최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2013누404,2심【주문】1. 피고가 원고에 대하여 2011. 4. 21. 한 최초요양급여 불승인처분과 2011. 6. 29. 한 최초요양급여 불승인처분을 모두 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 야간작업을 하던 중 허리 통증이 발생하여 병원에서 '제5요추-제1천추간 수핵탈출증'(이하 '이 사건 1차 상병'이라 한다)을 진단받게 되자, 2011. 3. 11. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2011. 4. 21. '근무력 및 작업내용상 요추부위에 지속적으로 허리 부위에 과도한 신체적 부담을 받은 사실을 인정하기 어렵고, 입사 이전인 2009. 8. 5. 및 2009. 10. 6. '아래허리통증, 허리 부위'로 진료 받은 사실이 확인되어 위 기존 질환이 자연경과로 악화되어 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다'는【이유】로 요양불승인처분(이하 '이 사건 1차 처분'이라 한다)을 하였다.다. 그 후 원고는 2011. 5. 23. 피고에게 소외 회사에서의 작업으로 인하여 '요추부 염좌, 경추부 염좌, 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌'(이하 '이 사건 2차 상병'이라 한다)가 발병하였다며 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2011. 6. 29. '재해경위 및 작업내용상 허리와 손목 및 어깨 부위 등에 지속적으로 과도한 신체적 부담을 받은 사실을 인정하기 어렵다는 이유로 요양불승인처분(이하 ,이 사건 2차 처분,이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증의 1, 갑 2호증, 을 1, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 이 사건 1, 2차 상병은 모두 원고가 소외 회사에서 담당한 업무로 인하여 발병하였거나 이로 인하여 기존 질환이 급격히 악화된 것이므로 이 사건 1, 2차 처분은 모두 위법하다.나. 인정사실원고의 근무 이력 및 업무 내용가) 소외 회사는 실리가, 바라이트 등 광물을 분쇄 및 가공하는 회사로 논산시 연무읍에 본점(이하 '연무공장'이라 한다)과 논산시 성동읍에 지점(이하 '성동공장'이라 한다)을 두고 있다.나) 원고는 2003년경부터 2005. 5월경까지 외부 경비용역업체에 소속되어 소외 회사의 연무공장에서 경비업무를 담당하다가 2005. 5. 20. 소외 회사에 정식 입사하였다,다) 원고는 2005. 5. 20.부터 2009. 2. 28.까지 소외 회사의 성동공장 소속으로 근무하면서, 회사 차랑 운전(회사를 방문하는 외국고객 등을 공항에서 소외 회사까지 이동시킴) 및 관리, 조경관리(잔디깎기, 가지치기, 제초작업, 연못 청소 및 물갈이 작업 등), 농작물 관리(1,300여평의 공터에 콩, 보리 등 경작), 파레트 수리(연무공장에서 파손된 약 15kg 무게의 목재 파레트를 하루 평균 10여개씩 주 1~2회 수리), 기타 영선 업무(보일러 수리, 공장 청소, 사장 심부름 등 기타 잡업무 포함) 등을 담당하였다.라) 원고는 2009. 3. 1 무터 연무공장에 소속되어, 분쇄한 광물원료를 계량하고 포장하는 업무를 담당하였는데, 주 2일 정도는 계랑작업을, 나머지 주 3일 정도는 포장 작업에 종사하였으며, 담당업무의 구체적인 내용은 다음과 같다.○ 계랑 작업 : 600kg, 800kg 무게의 원료백을 호이스트에 걸어 놓은 후 호퍼 밑에서 작업량에 맞는 백을 걸어주고 제품이 적재되면 백을 떼서 지게차로 운반함.○ 포장 작업 : 원료를 투입한 호피 밑에 가로 20m, 세로 40m 크기의 지대를 놓고 저울로 무게를 재어 25kg씩 원료를 담아 바로 옆 0.6m 거리의 수동미싱테이블로 옮겨 놓으면, 다른 1명이 발로 미싱기계의 스위치를 밟으면서 지대를 손으로 밀어 지대 입구를 포장하고, 약 2~3m 거리에 있는 파레트에 옮겨 한 파레트당 40개씩 적재함.1인당 하루 작업량은 4톤으로 보통 하루 평균 지대 160장을 포장하여 적재함.마) 원고는 주 5일제 근무로 1주일씩 교대근무를 하였는데, 첫 1주일은 08:00 ~16:00, 다음 1주일은 16:00 ~ 24:00, 마지막 1주일은 24:00 ~ 08:00에 근무하였다.바) 원고는 2009년에는 총 489시간의 연장근무를, 2010년에는 총 542시간의 연장근무를 하였다.사) 소외 회사의 인사팀 과장 소외2은 피고로부터 이 사건으로 조사를 받으면서 '원고의 작업내용상 일반적으로 힘든 일이라고 생각하고, 허리에 무리가 갈 수도 있다고 생각은 하는데 회사 측에서는 기존질환일 수도 있다고 생각한다. 