추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누6911,2심-대법원,2013두1249,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 5. 27. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 (주)○○○○ 소속의 근로자로서, 2007. 12. 1. 2층에서 1층으로 내려오다가 작업발판에 미끄러지면서 1층으로 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '우측 대퇴골 원위부 및 과부 개방성 분쇄골절, 우측 대퇴사두근 파열, 제5요추 -천추간 추간판 탈출증' 등으로 요양하다가, 2010. 5. 6. '우측 슬관절 외측 반월상 연골 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 피고에게 추가상병 신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2010. 5. 27. 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 우측 다리가 심하게 골절되는 최초상병으로 인하여 지속적인 치료 과정이나 보행과정에서 비정상적인 회전력에 의한 급격한 퇴행 및 반복손상이 진행된 결과이므로, 이 사건 사고와 인과관계가 있다 할 것이고, 그와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 견해(1) 원고 주치의슬관절 내 분쇄골절로 인한 수술 후 무릎 사용으로 인하여 발병한 것으로 추정됨(○○○ 정형외과의원).(2) 원고가 의뢰한 의료심사회신(○○○○분석원)반월상 연골 파열은 대퇴골 골절시 동반손상일 수 있고, 통상적 수술시 발생할 가능성은 없음.2007. 12. 12.자 슬관절 MRI에서 외측 반월상 연골에 변성이 있으나 파열은 없음. 2010. 2. 5.자 우측 슬관절 MRI상 복합파열이 있고 이는 외상에 의할 가능성이 있음.이 사건 상병은 사고 후 퇴행성 병변으로 발생하였을 가능성이 많지만, 치료과정에서 우측 하지의 반복되는 경도의 손상이 발생하였을 수도 있음.(3) 피고 자문의들2010년 MRI에서는 이 사건 상병이 인지되나, 2007년 MRI에서는 인지되지 않으므로 재해와 인과관계 없는 것으로 사료됨(피고 창원지사 자문의사들 공통 의견).(4) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원)반월상 연골 파열은 외상이나 나이가 증가함에 따라 퇴행성 변화에 의해 뚜렷한 외상 없이 발생할 수 있음. 외상에 의한 경우는 주로 무릎이 굴곡 또는 신전된 위치에서 갑작스런 회전력이 가해질 때 발생할 수 있고, 종파열, 사파열이 흔함. 퇴행성 변화에 의한 경우는 나이가 증가함에 따라 반월상 연골을 구성하고 있는 콜라겐 섬유의 퇴행 성변성이 발생하고, 특히 수평으로 배열된 중간 관통 콜라겐 섬유를 따라 축성 압박력에 이은 전단력에 의해 발생할 수 있으며 후각부의 수평파열 또는 복합파열이 흔해지고 후각부에서 주로 발생함.2010. 2. 5.자 MRI상 원고의 외측 반월상 연골판 후각부에 파열이 관찰됨. 파열의 형태가 퇴행성 파열에서 흔히 볼 수 있는 복합파열이므로 외상성 파열보다는 퇴행성 파열에 가까움.2007. 12. 12.자 MRI상 우측 슬관절 외측 반월상 연골에 뚜렷한 파열이 관찰되지 원고가 이 사건 사고 후 2년 2개월 동안 무릎에 상당한 부담이 가는 노동을 계속했다면 이 사건 상병이 급격한 퇴행성으로 발병할 수 있으나 원고의 수술 후 요양경과를 볼 때 무릎에 상당한 부담이 가는 노동을 집중으로 하기는 어려웠을 것으로 판단됨.우측 대퇴부 '관혈적 정복술, 금속판 고정술, 금속판 제거술'로 이 사건 상병이 발병 하였다고 보기는 어렵고, 이 사건 사고 당시의 충격이 파열로 진행되는데 상당한 기여를 했을 것으로 판단됨.[인정근거] 갑 제6, 8호증, 을 제2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과다. 판단(1) 추가상병 요양급여신청은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 및 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요 한 경우에 인정된다(산업재해보상보험법 제49조).(2) 이 사건 상병이 이 사건 사고로 발생하였거나, 혹은 이 사건 사고로 인한 부상이 원인이 되어 새로 발생한 질병인지 여부에 관하여 살피건대, 앞서 인정한 사실에 나타난 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 사고 직후 촬영된 MRI에서 이 사건 상병이 관찰되지 않았고, 파열의 부위 및 형태도 퇴행성 파열에서 흔히 볼 수 있는 후각부의 복합파열인 점에 비추어 보면 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이라고 보기는 어려운 점,② 앞서 본 진료기록감정의의 견해에 의할 때 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 부상의 치료과정에서 발생하였다고 보기 어려운 점, ③ 이 사건 상병은 퇴행성 변화에 의해 뚜렷한 외상 없이도 발병할 수 있고, 원고의 2007. 12. 12.자 우측 무릎에 대한 MRI에서 이 사건 상병이 관찰되지는 않지만 외측 반월상 연골에 변성이 관찰된 점 등에 비추어 볼 때 이미 퇴행성 변화가 상당히 진행되고 있었고, 그 자연적인 경과에 의해 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 높은 점 등을 종합적으로 고려하면, 앞서 본 각 증거들 및 갑 제2 내지 5, 7호증의 각 기재만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 발생하였거나, 혹은 이 사건 사고로 인한 부상이 원인이 되어 새로 발생한 질병이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 앞서 본 바와 같은 이유로 원고의 추가상병 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1