요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누484,2심【주문】1. 피고가 2011. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분 중 뇌경색에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/3은 원고가, 2/3는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2001. 4. 25. ○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 ○○광업소 현장소장으로 근무하던 중 2010. 12. 5.(일) 변압기 증설공사 및 부대작업 감독을 하던 중 몸이 아파 20:00경 작업을 중단한 후 사택으로 돌아와 샤워를 하던 중 계속 어지럽고 몸 상태가 이상해져 119 구급대로 병원으로 후송되어 "뇌경색증, 모야모야병"(이하 ,'이 사건 각 상병'이라 한다)으로 진단받았다.나. 원고는 이 사건 각 상병이 업무상 재해라고 주장하면서 피고에 대하여 요양급여 신청을 하였고, 피고는 이에 대해 2011. 2. 7. "모야모야병은 원인이 규명되지 않은 선천성 진행성 뇌혈관질환이라는 의학적 소견이 있고, 뇌경색은 최근 3개월 내의 업무량 증가나 갑작스러운 작업환경의 변화가 보이지 않아 지병인 모야모야병에 의한 자연발생적 뇌경색으로 보이므로 이 사건 각 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 취지의 이유를 들어 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지이 사건 각 상병은 원고의 업무상 과로 또는 스트레스와 상당인과관계가 있으므로 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 모야모야병에 관한 부분이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하면, 모야모야병은 뇌의 주요 동맥인 뇌경동맥 말단부를 중심으로 협착·폐색이 진행되는 질환으로 뇌기저부에 아지랑이처럼 가는 비정상 혈관(모야모야 혈관)들이 만들어지는 병인 점, 진료기록감정의는 모야모야병이 선천성이라기보다는 특발성으로 발생하는 질환이기는 하나 그 발병원인이 아직까지 명확하게 규명되지 않았고, 과로나 스트레스는 모야모야병의 원인이 아니며 모야모야병을 악화시킬 수 있는지에 대해서는 알려진 바 없고, 뒤에서 보는 바와 같이 이 법원이 업무상 재해로 인정하는 원고의 뇌경색은 모야모야병과는 별개로 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다는 의학적 소견을 내고 있는 점을 각 알 수 있는바, 이와 같은 사정을 고려하면, 원고가 제출하는 증거들만으로는 원고의 업무상 과로 또는 스트레스로 인하여 모야모야병이 발병하였거나 자연적 경과를 넘어 악화되었음을 인정할 만한 증거가 없으므로 모야모야병이 업무와 상당인과관계가 있다는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(2) 뇌경색에 관한 부분당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거와 갑 제3 내지 10, 12 내지 22호증(이상 각 가지번호 포함), 갑 제11호증의 1의 각 기재 및 영상, 이 법원의 소외 회사에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 각 사정을 종합하면, 원고는 ○○광업소의 유일한 광산보안관리직원 및 화약류안전관리책임자로서 평소 열악한 근무환경에서 긴장되고 과중한 업무를 수행하였고 여기에 더하여 뇌경색 발병 5주 정도 전부터는 새로운 설비의 설치 준비로 휴일도 없이 계속된 업무를 하던 중 업무에서 비롯된 과도한 육체적정신적 부담으로 인하여 뇌경색이 발병하였거나 기존 질환이 자연적 경과를 넘어 현저하게 악화되어 뇌경색에 이르게 된 것으로 추단함이 타당하므로 뇌경색과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다는 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.① 원고는 2001. 4. 25. 소외 회사에 입사하여 '방해석'을 채광하는 ○○광업소 현장소장으로 근무하던 자로서 1일 근무시간은 07:00 ~ 18:00, 휴게시간은 12:00~ 13:00(점심시간)이며, 주 6일 근무(총 60시간 근무)를 하였다.② 원고는 국가기술자격을 가진 자로서 입사 당시부터 ○○광업소의 광산보안 관리 및 화약류관리직원으로 선임신고된 현장소장이었는데, ○○광업소에는 원고를 제외하고는 국가기술자격을 가진 중간관리자가 없는 관계로 광물생산단계(노천 및 지하광채 -〉천공 및 발파 -〉적재 및 운반 -〉 선광 -〉출하)의 모든 작업을 총괄하면서 약 22명의 직원들에 대한 노무관리를 하였는데, 구체적으로는 전 직원 안전조회를 하면서 작업지시를 하고, 현장 순회 및 점검 업무를 하며, 발파 작업 장소에는 직접 입회하여 작업을 감독하고, 사무소에서는 다음날의 작업을 계획하고 하루의 작업일과에 대하여 보고를 받았다.