요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누37397,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 6. 17. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 2. 15. 주식회사 ○○○○○○○에 일용직으로 고용되어 벽돌 쌓는 일을 하던 근로자로서 2011. 2. 19. 07:30경 벽돌공장에서 벽돌을 적재하는 업무를 수행하던 중 정신을 잃고 쓰러져 ○○병원으로 후송되었는데, 진료결과 '경막외출혈', '외상성 지주막하 출혈', '두개골저의 골절'(이하 상병이름을 구별하지 아니하고 '이 사건 상병'이라고만 한다)이란 진단을 받고 요양을 하였고, 2011. 3. 16. 피고에게 이 사건 상병이 업무상 재해임을 주장하면서 최초요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2011. 6. 17. ① 원고가 벽돌로 머리를 맞았다는 사실을 인정할 객관적인 자료가 없고, ② 급격한 업무량의 증가나 업무환경의 변화가 없었으며 업무상 과다한 부담을 받았다고 볼만한 사실이 인정되지 아니하고, ③ 이 사건 상병은 원고가 기존질환인 본태성 고혈압과 당뇨병, 허혈성 심장병으로 인하여 실신하는 과정에서 발생하였을 가능성을 배제하기 어려우므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고에 대한 요양급여를 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제3호 증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 벽돌적재업무를 수행하던 중 벽돌에 앞머리를 충격당하여 정신을 잃고 쓰러지는 업무상 사고를 당하였고, 이로 인하여 이 사건 상병이 발병하였는바 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 판단먼저 원고가 작업도중 벽돌에 머리를 맞는 사고를 당하여 정신을 잃고 쓰러졌는지에 관하여 살핀다.갑 제1 내지 5호증, 을 제1 내지 7호 증의 각 기재(각 가지번호 포함)와 각 사실조 회결과에 변론전체의 취지를 종합하면, ① 원고는 이 사건 소송에서 적재되어 있던 벽돌이 무너지면서 원고의 머리를 충돌하였다고 진술하였다가 동료근로자 중 누군가가 불량으로 판명하고 버리려고 던진 벽돌에 원고의 이마를 맞았다고 진술을 번복하였으며, 119 구급차로 후송될 당시 사고당시에 대한 기억이 없다고 진술한 적이 있고, ○○병원 응급센터로 후송된 직후에는 작업도중 어지러워서 쓰러졌다고 진술하는 등 사고경위에 대하여 모호한 진술을 하고 있는 사실, ② 사고현장조사결과 적재된 벽돌의 높이는 약 1m 정도로 이 벽돌들이 무너지면서 원고의 머리를 충격하기는 어려울 뿐만 아니라 사고현장에 적재벽돌이 무너진 흔적이 없었던 사실, ③ 원고는 이 사건 사고를 당하기 오래 전부터 본태성 고혈압, 당뇨병 등을 앓고 있었던 사실을 인정할 수 있다.위 인정사실에 의하면, 원고가 기존질환의 진행으로 정신을 잃고 쓰러지면서 머리를 벽돌이나 바닥에 부딪쳤고 그로 인하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제하기 어렵다.따라서 CT촬영결과 양측 대뇌기저부에 외상성 지주막하 출혈 소견이 보이는데 이는 두부충격에 의한 외상성 병변이고, 상병의 선행원인인 뒤로 넘어지게 된 원인을 알 수는 없으나 고혈압만으로 뒤로 넘어지는 일은 거의 없다는 내용의 진료기록감정결과 만으로는 원고가 업무수행도중에 벽돌로 머리를 충격당하는 사고를 당하여 그로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다는 사실을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.그렇다면, 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다고 보기 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1