요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2009구단5315,1심-대법원,2010두20331,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 7. 29. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위① 원고는 2008. 4. 18. 충남 ○○○○의 공공산림가꾸기사업 일환인 입목가지치기 작업에 종사하기 시작하여 2008. 6. 13. 11:00경 충남 이하생략 소재 잣나무 숲에서 안전모를 쓰고 가지치기작업을 하던 중 위에서 떨어지는 나뭇 가지를 피하려다가 뒤로 넘어지면서 오른쪽 손목 부위에 6cm 가량의 찰과상을 입고 바닥에 어깨와 둔부 등이 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고')를 당하였다.② 원고는 이 사건 사고 후 잠시 휴식을 취하고 나서 계속하여 작업을 하였고 2008. 6. 13. 18:00경 작업을 마친 다음 자동차에 동승하여 용인시의 아들 집으로 이동하던 중 같은 날 22:30경 다리와 팔이 마비되는 등의 증상이 발생하여 ○○대학교병원을 경유하여 ○○○병원에 내원한 결과 '우측 기저핵부 뇌실질내출혈, 뇌실내출혈'(이하 '이 사건 상병')로 진단받은 다음 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양을 신청하였다.③ 이에 대하여 피고는 2008. 7. 29. 원고에게 "원고의 두부에서 외상의 흔적을 찾을 수 없고, 진료기록상 이 사건 상병이 자발성이므로, 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 인정되지 아니한다"는 이유로 요양불승인을 결정하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없음, 갑 제1호증의 1, 2, 을 제1호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 처분이 아래 각 사유로 위법하다고 주장한다.1) 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다.2) 구 산업재해보상보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 제304호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제1항, [별표 1] '업무상 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대한 업무상 재해 인정기준' 제1호는, 업무수행 중에 발병한 뇌출혈은 그 원인이 자연발생적으로 악화되었음이 의학적으로 명백하게 증명되지 아니하는 이상 업무상 재해로 보도록 규정하고 있으므로, 업무 수행 중에 발병한 이 사건 상병도 위 규정상 업무상 재해로 보아야 한다.나. 인정사실(의학적 소견)① ○○○병원 주치의(소견서)이 사건 사고 당시 심한 두통과 감각저하 등의 증상이 나타났다면 그때 1차적으로 뇌출혈이 발생하였고 그 후 2차적으로 뇌출혈이 발생하였을 가능성이 있다.② ○○○○병원장(진료기록감정촉탁)최초 내원시에 의식이 없고, 동공이 대광반사 없이 산대되어 있었으며(우측 7mm/좌측 2mm), 통증에 반응하는 양상으로 판단하여, 좌측 반신의 마비 증세가 있었던 것으로 기록되어 있다. 최초 CT 촬영상 다량(최대 직경 6cm 정도)의 뇌실질내 출혈이 우측 기저핵 부위에 있고, 그것이 뇌실까지 침범하여 뇌실내 출혈이 동반되고 다량의 출혈에 의해 심한 종괴 효과를 보이고 있다.제반 경력, 검사 소견, 임상 양상 등이 전형적인 다량의 자발성 뇌실질내 출혈에 합당하다고 판단한다. 전형적인 자발성 뇌출혈이 가장 흔한 부위인 뇌기저핵 부위 우측에 생긴 출혈의 양이 많아서 시상부, 피질하 부위 및 뇌실까지 연장되어 있는 것으로 보인다. 외상성 뇌실질내 출혈은 그 부위가 전두엽이나 측두엽의 뇌기저부(두개골 기저부를 말한다. 기저핵 부위와는 전혀 다른 뜻이다)에 뇌좌상을 동반하며 생기는 것이 보통이고, 다발성인 경우가 많으며, 두개골절, 두피손상이나 종창을 동반하는 경향이 있는데, 원고의 경우에는 이런 외상성을 시사하는 소견이 없다.이 사건 상병은 다량의 뇌출혈이 있었던 것으로 보아 마비증세를 처음 보이기 시작하던 순간에 출혈이 발생한 것으로 추정함이 옳다. 작업에 지장을 주지 아니하려고 두통을 참고 작업했다고 하지만, 의학 상식상 보통양의 뇌실질내 출혈이 생기면 두통을 참으며 작업을 계속한다는 것은 불가능하다.[인정 근거] 갑 제5호증, 제4호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였는지에 대하여위 인정사실 및 이에 의하여 알 수 있는 다음 각 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.① 원고가 이 사건 사고 후에 정상적으로 작업을 하였고, 작업을 마친 후에도 곧바로 병원에 내원하지 아니한 점 등에 비추어 볼 때, 갑 제2, 3호증의 각 기재만으로는 이 사건 사고 당시 원고에게 심한 두통과 감각저하 등의 증상이 나타났다고 인정하기에 부족하다.② ○○○병원 주치의의 의학적 소견은 이 사건 사고 당시 원고에게 심한 두통과 감각저하 등의 증상이 나타난 것을 전제로 한 가정적인 소견인데, 위 ①항에서 살펴본 바와 같이 그 전제 사정을 인정하기 어려운 점에 비추어 볼 때, 위 의학적 소견만으로는 원고의 위 주장사실을 인정하기에 부족하다.2) 구 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 1] 제1호에 의하여 업무상 재해로 보아야 하는지에 대하여구 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표 1] '업무상 질병 또는 업무상 질병으로 인한 사망에 대한 업무상 재해 인정기준'은 법규로서의 효력이 없는 행정청 내부의 사무처리 준칙에 불과하므로 업무상 재해의 여부를 판단할 때 이 기준에 따라야만 하는 것은 아닐 뿐만 아니라, 이 사건 상병이 업무 중에 발병한 것으로 볼 수 없음은 앞서 본 바와 같으므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.라. 소결따라서 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당하지 아니한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하여 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2