③ 하루 평균 원고가 갱내에 있는 시간은 약 6시간(오전 3시간, 오후 3시간)으로 발파작업 감독 및 일반 작업 감독을 하였으며, 그 외에는 사무실에서 작업 계획 등을 검토하고, 선별장에서 작업 감독을 하기도 하였다.④ ○○광업소는 2009. 9.경부터 원고의 뇌경색 발병 무렵까지 중부광맥에서 화약발파 등의 채광작업을 하고 있었는데, 중부광맥은 길이 1,500미터 가량의 대심도 지하갱도로서 통기를 위한 수직갱이 설치되어 있지 않고 기계식 통기장치만 설치되어 있어 화약발파 후 발생하는 유해가스, 채광 장비 가동과 광석 운반 덤프차량 갱도 내 주행에서 발생하는 매연, 분진의 배출이 원활히 이루어지지 않아 갱도 내에 공기 상태가 매우 좋지 않은 상태였고, 갱도 내의 밝기 또한 상당히 어두운 편이었다.⑤ 원고의 뇌경색 발병 당시 ○○광업소에서는 2011년에 자동선별기를 설치 하기 위한 준비 작업으로 사전 공사 및 변압기 증설 및 교체공사가 진행되고 있었는데, 변압기 증설공사는 작업장 전체를 정전시켜 놓고 작업을 해야 하는 관계로 일요일을 택해서 작업할 수밖에 없었고, 그러한 이유에서 원고는 2010. 11. 14.(일)부터 뇌경색 발병 당일인 2010. 12. 5.(일)까지 일요일에도 쉬지 않고 계속하여 근무하였으며, 원고의 뇌경색 발병 당일에도 07:00부터 작업이 시작되었고, 18:00에도 작업이 종료되지 않아 연장 작업이 이루어지던 중 원고가 20:00경 머리가 아파 작업을 중단하게 된 것이다.⑥ 원고는 평소에도 1일 10시간의 기본 근무시간 외에도 1주일에 1 ~ 2회, 1회에 1 ~ 2시간의 연장근로를 하였으며, 시설공사 및 주요시설 보수작업 시에는 공휴 작업을 하기도 하였으나, 원고는 고정급을 지급받는 이유로 출근부에 18:00 이후의 시간외 근무시간을 기록하지 않았다.⑦ 발파공에 화약을 장약하고 발파 스위치를 누르는 화약 발파 작업과 발파 후 불발공 발생 여부와 갱도 붕괴 우려 등의 안전을 확인하는 과정은 상당히 위험하고도 긴장되는 작업으로 원고가 기술자격을 가진 자로서 책임을 지고 진행하는 작업이다.⑧ 진료기록감정의는 모야모야병이 뇌경색을 잘 일으키는 병이지만 후방순환계는 정상인 것이 보통인데 원고의 뇌경색은 후방순환계인 뇌간(뇌교 및 연수)에 발생 하여 모야모야병에서 흔히 관찰되는 뇌경색의 양상은 아닌 것으로 판단되고 뇌간경색이 모야모야병으로 인한 후방순환계의 혈역동학적 불안정으로 인해 발생했을 수도 있겠으나 모야모야병과는 별개로 발생하였을 가능성도 배제할 수 없을 것으로 판단된다는 의학적 소견을 내고 있는바, 이는 피고의 불승인 이유 즉, 뇌경색이 모야모야병에 의한 자연발생적인 것이라는 것과 배치되는 의견이다.⑨ 진료기록감정의는 허혈성 뇌졸중의 요인으로는 고혈압, 당뇨, 심장질환, 일과성 허혈과 완료된 뇌졸중, 감염이 알려져 있는데, 치료되지 않은 고혈압은 특별한 촉발요인 없이 뇌졸중을 만들므로 고혈압이나 동맥경화 등이 보다 중요한 원인이라는 의학적 소견을 내고 있고, 원고의 혈압은 2006. 10. 16. 수축기 120mmHg/이완기 80mmHg 으로 정상이었으나 2007. 11. 19. 수축기 160mmHg/이완기 90mmHg, 2008. 10. 6. 수축기 154mmHg/이완기 87mmHg, 2009. 10. 19. 수축기 140mmHg/이완기 87mmHg, 2010. 10. 4. 수축기 165mmHg/이완기 99mmHg로 정상수치(통상 수축기 130mmHg/이완기 80 mmHg)보다 높았으며, 원고는 혈압약을 복용한 적이 전혀 없기는 하나, 원고가 뇌경색 발병 당시 10년 이상 금연을 하고 있던 중이고 음주량도 많지 않았으며, 2007년에 비하여 2008년과 2009년에 혈압이 다소 개선되고 있었다고 볼 여지도 있는 점, 진료기록감정의도 원고의 업무상 부담이 뇌경색을 촉발시킬 관여도가 50% 정도에 이를 수 있는 가능성을 열어놓고 있는 점을 고려하면, 약물로 치료하지 않은 위와 같은 정도의 고혈압이 있다는 이유로 앞서 본 바와 같은 사정에 의하여 인정되는 원고의 업무상 부담과 뇌경색 사이의 상당인과관계를 부정할 정도는 아닌 것으로 보인다.(3) 소결따라서 이 사건 처분 중 뇌경색에 관한 부분은 위법하고, 모야모야병에 관한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구 중 뇌경색에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 모야모야병에 관한 부분은 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1