회사에서 다쳤을 가능성은 있다, 지대를 미싱해서 1m 정도 떨어져 있는 파레트에 옮기는 작업이 허리에 무리가 가는 업무인 것 같다, 중량물을 옮기는 반복작업이기 때문에 디스크가 올 수도 있고, 아니면 원고의 연령에 의해서 기존부터 발병해서 진행된 것 같기도 하다'는 취지로 진술하였다.아) 피고가 이 사건과 관련하여 실시한 업무관련성 현장조사시트에 의하면 '원고의 업무가 허리에 1/2 정도 부담된다는 결과가 나왔다.2) 치료 경위가) 원고는 2011. 2. 9. 새벽 2시경 야간작업 도중 25kg 무게의 제품을 미싱기 위에 올려놓다가 허리 통증이 발생하여 주저앉았고 같은 날 ○○○○○○○○병원에 내원하여 X-ray 촬영 후 '추간판탈출증'이 의심된다는 진단을 받고, 2011. 2. 10.부터 2011. 2. 23.까지 입원치료를 받았다.나) 그 후 원고는 2011. 2. 23부터 2011. 3. 8.까지 ○○병원에서 입원치료를 받았고, 2011. 3. 8.부터 2011. 3. 31. 까지 ○병원에서 입원치료를 받았다.다) 2001. 7월 이후의 건강보험요양급여내역에 의하면, 원고는 2005. 8. 22.부터 2007. 1. 11. 까지 4회에 걸쳐 ○○한의원에서 '한요통'으로 외래진료를 받았고, 2007.1. 12. ○○한의원에서 '요각통'으로 진료를 받았으며, 2009. 3. 14.부터 2009. 7. 14. 까지 8회에 걸쳐 ○○한의원에서 '요각통'으로 진료를 받았고, 2009. 8. 5. 및 2009. 10.6. ○○의원에서 '아래허리통증-허리부위'로 진료를 받았다.3) 의학적 소견가) 피고 자문의 (2011. 4. 7가 자문의뢰서 - 1차 처분 관련)MRI상 제5요추-천추부 추간판 탈출증 있으나 급성파열 소견 관찰되지 않으며, 재해경위상 재해와 신청상병간 의학적 인과관계가 적다고 사료되며, 반복 작업에 의한 발병가능성에 대한 조사 필요하다고 사료됨.나) 피고 자문의 (2011. 6. 10자 자문의뢰서 - 2차 처분 관련)재해경위상 신청 상병과 의학적 인과관계가 있다고 사료됨.다) 진료기록 감정의(1) 원고측 감정사항○ 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌에 관하여- 위 상병의 발병원인을 추정할 수 있는지, 업무와의 관련성은 어느 정도인지 :관절 부위의 염좌는 외상에 의해 발생할 수 있으며, 불안정성을 동반할 정도의 손상이 아닌 경우, 보존적 치료에 의하여 단기간에 회복을 보일 수 있으며, 원고의 업무과정 중 사고로 인하여 손상을 입을 수 있으며 통상적인 일반 업무과정에서 항시 발생할 수 있는 것임.- 2009. 3. 1. 이전에 위 상병에 대한 기왕증이 있었는지 여부 : 기록 및 진술상 기왕증은 없는 것으로 사료됨.○ 요천추부 수핵탈출증, 요추 염좌 및 경추 염좌에 관하여- 2011. 3. 8. ○○○○○에서 실시한 MRI 및 2012. 3. 26. 본원에서 시행한 요천추 MRI상 제5요추-제1천추간 추간판 탈출증이 관찰됨.- 위 상병의 발병원인과 업무와의 관련성은 : 일반적으로 추간판 탈출증은 반복적으로 들기 힘든 정도의 무게를 가지는 물건을 부자연스러운 동작으로 드는 동작에서 발생하는 것으로 되어 있으며 성인 남성이 25kg의 물건을 반복적으로 옮기는 작업을 2년 이상 수행시 기존 질병이 잠재되어 있는 상태에서 외부 요인에 의해 증상이 악화되었을 가능성이 있을 것으로 판단되어 원고의 담당 업무와 어느 정도 관련이 있을 것으로 생각됨.- 2009. 3. 1. 이전에 요천추부 및 경추부에 기왕증이 있었는지 : 기록 및 진술상 기왕증은 없는 것으로 사료됨.- 기왕증이 있었다면 업무로 악화되었는지 여부 및 그 기여도는 : 기존질환이 있는 상태에서 업무로 증상 악화 요인이 되어 발생할 수 있는 기능성이 있으며 업무 기여도는 약 50% 정도로 판단됨.(2) 피고측 감정사항○ 요천추 부위 상병에 관하여- 급성의 소견은 관찰되지 않음. 척추의 퇴행성 변화는 20대 초반부터 시작되며, 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력 및 염전력을 받아 수핵이 섬유륜에서 탈출할 수 있음.○ 경추부 염좌, 양측 수부 염좌, 우측 주관절부 염좌 상병에 대하여- 염좌는 인대의 손상을 의미. 원고의 경우 인대 섬유의 단절이 없는 1도 염좌를 의미하는 것으로 볼 수 있음.- 위 상병의 발병원인은 무엇인지 : 외상에 의해 발생할 수 있음. 원고의 업무과정 중 사고로 인하여 손상을 입을 수 있으며 통상적인 일반 업무과정에서 항시 발생할 수 있음(3) 피고측 사실조회사항원고의 경우 포장적재업무 수행 전부터 과거 요추부 기존질환이 있었고, 이미 2009. 