재요양불승인처분취소

【연관판결】울산지방법원,2009구합397,1심-대법원,2011두29335,3심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2009. 1. 29. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.2. 항소취지제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 울산 ○○○○조선소 내 협력업체인 주식회사 ○○○○의 근로자로 도장부에 소속되어 근무하던 중 2007. 5. 23. 업무상의 사유로 발생한 ‘요추부 염좌, 수핵탈출증 요추 제5번-천추1번 우측’(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 받아 2007. 6. 4.부터 2008. 3. 31.까지 수술 등 치료를 받고(이하 '1차 수술'이라 한다), 2008. 3. 31. 치료종결한 후 산업재해보상보험법상의 장해등급 제14급 판정을 받았다.나. 원고는 1차 수술 이후에도 허리 통증이 지속되어 이 사건 상병 부위에 재수술이 필요하다는 주치의의 소견을 듣고 2009. 1. 13. 피고에게 재요양신청을 하였으나, 피고는 요추부 MRI 소견상 달리 악화소견이 관찰되지 않으므로 재요양 승인 요건에 해당하지 아니한다는 이유로 재요양을 불승인하는 이 사건 처분 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 대한 요양을 승인받아 1차 수술을 받는 등 요양하였으나 증세가 호전되지 않고 통증이 지속되었으며, 이 사건 상병의 수술 부위에 대한 신경학적 검사, 좌측하지직거상 검사 및 요추부 MRI 촬영상 이 사건 상병 인지되어 추후 재수술적 가료가 요한다는 전문의의 소견이 있었으므로, 재요양 승인의 요건을 갖추었다.나. 피고의 주장원고가 이 사건 재요양사유라고 주장하는 제5요추-제1천추간에 발생된 추간공 협착은 1차 수술로 속발된 것이 아니라 이 사건 상병 이전부터 이미 존재하고 있던 상병이므로 재요양사유에 해당하지 아니하므로 이 사건 처분은 정당하다.다. 인정사실(1) 원고는 2007. 5. 23. 업무상 재해를 당한 뒤 울산 동구 전하동 소재 ○○○○외과의원에서 2007. 8.경 1차 수술인 제5요추-천추간 추간판 수핵제거술을 받고, 2008. 3. 31. 치료를 종결하였다.(2) 원고는 1차 수술 이후에도 지속적인 허리 통증이 계속되어 2008. 7. 22.부터 2009. 2. 5.까지 기간 중 14일간 ○○○○○외과의원에서 제5요추-천추간 수핵탈출증(술후상태)의 상병명으로 통원 치료를 받았다.(3) 원고는 2009. 6. 15. ○○○병원에서 이 사건 상병 부위에 대하여 요천추간 감압성 추궁 절제 및 후관절 절제술, 추체간 cage 및 자가골 유합술, 척추경 나사못 고정술을 받은 뒤 허리 통증이 완화되었다(이하 ’2차 수술'이라 한다.)(4) 의학적 소견(가) 주치의(○○○○○외과의원)원고는 2008. 7. 22. 요추부 동통 및 좌하지방사통을 주소로 본원 내원한 자로 약 1년 전에 대학병원에서 제5요추-천추간 추궁절제술 및 수핵제거술 하였으며, 본원 일반 X-선 검사에서 확인됨.신경학적 검사상 및 좌측 하지직거상 검사상 50도에서 제한 및 좌측 제1천추 신경절 영역으로 감각둔화 소견보이고, 2009. 1. 2. 요추부 MRI 촬영상 상병 인지되는 상태로 추후 경과보아 재수술적 가료가 요할 것으로 사료됨(나) 피고 ○○지사 자문의들- 2009. 1. 2. 요추 MRI에서 재발성 추간판탈출증 소견이 관찰되지 않으며 수술적 치료가 필요한 상태로 판단되지 않음.- 2009. 1. 2. MRI와 2007. 6. 5. MRI 비교시 악화 소견 없음.- 2009. 1. 