추가상병및재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누18983,2심【주문】1. 피고가 2010. 11. 1. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○기업 소속 근로자로서 2004. 5. 8. 공사현장에서 스피커 결손작업을 한 후 A형 사다리에서 내려오다가 미끄러지면서 약 2m 높이에서 떨어지는 업무상 재해를 당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 '요추1번 방출성 골절, 척수손상, 신경인성 방광, 신경인성 변실금'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받아 요양하다가 2007. 1. 31. 치료를 종결하고, 장해등급 4급을 결정받았다.나. 원고는 2010. 9. 14. 피고에게 '우측 서혜부 탈장'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)에 대하여 추가상병신청 및 재요양신청을 하였으나, 피고는 2010. 11. 1. 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 및 최초상병과 상당인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증, 을1호증, 을2호증 을5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 최초상병의 후유증인 배변·배뇨장애로 인한 복압 상승으로 발병·악화된 것으로 상당인과관계를 인정할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 치료경위 등(가) 원고는 이 사건 최초상병에 대하여 2004. 5. 8.부터 2004. 12. 28.까지는 입원치료를, 2004. 12. 29.부터 2007. 4. 30.까지는 통원치료를 하였다.(나) 원고는 이 사건 사고일 이전에는 서혜부 탈장으로 치료를 받은 적이 전혀 없었으나, 2008. 1. 29. '기타 합병증이 있는 내치질'로, 2009. 11. 7. '변비'로 치료를 받았고, ○○대학교 ○○병원의 2010. 9. 9.자 진료기록에는 2010. 3.경 이 사건 추가상병에 대한 증상이 나타난 것으로 기재되어 있다.(2) 의학적 소견 등(가) 주치의 소견(○○대학교 ○○병원)○ 추가상병신청서상 소견- 추가상병신청 상병명 : 우측 서해부 탈장- 추가상병의 일반적인 발병원인 : 노화, 복압상승(과도한 노동, 복부 근육 사용), 오래 서있는 직업 등- 추가상병의 발생사유 : 척추골절 후유증으로 신경손상, 이로 인한 만성적 배변·배뇨장애로 과도한 복부 근육 사용 및 복압상승으로 우측 서해부 탈장 발생함- 추가상병의 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 척추손상 후유증으로 만성적 배변·배뇨 곤란○ 2011. 2. 23.자 진단서상 소견- 병명 : 마미 증후군, 우측 서혜부 탈장, 신경인성 방광- 향후치료의견 : 원고는 2004년 작업 도중 낙상으로 인해 생긴 마미 증후군으로 배뇨장애가 있어 왔으며, 이로 인해 배뇨시 방광압으로 조절이 되지 않아 반복적인 복압의 상승으로 우측 서혜부 탈장이 발생하여 본원에서 수술 시행함(본원에서 시행한 요로역동학 검사상 신경인성 방광 소견 보임). 