요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누18990,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 1. 27. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 (주)○○○○○○○○(이하 소외 회사'라고 한다) 소속의 영업직원으로 근무하였는데, 2010. 10. 14. 11:30경 투숙한 '○○○여관'에서 의식 없이 쓰러진 채 모텔주인에게 발견되어 ○○○○○○병원으로 후송되었고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 위 병원에서 '소생한 급성심장사, 기관조루술 상태, 급성심근경색증, 급성신부전, 저산소성 뇌손상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고 2010. 11. 3. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 1. 27. 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증의 1 내지 갑2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2010. 10. 11.부터 이 사건 사고일까지 업무상 접대 등으로 귀가하지 못하고 여관 등에서 숙박을 하였고, 이와 같이 수출입화물 운송알선 관련 영업 및 통관업무를 담당하면서 발생한 업무상의 과로 및 영업실적에 따른 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였으며, 따라서 이 사건 상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 및 건강상태 등(가) 원고는 2009. 8. 1. ,복합운송 주선업, 수출입화물 통관업 등을 목적으로 하는 소외회사에 입사하여 신규거래처 확보 등 수출입화물 운송알선 관련 영업 및 통관 업무를 담당하여 왔는데, 영업직의 특성상 출·퇴근시간이 별도로 정해져 있지 않아 어느정도 자유롭게 근무하였다.(나) 원고는 이 사건 사고일 무렵 특이사항 없이 업무 등을 수행하였고, 2010.10. 13. 19:37경 서울 마포구 성산동 소재 ○○○여관에 투숙한 후 2010. 10. 14. 00:40경 처와 전화통화를 하였으며, 같은 날 11:30경 원고가 투숙한 모텔방에서 나오지 않아 모텔주인이 퇴실문제로 들어가 보니 의식이 없이 쓰러져 있어 ○○○○○○병원 응급실로 후송되었다.(다) 한편, 원고는 소외회사에 입사하기 이전에 ○○○○ 주식회사에서 1995. 7.부터 2004. 7.까지 약 9년 동안, 주식회사 ○○○○○○에서 2008. 5.경부터 2009. 7.경 까지 약 1년 2개월 동안 각 근무하였는데, 2002. 9. 12. 상세불명의 협심증을, 2009. 6. 2. 출근하던 중 지하철역에서 갑자기 쓰러져 '불안정성 협심증, 연축의 기재가 있는 협심증, 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상'을 각 진단받고 2010. 7.경까지 계속하여 치료를 받았고, 2009년도 실시한 건강검진결과상 혈압은 150/82mmHg, 총콜레스테를 은 221mg/dL로서 '고혈압, 당뇨병 질환의심'으로 판정되었으며, 30년간 하루 1갑 정도의 흡연을 계속하였다.(2) 의학적 소견 등(가) 주치의 소견(○○대학교 ○○○○병원)Brain MRI상에서 diffuse cortical damage 확인되고 EEG상에서 severe diffuse encephalopathy 소견임. 따라서 환자는 저산소성 뇌손상에 합당한 소견으로 전체적으로 비가역적인 불량한 예후가 예측됨(나) 피고 자문의 소견○ 자문의 1 : 원고는 2009. 6. 출근길에 지하철역에서 쓰러져 있는 상태로 발견 되어 ○○○○병원에서 Vasospastic angina로 인한 hypoxic brain damage로 진단받았으나 회복됨. 이후 정기적으로 약물복용하고 있었다 함. 2010. 10. 14. 여관에서 쓰러진 상태로 발견되어 신촌 ○○○○로 후송되었고 급성심근경색으로 인한 급성심장사에 서 소생하였으나 뇌손상이 심해 현재 혼수상태에 있음. 두 번째 경우가 업무상의 과로나 스트레스로 인해 유발되었다고 할 만한 상당인과관계를 인정할 수 없음○ 자문의 2 : 원고는 2009. 8. 1.