요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2012누1943,2심-대법원,2013두31,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 10. 25. 원고에 대하여 한 우측견관절 극상건 부분파열에 관한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 10. 5. 피고에게, ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다)에서 근무하던 중 2010. 9. 15. 10:00경 ○○철도 차량정비단 내 구연결기 작업장 앞에서 약 1.3미터 높이의 사각 철통 위에서 작업 중 왼손 엄지손가락을 커터 칼에 베였고, 출혈이 심해 오른손으로 철통 모서리를 잡고 뛰어내리는 순간(이하 '이 사건 사고'라 한다) 오른쪽 어깨에 통증을 느꼈다고 주장하면서 '좌측 제1수지 신전건 부분 파열, 좌측 제1수지 열상, 우측 견관절 극상건 부분파열'에 대하여 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2010. 10. 25. 위 신청상병 중 '좌측 제1수지 신전건 부분파열 및 열상'에 대하여는 재해와 상당인과관계가 인정되어 요양을 승인하고, '우측 견관절 극상건 부분파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 재해와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하는 내용의 결정을 하였다(위 결정 중 이 사건 상병에 관한 불승인결정을 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증 을 1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2010. 7. 말경 소외 회사에서 고사목 제거작업을 하던 중 전기톱이 나무에 끼어 이를 잡아당기는 순간 오른쪽 어깨가 뜨끔 하는 통증이 발생하여 2010. 8. 2. 병원진료를 받았고, 그 후 2010. 9. 15. 이 사건 사고로 다시 오른쪽 어깨에 통증을 느꼈다. 이 사건 상병은 이 사건 사고로 발병하였거나 위 2010. 7. 말경의 사고로 완치되지 않은 어깨 부위가 이 사건 사고로 인해 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당함에도 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무 등가) 원고는 2009. 3. 1.경부터 소외 회사에서 근무를 하였는데, 2010. 7. 말경 소외1 반장과 고사목 제거 작업을 하던 중 작업이 끝날 무렵 소외1에게 오른쪽 어깨가 아프다고 한 후 2010. 8. 2. ○○○외과의원에서 오른쪽 어깨관절의 염좌 및 긴장으로 진료 받았다.나) 그 후 원고는 2010. 9. 15. 발생한 이 사건 사고 후에 2010. 9. 17. ○○○○○○병원에서 우측 어깨 부위를 X-ray 촬영하였으며, 2010. 9. 25. ○○○○통증의학과에서 진료 받은 후 2010. 9. 27. ○○○병원에서 '우측 견관절 극상건 부분파열' 진단을 받았다.나) 원고에 대한 각 병원의 진료기록 기재는 다음과 같다.① ○○○외과의원(2010. 8. 2.) : 오른쪽 어깨 통증, 3일 동안, 뭘 잡아당기는데 뜨끔함.② ○○○○마취통증의학과(2010. 9. 25.) : 내원 30일 전 손상 받은 것 같다. 톱질하다 어깨에 충격 받음. 2010. 9. 15.~16.경에 일하다 붙잡고 내리다가 어깨 아픔.③ ○○○병원(2010. 9. 27.) : 오른쪽 어깨 통증, 나무 베다 다침. 힘줄 끊어졌다 함. 9월 17일 다쳤음.2) 의학적 견해가) 원고 주치의(○○○병원)회사에서 일하던 중 사각철통 위에서 일하다가 왼손 베이고 우측 팔을 짚은 후 바닥으로 떨어지면서 발생한 우측 견관절 동통으로 타병원에서 보존치료 중이던 환자임. 재해경위상 외상에 의해 '우측 견관절 극상건 부분파열, 우측 견관절 전방 관절와순 파열(의증)' 발생할 수 있을 것으로 추정함.나) 피고 측 자문의① MRI 소견에서 우측 견관절 극상건의 관절측 부분파열 소견 관찰되나, 금번 재해와 직접 연관이 없는 것으로 판단됨.② 재해경위가 불확실하여 인과관계를 인정하기 어려움.③ MRI상 회전근개에 신호 변화 소견은 있으나, 외상과 관련된 저명한 특이 소견은 보이지 않음.④ 심사기관 자문의 : 재해경위와 회전근개 파열과의 연관성 인정하기 어려움. MRI상 급성 소견이 없으며, 퇴축이 동반된 회전근개 파열로 이는 기존의 퇴행성 질환으로 보는 것이 타당함.다) 진료기록 감정의○ 회전근개 파열은 퇴행성(노화)으로 인한 파열이 가장 흔한 원인임. 외상으로 인한 경우는 드물고 간혹 무거운 물건을 들다가 발생하는 경우는 있으나 원고의 외상 기전은 어깨에 외력이 가하는 기전이 아님. 재해 당시 원고의 연령이 62세라는 것을 고려할 때 기존의 퇴행성 병일 가능성이 높음.○ MRI 소견상 우측 견관절 극상건의 부분파열이 보임. 힘줄의 음영변화, 주위혈종이 없음. 견봉쇄골관절염 등을 고려할 때 급성이 아닌 만성 퇴행성 변화로 사료됨.[인정근거] 위 증거들 을 3, 4, 9, 10, 12, 13호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단위 인정사실 및 위 증거들에 의하면, 원고가 톱질 후 어깨 통증으로 병원 진료를 받은 후 이 사건 사고 후에 다시 어깨 통증으로 병원 진료를 받은 사실은 인정된다. 그러나 한편, 앞서 살펴 본 바와 같이 원고가 주장하는 이 사건 사고 경위상 외상 기전은 어깨에 외력이 발생하는 기전이 아니고, MRI 소견에 의하더라도 이 사건 상병은 급성 소견이 아니고 만성 퇴행성 변화를 보인다는 의학적 소견이 대부분인 점에 비추어 볼 때, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 주장하는 근무 중 사고로 인하여 이 사건 상병을 얻었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.따라서 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당하지 않는다 할 것이므로, 같은 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1