장애급여부지급결정처분취소

【연관판결】대전고등법원,2012누1493,2심-대법원,2013두3573,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 7. 11. 원고에 대하여 한 장해급여 부지급 결정처분을 취소한다.【이유】1.처분의 경위가. 재해 및 요양 경과1) 원고는 ○○○○ 주식회사 ○○탄광에서 근무하던 중 1978. 12. 15. 발파작업 중 사고(이하 '1차 재해'라 한다)로 '좌측 척골 개방성분쇄골 골절, 좌측 제5종족골 개방성, 다발성 열창' 등 부상을 입고, 이에 대한 요양승인을 받아 1978. 12. 15.부터 1979. 5. 17.까지 요양 후 치료종결하였고, 1980. 2. 11. 장해등급 제7급에 해당하는 장해급여를 지급받았다. 원고는 1차 재해와 관련하여 '다발성 파편상(두부, 경부, 상지, 하지)'에 대하여 추가상병승인을 받았고, 1996. 8. 8.부터 2006. 8. 20.까지 4차례에 결처 재요양을 하였다.2) 그 후 원고는 ○○탄광에서 근무하던 중 1995. 4. 15. 채탄작업을 마치고 하승하다가 미끄러지는 사고(이하 '2차 재해'라 한다)로 '요부 및 양슬관절부 좌상 및 염좌, 경부 염좌, 두부 및 좌하퇴부 좌상 및 찰과상, 뇌진탕' 등 부상을 입고, 이에 대한 요양승인을 받아 1995. 4. 15.부터 1996. 2. 14.까지 요양 후 치료종결하였고, 1996. 2. 14. 장해등급 제8급에 해당하는 장해급여를 지급받았다.3) 원고는 2차 재해와 관련하여 '제4-5요추간, 제5요추-1천추간 수핵탈출증, 우슬부 전방십자인대 파열, 우측 슬관절 내측 만월상 연골판 파열상 및 우측 슬관절 외상성 골관절염, 좌측 요골신경 손상'에 대하여 추가상병승인을 받았다.원고는 위 추가상병과 관련하여, '우측 슬관절 인대 파열'(요양기간 : 1996. 3. 23. ~ 1996. 12. 31.), '우측 슬관절 십자인대 재건술'(1997. 5. 1. ~ 1998. 8. 31.), '우측 슬관절 십자인대 재건술, 연골판부분 제거술'(2004. 3. 29. ~ 2006. 3. 31.)에 대하여 각 재요양승인을 받아 요양하였다.4) 원고는 위 추가상병 중 '우측 슬관절 반월상 연골판 파열'과 관련하여 2005. 10. 19. ○○○정형외과에서 '우측 슬관절 인공관절 치환술'을 받았고, 그 후 ○○○○병원에서 2006. 3. 2.부터 2006. 3. 31.까지 물리치료를 받다가 2006. 3. 31.자로 증상이 고정되었다는 ○○○○병원 주치의의 소견에 따라 2006. 3. 31. 요양종결하였다.5) 그 후 원고는 2007. 8. 16. 1차 재해와 관련하여 '좌측 주관절 이물질, 좌측 척골신경병증으로 신경통증 및 약물치료가 필요하며 전신의 이물질 제거술이 필요하다'는 이유로 재요양신청을 하여 2007. 8. 20.부터 2011. 10. 17.까지 요양하였다.6) 원고는 2007. 8. 24. 2차 재해와 관련하여 '사고 후 발생한 왼팔 통증으로 좌측척골 부정유합, 말초신경병증 진단 하에 투약 및 흉부교감신경차단술 시행, 척수신경자극술 등 지속적인 경과 관찰 및 치료 필요하다'는 이유로 재요양신청을 하여 2007. 8. 21.부터 2009. 4. 1.까지 요양하였다.7) 원고는 ○○요양병원에서 요양 중이던 2009. 2. 26. 1차 재해와 관련하여 '재해상병 치료 및 파편제거'를 위해, 2차 재해와 관련하여 '요추 4-5번, 요추 5번-천추 1번 간 추간판 제거술 및 신경근 감압술'을 받기 위해 ○○○○병원으로 전원 신청을 하였는데, 2009. 3. 4. 1차 재해 관련해서는 전원 승인결정을, 2009. 3. 12. 2차 재해와 관련해서는 전원 불승인결정을 받았다. 그러자, 원고는 2009. 3. 17. 