2. MRI 소견상 뚜렷하게 악화된 소견이 관찰되지 않음(다) 제1심 필름감정의(○○대학교병원)- 수술 시행전인 2007. 6. 5.자 요추 MRI(○○대병원)상 중심에서 우측으로 하방 이동된 파열성 추간판 탈출 소견이고 반드시 수술해야 할 정도의 심각한 소견임. 그러나 2009. 1. 2.자 요추 MRI상 수술 요하는 추간판 탈출증이 있다고 보기는 어렵고 재발성 추간판 탈출 소견은 없으며 뚜렷한 신경근 신경포막의 압박 소견도 없음. 다만, 파열성 추간판 탈출증을 제거한 후인 추간판 간격의 감소 및 추간공 협착 소견만 있음. 원고처럼 추간판 간격의 감소로 추간공 협착이 심하면 기시행한 재수술을 시행할 수도 있음.- 재요양 신청의 사유로 보이는 2009. 1. 2. 울산 방사선과 시행의 요추 MRI 촬영 T₂시상 영상에서 요천추간 추간판 간격의 감소 및 연골하 경화 소견있고 이는 파열 돌출된 추간판 탈출증을 수술한 후의 변화이며 T₂축상 영상에서 적극적인 치료가 요구되는 재발성 요추간판 탈출증이 요천추간에 있다고 보기는 어렵고 중심성 경도의 추간판 섬유윤 융기 소견이 있으나 주변 신경근에 뚜렷한 영향을 미치는 정도는 아닌 퇴행 변성 디스크 소견임. 다만, 요천추간 추간판 간격의 감소 소견으로 인한 추간공 협착의 소견은 유발될 수 있겠음.- 2009. 6. 16. ○○○병원 수술일 기록에서 요천추간 양측 추간공 협착으로 임상 진단하고 요천추간 감압성 추궁 절제 및 후관절 절제술, 수술 후 경과는 호전되어 2009. 7. 4. 퇴원하였으며 이러한 수술은 타당성 있는 수술로 사료됨.- 요천추간 추간판 간격의 감소 및 이로 인한 양측 추간공 협착은 기승인한 요천추간 파열, 추간판 탈출 후의 후유 상태이고 수술로 호전 기대되는 바 기승인 질환의 연속선상의 수술로 볼 수 있어 신재 재요양 승인이 타당하다고 봄.- 2009. 1. 2.자 MRI 필름상 요추 5번 천추 1번간 중심성 경도의 추간판 돌출은 잔존하지만 이는 재발성 추간판 탈출로 보기는 어렵고 1차 재발성 추간판 탈출증에 대한 추간판 제거술 후 잔여 디스크로 볼 수 있으며 그 정도 또한 수술을 요하는 정도가 아니고 신경근 신경포막의 뚜렷한 압박 소견은 없으나 속발된 추간공 협착은 2차 수술이 필요하다고 봄. 따라서 기승인 상병의 연장선상에서의 동일 부위 상병 상태 악화이고 2차 수술이 상태 호전에 도움을 줄 수 있는 수술로 사료되어 적극적 재요양 승인이 타당하다고 봄.(라) 이 법원의 필름감정의(○○○○협회)- 2007. 6. 5.자 요추부 단순 방사선 촬영 및 CT상 제5번 요추-제1번 천추간 추간간격 협소와 중등도의 추간공 협착이 인지되나, 실제 임상에서 추간공협착이 심한 환자에서도 증상이 없는 경우도 있어, 원고의 경우 수술전 추간공협착에 의한 증상은 없었던 것으로 판단됨- 추간판 절제술을 시행한 경우 추간간격의 협소가 유발되는 것이 일반적이나, 원고의 경우 수술 시행전부터 추간간격 협소가 동일 연령에 비해 심한 상태였으며, 이미 척추관협착이 진행되고 있었음 추간판 시행으로 추간공협착의 속발은 단정키 어려우나, 2차 수술 전 시행한 요추부 MRI상 1차 수술 전보다 추간간격 협소가 악화된 점을 고려할 때, 1차 수술은 우하지방사통에 대한 수술이었으며, 2차 수술은 1차 수술전에는 호소하지 않았던 좌하지 증상에 대한 수술로, 1차 수술 이후 질병의 자연적인 경과에 의한 추간공 협착의 증상 발현 가능성을 배제할 수 없음.- 원고가 ○○○병원에서 받은 2차 수술은 추간간격협소, 추체의 퇴행성 변화의 악화 및 추간공 협착에 대한 수술로, 수술은 적절하였음- 1차 수술전 추간공 협착에 대한 증상이 저명하지 않았고, 1차 수술 후 추간공 협착에 의한 증상이 나타난 것으로 판단되어, 1차 수술 후에 증상의 악화에 대한 수술일 가능성을 배제할 수 없으나, 원고의 경우 1차 수술전부터 있었던 동일연령에 비해 심한 추간간격 협소 및 추간판의 퇴행성 변화와 2차 수술전 MRI상 관찰되는 추체의 퇴행성 변화에 의한 질병의 자연 경과적인 변화로 보는 것이 타당하다고 사료됨.