미지급보험급여청구(장해급여)부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누17430,2심-대법원,2013두1966,3심【주문】1. 피고가 2011. 1. 17. 원고에 대하여 한 미지급보험급여 부지급 처분을 취소한다.2. 소송비용은 파고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 태백시 소재 광신탄광에서 광원으로 근무하며 분진작업에 종사하다가 퇴직한 후 2006. 2. 27.경 '진폐증'으로 진단을 받았고, 2006. 6. 22.부터 같은 해 7. 21.까지 실시된 진폐정밀진단 결과 '병형 : 제1형, 심폐기능 : FO(정상), 합병증 : 활동성폐 결핵(tba)'으로 확인되었다.나. 소외1은 2006. 2. 27.경부터 산업재해보상보험법상 요양을 받아오다가 2010. 2. 17. 16:30경 직접사인 급성심폐정지, 중간선행사인 만성폐쇄성 폐질환, 심폐부전증, 선행사인 당뇨병, 진폐증으로 사망하였다.다. 원고는 망 소외1의 배우자로서 2010. 12. 31. 피고에게 '피고가 망인에게 지급하여야 할 장해급여를 그의 유족인 원고에게 지급해 달라는 미지급보험급여 청구를 하였으나, 피고는 2011. 1. 17. 원고에 대하여, 「망인이 장해급여 지급사유인 '치유'(치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태)가 되지 않은 상태에서 사망하여 장해급여를 지급할 수 없다」는 이유로 미지급보험급여 부지급 처분(이하, '이 사건 처분' 이라 한다)을 하였다.라. 이에 대하여, 원고는 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 2011. 3.경 및 2011. 5. 19. 각 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지관계법령에 의하면, 진폐증의 경우에는 다른 상병과 달리 증상이 고정된 상태에 이를 것을 요구하지 않고 장해등급 기준에 해당하게 된 때 곧바로 장해급여의 지급사유가 발생한 것으로 보아야 한다. 아니라 하더라도, 진폐증은 치료방법이 없어 시간이 지남에 따라 악화의 여지만 있는 질병이므로, 진폐증의 진단만으로 그 증상이 고정된 것으로 보아야 한다. 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단(1) 진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐 세포의 염증과 섬유화(흉터) 등의 조직 반응이 유발되어 심폐기능 등에 장애가 초래되는 질병으로, 분진이 발생하는 근무환경을 떠나더라도 그 진행이 계속되고, 그 진행정도도 예측이 어려우며, 현대의학상 진폐증 자체를 낫게 하는 치료법은 없다. 진폐증에 이환되면 심폐기능의 장애가 발생하는 경우가 많은데, 이 경우는 증상에 대한 보존적인 치료가 시행되고, 진폐증에 이환되었으나 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 진폐증에 걸리면, 활동성 폐결핵, 흉막염, 기관지 염, 폐기종 등의 여러 가지 진폐 합병증에 노출되기 쉬운데, 그 경우는 진폐 합병증을 치료하기 위한 적극적인 처치가 시행된다. 이러한 진폐증의 병리학적 특성에 관한 사실들은 이 법원에 현저하다(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결, 대법원 1999.6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조).(2) 이 사건 처분시의 관계법령을 살피건대, 산업재해보상보험법(이하, '법'이라고만 한다)상 진폐증으로 인한 장해등급은 '진폐병형'(제1, 2, 3, 4형)과 진폐기능의 정도 '(경미한 장해(FI/2), 경도 장해(FI), 중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)}의 두 가지 요소를 기준으로 판정하게 되는데, '진폐병형'은 장해 인정에 있어 필수적인 요소로서 그 등급 이 제1형 이상으로 판정되지 않는 한 장해등급이 부여될 여지가 없으나, '심폐기능의 정도는 진폐병형의 등급과 결합하여 그 장해 정도가 심할수록 높은 장해등급이 부여되도록 기능하는 보조적 가중적 지표로 사용된다. 즉, 진폐장해등급에 있어 '심폐기능의 정도가 무장해(FO)라고 하여도 진폐병형이 제1형이면 제13급, 제2 내지 4형이면 제 11급의 장해등급이 기본적으로 부여되고, 심폐기능의 장해 정도가 경미한 장해(Fl/2) 이상으로 인정되면 그 장해 정도에 따라 장해등급이 상향된다. 그리고 법 시행령 제83 조의2 제1항 [별표 11의2]의 3. 요양대상 인정기준에 의하면, 장해등급이 제13등급, 즉 진폐병형이 제1형이고 심폐기능이 무장해(FO)인 경우와 그 밖에 장해등급 제3, 7, 9, 11급 중 진폐병형이 제1 내지 3형이고 심폐기능 장해 정도가 중등도 이하인 경우는 요양대상 인정기준에 해당하지 아니하는바, 요양급여는 지급받지 못하지만 장해급여는 지급받을 수 있는 경우가 생길 수 있다. 또한 법 제91조의8 제3항, 법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3]은 합병증 등으로 '심폐기능의 정도'를 판정하기 곤란한 경우에는 '심폐기능의 정도'라는 보조적·가중적 요소를 제외한 채 진폐병형만으로 장해등급을 결정하도록 하고 있다.(3) 이러한 규정들은 앞서 본 진폐증의 병리학적 특성을 반영하여 법과 법 시행령에 규정된 것으로 피고를 기속하는 법규적 효력을 가지는바, 이를 종합해 볼 때, 결국 진폐증으로 인한 장해는 진폐병형이 제1형 이상으로 확인되면 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 증상이 고정된 상태에 있는 것으로 보고 당시의 '심폐기능의 장해 정도를 보조적 지표로 참고하여 판정하는 것이다. 진폐증과 진폐의 합병증은 논리적·규범적으로 명확히 구별되는바, 진폐의 합병증에 대한 요양을 이유로 치료 및 개선 가능성이 없는 진폐증에 대한 장해 인정을 거부할 수도 없다.(4) 위에서 살펴본 법리에 의하면, 망 소외1의 경우 진폐정밀진단 결과 '진폐병 형'이 제1형으로 판정되고 '심폐기능의 정도'가 무장해(FO)로 확인된 무렵 이미 진폐증의 치료 효과를 더 이상 기대할 수 없어 그 증상이 고정되었다고 봄이 상당하므로, 피고는 진폐의 합병증인 활동성 폐결핵이 발병하여 치료 중임을 이유로 장해등급의 판정을 거부하여서는 안 되고, 법 제91조의8 제3항, 법 시행령 제83조의2 제2항 [별표 11의3]의 규정에 따라 망 소외1의 진폐장해등급을 진폐의 합병증인 활동성 폐결핵으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 경우에 해당하는 제13급으로 결정하여야 한다. 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 인용한다.판사 판사1