이와 같이 서혜부 탈장은 2004년 발생한 마미 증후군으로 인한 후유증으로 생긴 것으로 판단됨(나) 피고 자문의 소견○ 자문의 1 : 척추손상과 신경인성 방광과 관련된 서혜부 탈장의 가능성은 상당인과관계를 인정하기 어려울 것으로 사료되어 추가상병 및 재요양은 인정하기 어려움○ 1차 인정상병인 제1방출성 요추골절과 서혜부 탈장과는 무관하며, 복압상승에 의해서 서혜부 탈장이 발생될 가능성이 적으므로 인정하기 어려움(다) 피고 본부 자문의 소견 척수손상으로 인한 신경인성 방광 환자에서 복압상승에 의한 탈장의 가능성은 있으나 현재 원고의 배뇨상태는 알파치란제 단독 복용 및 복압배뇨를 하고 있는 것으로 추정되나 이는 신경인성 방광의 진료지침과는 맞지 않으며, 원고와 비슷한 정도의 장애환자에서 탈장의 빈도는 극히 드물기 때문에 척수손상이 직·간접적인 탈장의 요인으로 작용하였다고 보기는 어려움(라) 이 법원의 ○○여대 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 원고의 우측 서혜부 탈장은 직접 서혜부 탈장으로 의무기록에 적시됨. 국내의 발생빈도는 보고된 바 없으며, 교과서에 의하면 인구의 5%가 복부 탈장이 발생하며 이중 75%가 서해부 탈장이고 이중 1/3이 직접 탈장인 것으로 기록하고 있음. 직접 탈장의 일반적 발병원인은 결체조직 중 콜라젠의 결손인 것으로 연구결과가 보고되고 있고, 이러한 결체조직의 병적인 기능감소의 원인은 알려져 있지 않고 연령의 증가와 흡연이 관계가 있다는 것만이 추정됨○ 원고의 기왕증(이 사건 최초상병) 병력은 복압이 증가할 수 있다는 사실을 확인하고 있음. 복압의 증가와 탈장의 발생간의 인과관계는 직접적인 연관관계가 있다는 연구보고가 없음. 따라서 복압의 증가는 탈장 발생의 필요조건일 수는 있지만 충분 조건이라 할 수 없는 이차적 인과관계라 할 수 있음. 발병의 원인이 되는 기왕증 병력은 확인되지 않음○ 복압이 증가하는 상황은 일차적 원인으로 작용하지는 않지만 이차적으로 탈장 발병을 촉발시키는 요인이 될 수는 있음. 이 사건 최초상병이 자연경과 이상으로 서해부 탈장의 발병율을 증가시킨다는 증거는 빈약함○ 신경인성 방광 증상의 환자가 복압을 증가시키는 배뇨습관이 있을 것은 당연히 인정이 되나, 일반적으로 변비환자나 혹은 배에 많은 힘을 주어야 하는 복근운동을 매일하는 운동선수나 힘든 작업을 하는 사람에 비해 더 많이 복압을 증가시키는지 여부는 알 수 없음. 복압상승이 유일한 서혜부 탈장의 원인이 될 수는 없음○ 정상적인 경우 복강 안의 장기는 복막 안에 존재하는데 이러한 장기가 복벽 (복강 앞쪽의 벽)의 약한 부분을 통해 복강 밖으로 빠져 나오는 것을 탈장이라고 하며, 특히 서혜부 주위를 통해 빠져 나은 경우를 서혜부 탈장이라고 함. 직접 탈장은 복벽이 약해진 상태에서 복강 내 압력이 올라가는 경우 장기가 복강 밖으로 빠져나와 발생 하고, 간접 탈장은 선천적으로 막혔어야 하는 서해부 관(복강에서 사타구니를 거쳐 음낭으로 연결되는 길)이 열린 재로 남아있는 상태에서 복압이 올라가는 경우 발생함. 탈장은 성인의 5% 정도에서 발생할 정도로 흔하고, 특히 40대 이후의 남성에게 잘 나타나지만 모든 연령대에서 누구에게나 생길 수 있으며, 성인 남성에게 발생하는 탈장의 종류로는 서해부 탈장이 가장 많음. 성인 탈장의 정확한 원인은 확실하게 밝혀지지 않았으나, 대체로 비만·흡연·만성 변비·천식 등으로 복부 근육이 약해졌을 경우, 무리한 운동으로 복압이 자주 상승하는 경우, 오랫동안 서서 일하거나 무거운 짐을 옮기는 등 갑자기 배에 힘을 주는 경우, 복수가 차서 항상 배가 부르고 압력이 높은 경우, 선천적 또는 연령이 증가함에 따라 복막벽이 약해진 경우 등에 잘 생기는 것으로 알려져 있음.○ 우리나라 60세 이상 성인 남성의 서혜부 탈장의 발생가능성에 대한 통계가 없음○ 배뇨장애를 겪는 환자에 대한 탈장 발생 빈도에 대한 연구자료는 없음○ 원고는 2006. 1. 18. 이후 ○○병원에서 신경인성 방광의 진단 하에 방광도뇨관 삽입으로 배뇨하다가 2007. 7. 18. 제거한 것으로 보이고, 이후에 xatral hytrin 등을 복약하고 있는 상태임. 상기의 약들은 알파 교감신경 차단제로 전립선 비대에 대한 치료로 많이 사용되고 있음○ 변비에 의해 복압이 상승할 수 있음. 