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 4호증, 을 1호증의 1 내지 3의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학병원장에 대한 필름감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 필름 감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족한 것이고 당초 상병의 치료종결시 또는 장해 급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 참조)(2) 위 인정사실에 의하면, 2007. 6. 5.자 요추부 단순 방사선 촬영 및 CT상 원고에게 제5번 요추-제1번 천추간 추간간격 협소와 중등도의 추간공 협착이 존재하였다. 1차 수술 시행전부터 원고에게 추간간격 협소가 동일 연령에 비해 심한 상태였으며, 척추관협착이 진행되고 있었다. 이에 따라 자연적인 경과에 의한 추간공 협착의 증상 발현 가능성을 배제할 수 없다는 필름감정의의 일부 견해가 있기는 하다.그러나 위 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 제5요추-제1천추간에 발생된 추간공 협착은 이 사건 상병에 기한 1차 수술을 원인으로 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증으로 봄이 상당한 반면, 앞서 본 사실 및 피고가 지적하는 사유만으로는 원고의 상병이 재요양사유에서 제외된다거나 위 인정을 뒤집기에 부족하고, 피고 자문의 등의 견해는 위 인정에 방해되지 아니하므로 원고는 이 사건 처분 당시 재요양의 요건에 해당된다고 봄이 타당하다.(가) 1차 수술로 이 사건 상병에 대한 치료를 종결한 이후에도 원고에게 허리의 통증이 지속되었다.(나) 원고의 위 증상은 이 사건 상병과 동일한 부위인 제5요추-천추간 추간판에서 발생한 것으로 요천추간 추간판 간격의 감소에 따른 추간공 협착으로 인한 것인데, ○○대학교병원의 필름감정의는 “1차 수술인 파열성 추간판 탈출증을 제거한 후 원고에게 추간판 간격의 감소 및 추간공 협착이 있다”는 견해이고, ○○○○협회의 필름감정의는 "추간판 절제술을 시행한 경우 추간간격의 협소가 유발되는 것이 일반적이다”, “1차 수술로 추간공 협착의 속발은 단정하기 어려우나, 2차 수술 전 시행한 요추부 MRI상 1차 수술 전보다 추간간격 협소가 악화되었다”는 견해 등에 비추어, 1차 수술 시행전부터 추간간격 협소가 심한 상태였거나, 척추관 협착이 진행되고 있었다고 하더라도 이를 퇴행성에 의한 질병의 단순한 자연경과적인 변화로써만 파악하기는 어렵다.(다) 또한 ○○○○협회의 필름감정의는 “2차 수술은 1차 수술 후에 증상의 악화에 대한 수술일 가능성이 있다”는 취지이고, ○○대학교병원 필름감정의는 "원고처럼 추간판 간격의 감소로 추간공 협착이 심하면 재수술을 시행할 수도 있다”는 의견을 제시하고 있다.(라) ○○대학교병원 필름감정의는 "추간판 간격의 감소 및 이로 인한 양측 추간공 협착은 기승인한 요천추간 파열, 추간판 탈출 후의 후유 상태이고 수술로 호전 기대된다"는 견해이고, ○○○○협회의 필름감정의는 “원고에 대한 2차 수술은 적절하였다"고 판단하고 있으며, 원고는 2차 수술을 받고 위 증상이 호전되어 2009. 7. 초순경 퇴원하였다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 피고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2