요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2013누5557,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 3. 8. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다) 소속 택시운전기사인바, 요통과 하지방사통으로 병원에 내원하여 "제4-5요추간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"을 진단받은 후 2011. 1. 3. 수핵제거술 및 신경감압술을 시행받았고, 2011. 1. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하였다.나. 이에 대해 피고는 2011. 3. 8. '이 사건 상병은 MRI상 파열성 디스크 확인되나, 업무내용상 심한 충격이 있었다고 판단되지 않아 업무상 질병으로 인정하기 어렵다'는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증의 1 내지 갑1호증의 4, 갑2호증 내지 갑4호증의 6, 을1호증의 1, 2, 을5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2007. 7. 5.경 ○○○○에 택시운전기사로 입사하였는데, 2008. 3. 4. 택시운전을 하던 중 발생한 3중 추돌사고로 인해 허리에 통증을 느꼈고, 1일 12시간의 장시간 운전을 하면서 요철 등으로 인한 충격이 허리에 지속적인 부담을 주었는바, 위와 같은 업무수행과정에서 이 사건 상병이 발병하거나 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화되었음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 업무내용 등(가) 원고는 2007. 7. 5. ○○○○에 택시운전기사로 입사한 후 1주일 단위로 주야간 교대근무(주간 근무시간은 04:00~16:00, 야간 근무시간은 16:00~다음날 04:00)를 하였는데, 주야간 근무가 바뀌는 당일은 24시간 근무를 하였다.(나) 원고는 2008. 3. 4. 22:50경 생략 영업용 택시를 운전하여 의왕시 왕곡동 소재 도로를 수원 방면에서 안양 방면으로 시속 약 80km의 속도로 진행하던 중 전방주시의무를 게을리하여 전방에서 일시정지 중인 소외1 운전의 생략 차량의 후미를 충격하는 교통사고를 일으켰고, 이로 인해 경추부 염좌에 대해 치료를 받았다.(다) 한편, ○○○○에 근무했던 택시운전기사 중 허리 관련 질환으로 피고에게 요양신청을 한 사람은 없다.(2) 의학적 소견 등(가) 피고 자문의 소견 등○ MRI 소견상 요추 4-5번 추간판탈출증은 확인되있으나, 급성손상에 의한 손상으로 보기 어려움(퇴행성 변성 동반). 작업력 검토 요함○ MRI 소견상 제4-5요추간 추간판 변성 및 추간판탈출증이 관찰됨. 작업력 검토 후 재평가 요함○ 택시운전업무를 수행함. 택시운전은 전신 진동에 노출작업이 아니며, 좌식 작업자세로 허리부담은 낮은 것으로 판단됨(나) 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 이 사건 상병은 급성 연성 소견으로 관찰됨○ 퇴행성 변화를 동반한 급성 파열임이 분명한데, 급성 파열은 어떤 외부의 충격이나 이벤트가 동반되어야 한다고 판단할 수 있음. 급성 파열은 사고나 외부의 어떤 외력에 의해 파열한다고 판단하며, 업무와 관련된 이벤트가 있어야 함. 누적손상에 의한 것이 아닌 걸로 판단되는 상태에서는 업무 중 급성 이벤트에 대한 기술이 있어야 하는데 이런 부분이 부족한 것 같음○ 일단 2008. 3. 4. 교통사고와는 무관함을 유추할 수 있음. 탈출정도나 압박정도로 보아 그 정도의 탈출이 있었다면 약 3년을 기다렸다가 발병하였다고 보기 어려움○ 퇴행성 변화가 관찰되며, 이는 골극과 추간판 높이 감소임. 그 정도는 연령대비 비슷한 정도의 퇴행성 변화임○ 원고의 요추에 병적인 변성(고도의 추간판 변성과 추체변연융기)은 없음○ 대체로 피고측 자문의들의 소견이 타당함[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증의 5, 을2호증의 1 내지 을4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상의 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로, 업무상 재해로 인정되기 위하여는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 바와 같이 원고가 ○○○○에 입사한 후 이 사건 상병의 진단시까지 3년 6개월 정도 1일 12시간 정도 택시운전을 하고, 2008. 3. 4. 교통사고가 발생한 사실은 인정되나, 한편 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정, 원고는 2008. 3. 4. 발생한 교통사고 이후 경추부 염좌의 진단 아래 치료를 받았을 뿐 허리 부위에 대한 치료를 받지 않은 점, 택시운전은 그 작업자세에 비추어 볼 때 허리부담이 적은 업무에 해당하는 점, 원고의 요추부위는 통상의 연령에 해당하는 퇴행성 변화를 보이고 있는 점, 이 사건 상병은 퇴행성 변화를 동반한 급성 파열로 보이는데, 이를 뒷받침할 업무수행 중의 사고 등이 있었음을 인정할 자료가 부족한 점 등에 비추어 보면 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무수행으로 인하여 발병하였다거나, 기존 질환이 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되있다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1