였는지갑 제7호증, 을 제5호증의 1, 2, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 갑 제4호증의 1, 2의 각 일부 기재, 제1심 증인 소외1 및 당심 증인 소외2의 각 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고병원은 2007. 8.부터 2009. 2.까지 사이에 월요일부터 금요일까지는 영양사 2인이 07:30부터 18:30까지 오전, 오후로 나누어 교대로 근무하고, 토요일은 영양사 2인이 1인씩 격주로 07:30부터 18:30까지 근무한 사실을 인정할 수 있다.관계 규정에 비추어 영양사가산 및 직영가산에 필요한 인력의 산정기준에서 말하는 '상근' 영양사라 함은 당해 영양사의 근무수준이 당해 사업장 등 다른 영양사의 근무조건(근무시간, 근무일수 등)과 비교하여 비슷한 수준인 것을 의미한다 할 것인데, 앞에서 본 바와 같이 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인의 경우, 1일 근무시간이 평균 5.5시간이고 주당 총 33시간에 불과하고 여기에 임금수준 등을 보태어 보면 이들을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵다. 따라서 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인이 모두 '상근' 영양사임을 전제로 영양사가산의 지급요건을 중족하였다는 원고의 주장은 더 나아가 판단할 필요없이 이유 없다.그러나, ① 직영가산의 취지가 당해 요양기관이 상근 영양사를 채용하여 입원환자식을 직접 운영함으로써 그 영양사로 하여금 책임있게 관리하게 함으로써 입원환자식의 질을 향상하고 아울러 직영으로 인하여 위탁급식에 비하여 더 소요되는 비용을 보전해주기 위한 것인데(헌법재판소 2008. 4. 24. 선고 2006헌마990 전원재판부 결정 참조), 원고병원은 요양기관으로서 실제 식당을 직영하면서 영양사로 하여금 입원환자식을 관리하도록 한 점, ② 앞에서 본 바와 같이 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵지만, 월요일부터 금요일까지는 매일 출근하여 오전, 오후로 5.5시간 동안 교대로 근무하고, 토요일은 격주로 종일 11시간 근무하여 근무시간, 근무일수 등에 있어 '상근' 영양사의 근무형태와 큰 차이가 없어, 이들을 시간제, 격일제 근무자라고 보기도 어려운 점, ③ 원고병원 소속 영양사 2인이 교대로 근무하는 형태는 1일 3식을 모두 관리하여야 하는 병원 식당 업무의 특성상 불가피한 측면이 있고, 이로 인하여 앞에서 본 직영가산의 취지가 몰각되었다고 보기 어려운 점 [원고병원은 1일 3식을 모두 관리하기 위하여 소속 영양사로 하여금 월요일부터 토요일까지 매일 07:30부터 18:30까지 주당 총 66시간(1일 11시간 x 6일) 근무하도록 하였는바, 위와 같은 근무시간은 영양사 1인이 감당하기 어렵고 결국 영양사 2인이 감당할 수밖에 없다. 이때 '상근' 영양사를 채용하는 경우 일반적으로 주당 총 40시간 근무의 '상근' 영양사와 주당 총 26시간 근무의 1시간제, 영양사가 근무하는 형태를 예상할 수 있으나, 이러한 근무형태가 이 사건에서와 같이 영양사 2인이 주당 총 33시간씩 교대로 근무하는 형태보다 직영가산의 취지에 더 부합한다고 단정하기 어렵다], ④ 의사 또는 약사 인력의 산정기준에 관한 "요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항"(보건복지부 고시 제2005-61호)에 의하면, 시간제, 격일제 근무자라도 주 3일 및 20시간 이상 근무하는 경우 0.5인을 인정하는데, 영양사를 이와 달리 볼 합리적 근거를 찾기 어려운 점 등에 비추어 보면, 원고병원에서 교대로 근무하는 영양사 2인의 경우, 이들을 모두 '상근' 영양사라고 보기는 어렵다 하더라도, 영양사가 1인 이상, 상근하는 경우에는 해당한다고 봄이 상당하다.따라서 원고병원은 직영가산에 관하여는 그 지급요건을 충족하였으므로, 이 사건 납부고지처분 중 5,262,390원(= 이 사건 납부고지처분 9,184,510원 - 직영가산금 3,922,120원)을 초과하는 부분은 직영가산의 지급요건이 충족되지 않았음을 전제로 한 것이어서 위법하고, 직영가산금을 제외한 부당청구액에 관하여, '월평균 부당금액' 및 '부당비율'을 구하고 이를 산업재해보상보험법 제43조 제4항, 같은 법 시행규칙 제25조 [별표 2], 요양업무처리규정(제291호, 제422호) [별표 1]의 기준에 적용하면 아래와 같으므로, 직영가산의 지급요건이 충족되지 않았음을 전제로 한 이 사건 진료제한처분 역시 위법하다. 따라서 이를 다투는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.지급기간청구액직영가산금을 제외한부당청구액월평균 부당금액부당비율진료제한 등2007. 8.~2008. 1.(6개월)40,673,3801,306,390217,7313.21경고2008. 2.~2008. 6.(5개월)43,738,4101,595,020319,0043.64경고2008. 7.~2009. 2.(8개월)65,935,5802,360,980295,1223.58개선명령합계150,347,3705,262,3903. 결론그렇다면 이 사건 납부고지처분 중 5,262,390원을 초과하는 부분 및 이 사건 진료 제한처분에 관한 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 원고의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리한 제1심 판결 중 위 인용 부분에 해당하는 원고 패소부분은 부당하므로 이를 취소하고 그 부분에 해당하는 이 사건 각 처분을 취소하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2