2차 재해와 관련하여 '좌측 요골신경 손상' 치료를 위해 ○○○○병원으로 다시 전원 신청을 하여 같은날 전원 승인결정을 받았다.나. 이 사건 처분의 경위1) 원고는 2011. 6. 9. 피고에게 '우슬관절 부위'와 관련하여 '우슬관절 인공관절 치환술 후 상태'에 대하여 ○○○대학교 의과대학 부속병원에서 발급한 장해진단서를 첨부하여 장해급여 신청을 하였다.2) 이에 대하여 피고는 2011. 7. 11. '보상업무처리규정 제17조에 의하면 장해급여 청구시 최종적으로 요양을 받은 의료기관에서 발급된 장해진단서를 점부하여야 함에도 원고가 인공관절 치환술과 관련하여 요양을 받지 않은 의료기관에서 발급한 장해진단서를 첨부하여 제출하였으므로 위 규정에 어긋나 절차상 적합하지 아니할 뿐 아니라, 원고가 신청한 우슬관절 부위에 관한 장해급여청구권은 치료종결인인 2006. 3. 31.부터 3년이 경과하여 소멸시효가 완성되었다'는 이유로 장해급여 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3, 5, 6, 9호죠그. 을 1 내지 20호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 피고의 내부규정에 불과한 보상업무처리규정에 근거하여 장해급여 신청절차를 위배했다는 이유로 원고의 장해급여 지급을 거부한 이 사건 처분은 위법하다.2) 원고는 2006. 3. 31. 이후인 2008. 6. 9.부터 2009. 3. 16.까지 ○○요양병원에 입원하여 우슬관절 부위에 관하여 물리치료 및 약물치료를 받았다. 또한 피고는 2008. 6. 2. ○○○대학교 ○○○○ 병원에 대하여 우슬관절 부위를 포함하여 원고 상병의 증상 고정 여부를 묻는 요구서를 발송하여 위 병원으로부터 우슬관절에 대해 '인공관절 치환술 상태로 종결 가능한 상태'라는 회신을 받은 바 있고, 우슬관절 부위를 포함한 상병에 대한 원고의 전원요양 신청에 대하여 2009. 3. 17. 우슬관절 부위를 포함한 전체 상병에 대하여 전원승인을 하였을 뿐 아니라, 피고의 2009. 2. 23.자 자문의사회의 심의에서도 우슬관절부를 포함한 원고의 상병에 대하여 2009. 4. 1.자로 치료 종결함이 타당하다는 소견을 보였다.따라서 위와 같은 사정들을 종합하면, 원고의 우슬관절 부위의 치료종결일은 2009. 4. 1.로 보아야 하므로 우슬관절 부위에 관한 장해급여청구권의 소멸시효가 완성되었다고 할 수 없음에도, 이와 달리 우슬관절 부위의 치료종결일이 2006. 3. 31.임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나.관계법령별지 관계 법령 기재와 같다.다. 판단1) 장해급여청구권의 소멸시효 완성 여부가) 장해급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 당해 근로자에게 지급하는 보험 급여이므로, 업무상 재해를 입은 근로자는 업무상 부상 또는 질병에 걸려 완치된 후 신체에 장해가 남는 경우에 장해급여지급청구권을 취득하고, 이때 완치라고 함은 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 됨을 말하는데, 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것도 포함하므로 장해급여에 대한 소멸시효는 치료가 종결되어 장해가 고정된 시점부터 진행된다. 또한, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시기기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료가 종결되있다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).