복압 상승과 탈장 발생과의 인과관계는 필요요인은 될 수 있으나 충분요인은 아님○ 원고의 우측 서해부 탈장은 직접 탈장으로 기록되어 있고, 직접 탈장의 원인은 다양한 요인이 복합적으로 작용하므로 배뇨장애가 그 한 원인이 될 수 있으나 전적인 원인은 아님. 배뇨장에 변비 등의 복압 상승 요인은 필요조건일 수는 있으나 충분 조건은 아님. 이는 배뇨장애나 변비환자가 모두 탈장환자가 되지 않는 것으로 볼 때 알 수 있는 사실임. 직접 탈장의 가장 중요한 신체적 변화는 복막을 구성하는 근막의 약화이며, 이러한 근막의 약화는 복압의 증가보다는 노화가 더 큰 영향을 준다고 생각(마) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과○ ○○대학교 ○○병원에 내원 당시에는 서해부 탈장의 증상은 없었음○ 평상시에 복압상승이 지속적으로 있다기 보다는 변을 보거나 소변을 보려고 힘을 줄 때 신경마비로 인해 과도하게 힘을 주어 복압상승을 일으킬 수 있음○ 서혜부 탈장으로 인하여 대변 및 소변이 흐르는 증상이 발생하지는 않음○ 신경인성 방광으로 과도하게 아랫배에 힘을 주는 일이 지속되면 서혜부 탈장의 원인이 될 수는 있음○ 재해로 발생한 신경인성 방광으로 인하여 배뇨시 반복적으로 아랫배에 힘을 주는 현상이 서혜부 탈장의 하나의 원인으로 간주될 수는 있음. 그러나 서해부 탈장의 발생에는 다양한 원인이 있을 수 있음[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑3호증의 1, 2, 을2호증 내지 을6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○여대 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 앞서 본 바와 같이 이 사건 추가상병은 직접 탈장으로 기록되어 있고, 직접 탈장의 원인은 다양한 요인이 복합적으로 작용하고 배뇨장애나 변비환자가 모두 탈장 환자가 되지 않는 점 등에 비추어 볼 때 배뇨장애가 그 한 원인이 될 수 있으나 전적인 원인은 아니고, 직접 탈장의 가장 중요한 신체적 변화는 복막을 구성하는 근막의 약화이며, 이러한 근막의 약화는 복압의 증가보다는 노화가 더 큰 영향을 준다는 의학적 소견 등이 있으나, 한편, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 즉 원고는 이 사건 사고일 이전에 서혜부 탈장으로 치료를 받은 아무런 전력이 없는 점, 신경인성 방광 증상의 환자가 복압을 증가시키는 배뇨습관이 있을 것은 당연히 인정되는데, 직접 탈장인 이 사건 추가상병은 복벽이 약해진 상태에서 복강 내 압력이 올라가는 경우 장기가 복강 밖으로 빠져나와 발생하는 점, 서혜부 탈장의 발생에는 다양한 원인이 있을 수 있으나, 이 사건 사고로 발생한 신경인성 방광으로 인하여 배뇨시 반복적으로 아랫 배에 힘을 주는 현상이 서혜부 탈장의 하나의 원인으로 간주될 수 있다는 의학적 소견이 있는 점, 이 사건 추가상병의 증상이 나타날 당시 원고가 63세로서 고령인 점 등에 비추어 보면 원고의 경우 노화로 인하여 복막을 구성하는 근막이 약화된 상태에서 배뇨장애로 인한 복압 상승으로 이 사건 추가상병이 발병하였거나 자연적 진행경과 이상 으로 악화되었을 가능성을 배제할 수 없는 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 추가상병은 이 사건 사고 또는 최초상병과 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다.따라서, 이 사건 추가상병에 대하여 요양을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용한다.판사 판사1