부터 소외회사에서 수출입화물의 운송 및 통관 업무와 그에 따른 영업업무를 담당하시는 분으로 재해발생 전에 급격한 업무변동, 과로, 업무 스트레스 등을 입증할 만한 객관적인 자료가 없고, 원고는 3일간 여관에서 투숙해야 할 정도로 업무가 과다했다고 주장하나, 카드명세서상 10월 11일 21:35경 여관에 투숙, 10월 12일 23:13경 단란주점 카드결제, 10월 13일 10:41경 사우나를 이용하고 같은 날 19:37경에 여관 투숙 등으로 진술내용과 잘 맞지 않으며, 2002년과 2009년 협심증으로 진료를 받았던 기록이 있어 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계가 있다고 보기에는 어려울 것으로 사료됨(다) 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 협심증은 일반적으로 심장근육으로 공급되는 산소의 양(공급량)이 필요량(요구량)보다 적을 경우에 심근의 허혈(산소부족)이 발생하여 흉통이 발생하는 병리현상을 총칭하는 개념임. 대부분의 협심증은 심근에 혈류를 공급하는 관상동맥(심장동맥)에 동맥경화증이 발생하여 생김. 즉 심장동맥의 동맥경화성 협착이 심해져서 심근으로의 혈류(산소)공급을 방해해서 발생하는 경우가 대부분임. 그러나 일부 환자에서는 심각한동맥의 협착 없이 순간적인 동맥의 경련(연축)으로 인하여 심근허혈이 발생하기로 함. 이러한 경우를 혈관경련성 협심증(Vasospastic angina)이라고 구분하여 정의함○ 아직까지 심장혈관의 경련이 발생하여 협심증이 생기는 원인은 구체적으로 밝혀진 것이 없음. 그러나 교감신경의 항진(극도로 긴장하면 이런 생체현상이 발생함)이 혈관경련성 협심증을 유발하는 것으로 보고됨. 따라서 업무상 과로나 스트레스가 교감신경의 항진을 유발하여 혈관경련성 협심증을 악화시길 개연성은 있음○ 혈관경련성 협심증으로 진단된 환자분들의 자연경과는 매우 다양함. 수개월 이나 수년 후 자연 치유되는 경우도 일부 있지만, 약제 투여를 며칠만 중단하여도 증 상이 바로 악화되는 경우도 있고, 심한 경우에는 급성심근경색증을 유발하여 심장마비(급사)를 일으키는 경우도 드물지 않음○ 원고의 진료기록을 검토하고 나열된 이 사건 상병명들을 파악해 보면 별도다른 4가지 질환이 있는 것이 아니라 급성심근경색증이 발생하면서 심정지(급성심장사)가 일어났으며, 이차적으로 신장(콩팥)과 뇌의 허혈성 손상들(급성신부전, 저산소성 뇌손상)이 발생한 것으로 의학적으로 설명됨. 즉 심근경색증에 의해서 급성심장사, 급성신부전, 저산소성 뇌손상의 합병증들이 이차적으로 발생한 것으로 이해됨○ 원고의 의학적인 상태는 급성심근경색증 한가지로 모두 설명되는데 급성심근 경색증은 혈관경련성 협심증이 선행 원인질환으로 판단되고, 아직까지 혈관경련성 협심증의 정확한 원인은 밝혀지지 않음○ 혈관경련성 협심증 환자들 중에서 급성심근경색증으로 진행되는 경우(2/3의 환자에서) 심한 스트레스가 유발에 관여한다는 보고가 있음○ 급성심근경색증이 발생한 후 이차적인 합병증으로 급성심장사, 급성신부전,저산소성 뇌손상이 발생하였고, 급성심근경색증은 혈관경련성 협심증이 선행질환인 것 으로 의학적으로 판단됨[인정근거] 다툼 없는 사실, 을1호증 내지 을 9호증의 각 기재, 증인 소외2의 일부 증 언, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 주식회사 ○○○○○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단살피건대, 앞서 본 바와 같이 업무상 과로나 스트레스가 교감신경의 항진을 유발하여 혈관경련성 협심증을 악화시킬 개연성이 있고, 혈관경련성 협심증 환자들 중에서 급성심근경색증으로 진행되는 경우 심한 스트레스가 유발에 관여한다는 보고가 있다는 의학적 소견이 있으나, 한편, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 상병의 발병 전 1주일 이내 또는 3개월 이상 연속적으로 원고의 일상적인 업무에 비해 과중한 육체적 과로나 정신적 스트레스가 있었음을 인정할 객관적인 자료가 없는 점, 특히 원고가 2010. 10. 11.부터 이 사건 사고의 발생일까지 업무상 접대 등으로 귀가하지 못하고 여관 등에서 숙박하였음을 인정할 자료가 없는 점, 원고의 경우 급성심근경 색종이 발생하면서 이차적으로 급성심장사, 급성신부전, 저산소성 뇌손상이 발생한 것으로 의학적으로 설명되고, 급성심근경색증의 발병원인(선행질환)은 아직까지 정확하게 그 발생원인이 규명되지 아니한 원고의 기존질환인 혈관경련성 협심증인 것으로 의학적으로 판단되는 바, 결국 이 사건 상병은 위 기존질환이 자연발생적으로 악화되어 발병한 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무상의 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 발병시켰다거나 이를 급속하게 악화시켰음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.따라서 원고의 주장은 이유 없고, 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1