요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누11163,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 12. 14. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위다음의 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없다.가. 원고는 2006. 3. 1.경 (주) ○○○○○에 고용되어 소장으로 근무하면서 주유업무 종사종업원관리, 고객 서비스 관리, 일일 판매량보고, 재고관리 및 판매계획 수립 등의 업무를 수행하던 근로자인데, 2010. 7. 26. 11:30경 어지럼증을 느껴 주유소 3층 숙소 에서 휴식을 취하다가 정신을 잃고 쓰러져 있던 중 동료근로자에 의하여 발견되어 같은 날 18:21경 ○○○○○○ 병원으로 후송되었다.원고는 위 병원에서 진료를 받은 결과 '뇌 지주막하 출혈', '뇌동맥류 파열', '뇌 실질내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)이라고 진단되어 뇌동맥류 결찰술 등의 수술을 받았고, 그 후 2010. 9. 28. 이 사건 상병이 업무상 재해임을 주장하며 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2010. 12. 14. '업무환경의 급격한 변화나 극심한 과로, 스트레스가 있었다는 사실이 객관적으로 확인되지 않고, 건강검진결과 등으로 보아 고혈압 등의 기존 질환이 자연적인 경과로 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것으로 보인다는 의학적 소견'을 이유로 원고에 대한 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병이 발병하기 전까지 특별한 질환을 앓거나 자각증상이 없이 정상적으로 근무하여 왔는데, 2010. 7.경 종업원들의 입·퇴사와 매출증가로 종업원교육관리, 주유 및 세차 등 육체적인 업무를 추가로 수행하는 등으로 과로, 스트레스를 받았고, 이러한 업무 부담이 원인이 되어 이 사건 상병을 앓게 되었다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 내용○ 업무종사기간 : 2006. 3. 1.부터 이 사건 재해발생일자까지 동일한 업무를 수행○ 근무형태 : 08:30부터 18:00까지, 격주 일요일 휴무○ 업무내용 : 소장으로서 주유원관리, 고객서비스관리, 유류판매 및 재고관리 등 주유소사무 전반을 총괄하여 관리, 감독함이 주된 업무내용이고, 필요한 경우 주유원들의 주유업무를 지원함(통상적인 때에는 주유업무를 직접 행하는 경우가 거의 없고, 중식교대를 위한 1시간, 오후 가장 분주한 시간대에 약 1시간 주유 및 세차업무를 지원 하였음)○ 통상적인 일일업무수행형태08:30부터 09:00까지 : 주유원들에게 당일 업무관련 지시 및 교육09:00부터 09:30까지 : 세차시설점검, 약품투입, 관수작업09:30부터 10:00까지 : 판매량 보고, 은행업무 등 수행10:00부터 12:00까지 : 주유원들과 함께 주유소 청소, 사무실 업무12:00부터 13:00까지 : 사무실 업무, 주유상황점검, 주유원들이 식사하는 동안 주유업무지원13:00부터 14:00까지 : 점심14:00부터 18:00까지 : 사무실 업무, 주유현장점검감독, 주유업무지원, 당일 판매랑 등 중간정산보고18:00부터 18:30까지 : 당일 판매량 및 판매액, 재고량 등 2차 정산보고2) 재해발생 이전 3개월 동안 특이사항○ 인근 주유소의 가격인하로 2010. 6. 매출이 급감함에 따라 이 사건 사업장도 2010. 6. 27. 유가를 인하하였고, 이에 따라 2010. 7. 매출이 6월 대비 약 20% 증가하였음○ 이 사건 사업장의 경우 안정적인 교대근무시행을 위해서는 주유원이 8명 정도 필요한데, 2010. 7. 10. 4명의 주유원들이 퇴사를 예고함에 따라 2010. 7. 6.과 7. 7.에 각 1명의 주유원을 추가로 고용하였고, 2010. 7. 10. 4명의 주유원들이 퇴사하였으며, 2010. 7. 11. 1명의 주유원을 고용하였고, 2010. 7. 13. 1명의 주유원이 퇴사하였으며 2010. 7. 18. 2명의 주유원들을 고용하였는바, 2010. 7. 10.부터 2010. 7. 17.까지 주유원들 1~2명이 결원인 상태였음○ 위와 같은 매출증가, 종업원교체와 인력부족으로 원고의 신입 종업원 교육관리 업무와 주유 및 세차 등 육체적 업무에 대한 지원이 증가하였고, 이에 따라 2010. 7. 12.