요양급여승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누40188,2심-대법원,2013두11581,3심【주문】1. 피고가 2010. 10. 11. 피고 보조참가인에 대하여 한 요양보험급여 승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 피고보조참가인(이하, 보조참가인이라 한다)은 2010. 3. 21. 원고회사에 수습사원으로 입사하여 근무하다가 2010. 7. 16. 근로계약을 체결하고(계약기간 1년) 정식 사원으로 근무하게 되었다.나. 보조참가인은 2010. 8. 1. 19:00경 택시를 운행하던 중 몸에 이상을 느껴 ○○○○병원에 내원한 후 다시 ○○○○병원으로 후송되어 수술 및 입원치료를 받았고, '뇌지주막하 출혈, 중대뇌동맥류파열'(이하, '이 사건 상병'이라고 한다)로 진단을 받았다.다. 보조참가인은 2010. 8. 16. 피고에게 요양급여신청을 하였고, 피고는 2010. 10. 11. 경인업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 산재요양을 승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3, 4호증, 을 1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 당사자들의 주장원고는 이 사건 상병은 보조참가인이 기존질환인 고콜레스테롤혈증을 관리하지 않고 방치하여 자연경과적으로 발생한 것으로 업무와 연관이 없다고 주장하고, 이에 대하여 피고는 과중한 업무와 스트레스로 인하여 피로가 누적되이 기존질한이 자연경과 이상으로 급속히 악화되어 이 사건 상병이 발생하였으므로 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.나. 관련법령별지 기재와 같다.다. 인정사실(1) 보조참가인은 2010. 3. 21.부터 2010. 5.말까지는 주야간 2교대 근무형태(14시부터 다음날 2시까지 또는 2시부터 14시까지)로 근로하였고, 2010. 6. 1.부터 이 사건 상병이 발생할 때까지는 전일제 근무형태로 근로하였다.(2) 전일제근무는 사납금(138,000원)을 납입하는 조건으로 택시 1대를 고정으로 배정받아 따로 정해진 근무시간 없이 근로자 자율에 따라 택시를 운행하는 근무형태이다.(3) 보조참가인이 근로계약을 체결할 당시인 2010. 7.경 채용건강진단에 의하면, 총 콜레스테롤정량이 304mg/dl으로 고지혈증 상태였다.(4) 보조참가인이 2010. 7. 근로한 총주행시간 및 총주행거리는 아래 표와 같다.일자주행거리(km)주행시간(시:분)일자주행거리(km)주행시간(시:분)7. 131014:247. 17.24211:117. 2.휴무7. 18.36013:577. 3.27613:317. 19.1627:477. 4.25012:307. 20.27113:207. 5.26913:007. 21.26413:037. 6.22512:327. 22.28213:597. 721611:017. 23.25413:067. 8.24111:467. 24.26613:387. 9.26013:017. 25.32614:367. 10.27013:547. 26.휴무7. 11.28912:597. 27.25312:207. 12.24913:037. 28.27412:167. 13.30814:387. 29.27112:517. 14.휴무7. 30.23312:307. 15.28612:227. 31.22910:217. 16.27113:50(5) 보조참가인을 비롯하여 원고 소속 전일제 근로자 24명의 2010. 7월 1일당 총 주행거리 평균은 270km이고(보조참가인은 264.5km), 1일당 총 주행시간 평균은 11시간 24분이다(보조참가인은 12시간 46분).(6) 의학적 소견뇌출혈은 고혈압 등의 원인으로 인하여 뇌혈관이 파괴되어 뇌 속에 출혈하는 대표적인 뇌혈관장애로서, 출혈이 발생한 부위에 따라 뇌 조직 안에 혈관이 터져 고이는 뇌출혈, 뇌를 감싸는 막의 아래쪽 공간의 혈관이 터져서 생기는 지주막하출혈, 뇌 안의 뇌척수액 주머니인 뇌실속에서 발생하는 뇌실내 출혈로 구분하고 있다.뇌동맥류파열은 뇌혈관질환의 대표적인 질환으로 뇌동맥의 혈관이 약해져서 일부가 과리모양 또는 혹모양으로 부풀어져 있는 질환인 뇌동맥류가 압력을 이기지 못하여 약한 부분이 파열하게 되어 출혈이 발생하는 것이다.(가) 피고 자문의 소견뇌동맥류는 보조참가인의 기존의 질환이며 고혈압, 당뇨, 출혈성 질환 등이 파열의 요인이 되며, 과로, 심한 스트레스, 운동, 음주 등에서 뇌혈류압 증가가 있을 경우에도 파열의 요인이 되나, 때로는 휴식 및 수면 중에서도 자연 파열이 일어나는 수도 있다고 한다. 보조참가인은 발병 24시간 이내 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 작업환경의 변화는 알려지지 않았고, 혈관병변 등이 자연경과를 넘어 급격하고 뚜렷하게 악화되었다는 요인이 없었다, 발병 1주간 업무에서도 업무량과 업무시간이 일상 업무보다 30%이상 증가되거나 업무강도, 책임 및 작업환경의 변화 등으로 인한 일반인이 견디기 힘든 정도의 변화가 인지되지 않아 장시간 운전업무만으로 업무의 과중성을 인정할 수 없어 보조참가인의 뇌동맥류 파열은 기존질한의 자연경과적 악화로 인하였다고 함이 타당하다고 사료된다.(나) 진료기록 감정의의 소견뇌동맥류 생성 및 뇌동맥류파열에 의한 거미막밑출혈의 원인으로는 현재까지 의학적으로 확실하게 입증된 것은 없는 것으로 알려져 있다. 보조참가인의 콜레스테롤 수치상 약물처방이 필요한 상태로 판단되며, 콜레스테롤 수치로 인하여 거미막밑출혈의 발병가능성이 높아졌다는 것은 의학적으로 입증되기 어렵다. 근무형태의 변화나 근로시간이 피감정인의 뇌출혈발병에 영향을 주었다고 보기는 어려울 것으로 판단된다.보조참가인의 뇌출혈은 콜레스테롤이나 업무상의 과로, 스트레스에 의한 것보다는 질병의 자연적인 발생으로 보는 것이 합당할 것이다.[인정근거] 갑2, 5호증, 을2, 3, 4, 9, 10, 11, 14, 16, 17, 18, 19호증의 각 기재, ○○의대 ○병원에 대한 진료기록 감정결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다고 할 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것이 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).(2) 위 인정사실에 나타난 바와 같이, 보조참가인의 경우 전일제 근로형태이었으므로 보조참가인 스스로 업무시간, 휴식시간을 자율적으로 조정해서 근무할 수 있었던 점, 보조참가인의 근로시간이나 업무량이 원고 소속 근로자들과 비교하여 특별한 차이가 없어 보이는 점, 이 사건 상병발생 당시 보조참가인에게 평소보다 과중한 업무부담이나 스트레스가 있었다고 보여지지는 않는 점, 보조참가인에게는 뇌동맥류의 기존질환이 있었는데, 자문의 및 감정의는 모두 이 사건 상병은 질병의 자연적인 발생이라고 의학적 소견을 밝히고 있는 점 등을 종합하여 보면, 보조참가인의 업무상 과로나 스트레스가 이 사건 상병을 발생시켰거나 기존질환을 자연적 진행경과 이상으로 급속히 악화시켜 이 사건 상병에 이르게 되었다고 보기는 어렵다.(3) 따라서 이 사건 상병과 보조참가인의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 본 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결 한다.판사 판사1