나) 이 사건에 관하여 살펴보면, 앞서 본 증거에다가 갑 11 내지 13, 17호증의 각 기재 및 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 우슬관절 부위는 2006. 3. 31.경 치료가 종결되어 장해가 고정되었다고 봄이 상당하고, 이 부분에 대한 장해급여지급청구권은 3년의 경과로 소멸시효가 완성되있다고 보아야 한다.(1) 이 사건 우슬관절 인공관절 치환술 이후 원고의 물리치료 및 약물치료를 담당했던 ○○○○병원 주치의는 일반적으로 슬관절의 인공관절 치환술 시행 후 3개월에서 5개월 정도가 경과하면 증상이 고정되고, 원고의 경우 인공관절 치환술 이후 진료 기록상 특이사항은 없었으며, 수술 후 5개월 10일이 경과한 2006. 3. 31. 증상이 고정되었다고 보는 것이 적절하다는 의학적 소견을 밝히고 있다.(2) 원고는 2006. 3. 31. 우슬관절 부위에 관한 재요양을 종결한 이후, 1차 재해와 2차 재해와 관련하여 다시 재요양신청을 하였고, 이에 대해 승인을 받아 재요양을 받으면서 수차례에 걸쳐 요양 연기 신청과 진료계획 신청, 전원 신청 등을 하였는데, 위 재요양신청서나 요양연기신청서, 진료계획서, 전원신청서 등에 그 신청사유로 '좌측 척골, 좌측 요골, 요추골, 경추부, 요추부, 파편상, 연조직의 잔류 이물체' 등 관련 상병은 포함시킨 반면, 이 사건 우슬관절 부위와 관련하여서는 전혀 언급하지 않았는바, 비록 위와 같은 원고의 신청에 대한 피고의 재요양승인결정서, 진료계획 심사결정통지서, 전원승인결정서 등에 우슬관절 부위와 관련한 상병이 기재되었다고 하더라도 원고가 이에 관하여 적극적으로 신청하지 않은 이상 위 기재에 특별한 의미를 부여하기 어렵고, 따라서 이러한 사정만으로 원고의 우슬관절 부위의 치료가 종결되지 않았다고 볼 수 없다.(3) 원고가 2006. 3. 31. 이후의 위 재요양기간 중에 우슬관절 부위에 관하여 물리치료와 약물치료를 받았다고 하더라도 이와 같은 치료는 우슬관절 부위의 증상을 호전시기기 위한 적극적 치료가 아니라 증상의 악화를 방지하기 위한 보존적 치료에 불과하다고 판단되므로 이와 같은 치료만이 필요한 경우에도 치료가 종결되었다고 보아야 한다.다) 따라서 원고의 장해급여지급청구권이 시효로 소멸되었음을 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이고, 원고의 위 주장은 이유 없다.2) 원고의 장해급여 신청이 절차상 부적법한지 여부산업재해보상보험법이나 같은 법 시행령 등에는 장해급여 청구 요건에 관하여 장해진단서를 첨부하도록 하는 규정은 두고 있지 아니하고, 다만 보상처리업무규정 제17조에 장해급여 청구시 장해의 상태를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 하고, 이 경우 장해진단서는 요양을 종결할 당시의 산재보험 의료기관에서 발급받아 제출하는 것을 원칙으로 한다고 규정되어 있다. 그러나 위 보상처리업무규정은 그 성질 및 내용으로 보아 같은 법 소정의 보험급여 지급업무 등에 관하여 행정청 내부의 사무처리준칙을 정하고 있는 것에 불과하여 대외적으로 법원이나 일반 국민을 기속하는 효력은 없는 것이므로, 위 규정에 근거하여 최종요양기관에서 발급한 장해진단서를 첨부하지 아니하였다는 사정을 이 사건 처분사유로 든 것은 적절하지 아니하다 할 것이나, 앞서본 바와 같이 장해급여청구권의 소멸시효 완성을 이유로 원고의 장해급여 청구를 거부한 것은 적법하므로, 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단을 함에 있어서 이 부분은 결론에 영향을 미치지 아니한다 할 것이다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1