3월경에는 요각통으로 수차례 진료받은 내역도 있으며, 원고의 허리 부위 영상자료에 의하면 경미한 수핵탈출증이 있고 신경압박은 거의 없고 급성탈출 소견도 없다는 점을 종합하여 볼 때 진료기록 감정회신상 원고의 업무 기여도가 약 50%라고 판단하는 의학적 근거가 있는지, 또한 원고의 포장적재업무에 일부분 신체부담업무가 포함되었다 하여도 피고 자문의의 다수 소견이 신체부담정도, 직업력, 간헐적 작업(주 3일 포장 업무), 종사기간(1년 11 개월), 질병의 상태로 보아 악화요인으로 판단하지 않았는데 원고가 수행한 업무가 지속적이고도 과도하게 신체에 부담을 주는 작업으로 볼 수 있는지(원고의 작업 동영상 자료 첨부) : 피고 측 다수 소견이 원고의 업무 형태를 질병 악화요인으로 판단하지 않았다고 하여 현재 상태를 100% 기존 기왕증으로 볼 수 없음. 그러나 업무종사기간이 비교적 짧은 점과 첨부한 작업 동영상의 내용, 기존 기왕증 장재를 고려하여 업무 기여도를 약 20%로 재산정함.[인정근거] 갑 1호증의 2, 3, 갑 3호증. 2 내지 7, 10 내지 17, 21호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상의 업무상 재해라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 등을 말하므로, 근로자의 질병 등과 업무 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 그런데 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것 이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 그의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 임종하여야 하는 것이나 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증 되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단 되는 경우에도 그의 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두 6186 판결 등 참조).2) 우선 이 사건 1차 상병에 관하여 보건대, 위 인정사실에서 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고가 2009. 3월부터 담당한 포장 업무는 25kg 정도의 무거운 물건을 약 3m 정도 하루 평균 160회씩 운반하는 것으로 주 3일 작업이라 하더라도 허리 부위에 상당한 부담을 주었던 것으로 보이는 점, ② 피고 측 조사에 의하더라도 원고의 포장 업무가 허리 부위에 부담을 주는 정도를 5단계 중 3단계(1/2 정도 부담)로 평가하였고, 소외 회사 측에서도 원고의 작업이 중랑물을 옮기는 반복작업이어서 허리에 무리가 가는 업무임을 인정하였던 점, ③ 진료기록감정의도 위와 같은 작업을 2년 이상 수행할 경우 요추부 추간판 탈출증의 증상이 악화되었을 가능성이 있다고 보아 업무와의 관련성을 인정한 점, ④ 원고가 포장 작업에 투입되기 전에 담당한 업무도 포장 업무만큼은 아니어도 허리 부위에 부담을 주는 작업들이 포함되었던 점, ⑤ 피고는 원고가 2005년경부터 이미 요추 부위 통증으로 진료를 받은 점을 근거로 위 상병이 기왕증이라고 주장하나, 원고가 요추 부위에 관하여 병원 치료를 받기 시작한 2005. 8월은 원고가 소외 회사에 입사한 이후이므로 위와 같이 진료를 받았다는 사정만으로 원고 업무와의 관련성을 배제하기 어려운 점, ⑥ 피고측 자문의나 진료기록 감정의는 원고가 포장업무에 종사한 기간이 짧다는 이유로 원고의 업무가 요추 부위 상병의 발병하는 데 기여한 정도를 인정하지 않거나 낮게 산정하였으나, 이는 원고가 포장업무를 담당하기 이전의 업무내용을 전혀 고려하지 아니한 채 원고가 2009. 3월에 입사하였다는 잘못된 전제 하에 판단된 소견으로 이를 그대로 받아들이기 어려운 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 1차 상병은 퇴행성 변화를 동반한 것이기는 하나, 원고가 소외 회사에서 수행하였던 여러 업무로 인하여 위 상병이 발병하였거나 기존의 되행성 병변이 자연경과 이상으로 악화되었다고 봄이 상당하다.3) 다음으로, 이 사건 2차 상병에 관하여 보건대, 위 인정사실에서 살펴본 바와 같이 진료기록 감정의는 원고의 업무로 인하여 손상을 입을 수 있다고 인정하고 있고, 피고측 자문의도 위 상병과 업무와의 관련성을 인정한 점에 비추어 보면, 위 상병들 또한 원고의 업무로 인하여 발병하였다고 봄이 상당하다.4) 따라서 이 사건 1, 2차 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 1, 2차 처분은 모두 위법하다.3. 결론원고의 청구는 모두 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1