부터 평소보다 일찍 출근하여 업무를 수행하였음(원고는 평소보다 2시간 30분 일찍 출근하였다고 주장하나, 이를 확인할 출퇴근 업무일지 등 객관적인 자료는 없다)○ 위에서 기재한 것 외에 이 사건 재해가 발생한 당일과 그 이전 3개월 동안 특별한 업무환경변화나 돌발적인 상황은 없었음3) 원고의 기존 병력○ 국민건강보험건강검진결과 혈압이 2008년도 130/90mmHg이었고, 2010. 7. 13.경 156/101mmHg로 2차 검진대상자로 통지받았으나 적절한 치료를 하지 않던 상태에서 이 사건 재해를 당함○ 흡연(1일 10개비), 음주(주 1회 회당 3잔)를 함4) 의학적 소견가) 피고의 자문의기존질환인 뇌동맥류가 파열된 경우로 업무상 만성적인 과로, 스트레스에 노출되었다고 인정하기 어려워 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.나) 업무상질병판정위원회이 사건 상병은 기존질환인 고혈압의 자연적인 진행경과로 발병한 것으로 보이므로 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.다) 진료기록감정결과(○○대학교 의과대학 부속 ○○ 병원 신경외과)○ 원고에게 발생한 상병은 우측 중대뇌동맥의 동맥류 파열로 인한 지주막하(거미막하) 출혈 및 뇌 실질내출혈이다.○ 뇌동맥류 발생 및 파열의 정확한 원인은 알 수 없는 경우가 대부분이나, 업무상 과로와 스트레스가 뇌동맥류 발생의 직접적인 원인일 가능성은 적다고 판단된다.○ ○○○○○○병원 응급실로 후송되었을 당시 혈압이 172/106mmHg으로 측정되었는바, 치료받지 아니한 고혈압기왕력이 있었을 가능성을 배제할 수 없다.○ 고혈압이 뇌동맥류 발생 및 파열에 상당한 영향을 미쳤을 가능성이 있고, 산업재해보상보험법에 정해진 기준을 충족하는 업무상 과로와 스트레스가 있었다고 전제 하였을 경우 이러한 과로와 스트레스의 위 상병발병에 대한 기여도는 약 25%라고 추정된다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 7호 증, 갑 제10, 11호 0 , 제1 내지 4호 증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 진료기록감정촉탁결과, 변론전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제4조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장애 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.그리고 그 증명의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 증명되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.2) 살피건대, 앞서 인정한 사실에 의하면 원고가 2010. 7. 매출증가와 종업원교체 등으로 이전 달과 비교하여 다소 많은 업무를 수행하였고, 이로 인하여 다소 과로와 스트레스를 받았을 것이라고 인정된다.그러나 앞서 든 각 증거에 의하면, 2010. 7.분 매출이 당해 연도 각 월별 매출 평균과 비교하여 급격하게 증가한 것으로 보기 어려운 사실과 2010. 7.에는 이전에 비하여 일용근로자들이 많이 고용되어 주유업무 등에 종사한 사실, 매출증가와 주유원교체 외에 원고의 통상적인 업무내용에 변화를 준 근무환경변화가 없었으며, 원고가 오랫동안 동일한 업무를 수행하여 옴에 따라 위와 같은 사정변화에 적절히 대처할 적응능력을 갖춘 것으로 보이는 사실을 인정할 수 있고, 이러한 사실에 의하면 가사 매출증가로 인한 업무증가와 주유원 교체 등으로 업무적 부담이 다소 가중되었다고 하더라도 이러한 사정이 관리·감독사무를 기본업무로 하는 원고에게 직접적이고 급격한 업무 부담을 주어 원고로 하여금 이 사건 상병의 발병원인이나 자연적인 진행경과를 초과하는 악화의 원인이 될 정도로 심한 과로와 스트레스에 시달리게 하였다고 단정하기 어렵다.이러한 사정에다가 앞서 살핀바 이 사건 상병은 관리되지 않던 기존질환인 고혈압에 의하여 발생하였을 가능성이 높다는 각 의학적 소견이 있는 점과 원고에게는 이 사건 상병의 위험원인인 흡연경력이 인정되는 점 등을 보태어 보면, 이 사건 상병은 개인적인 기존질환의 자연적인 진행경과로 발병하였을 가능성이 농후하고, 앞서 인정한 바 업무환경변화 등으로 다소 과로와 스트레스를 받았을 것이라는 사실만으로는 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계를 갖는다고 인정하기 어려우며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결 론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1