요양급여부지급결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누25356,2심-대법원,2013두16272,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 4. 18. 원고에 대하여 한 요양급여 부지급 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 3. 1. ○○기업에 입사하여 공장 생산 책임자로 일하여 왔는데, 2010. 11. 30. 19:00경 그의 아내와 저녁식사를 하던 중 갑자기 쓰러져 병원으로 후송되어 '뇌실질 뇌내출혈, 기저핵의 뇌내출혈'(이하, '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.나. 원고는 2011. 2. 22. 이 사건 상병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 요양 신청을 하였으나, 피고는 2011. 4. 18. 원고에 대하여, '과로나 스트레스를 초래할 정도로 업무가 과도하였다고 보이지 않고, 작업환경의 변화도 없었으며, 고혈압 등의 과거 병력 등을 고려할 때, 기존 질환의 자연적 경과에 따라 이 사건 상병이 발병한 것으로 보이므로, 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1(가지번호 포함), 2호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 회사의 생산 전과정을 총괄하는 업무를 수행하며 납품물량을 맞추기 위해 1주일에 4일 정도 20:00 내지 21:00까지 연장근로를 하였고, 이 사건 상병 발생 당일에도 납품할 물품을 가지고 납품업체로 가던 중 저녁식사를 하다가 갑자기 쓰러져 이 사건 상병이 발병하였다. 원고는 고혈압과 당뇨병을 가지고 있었으나, 2006년경부터 매달 지속적으로 치료를 받으며 잘 관리해 왔다. 이러한 사정들을 고려하면, 이 사건 상병은 업무상 과로와 스트레스로 인해 발병 내지 자연적인 경과 이상으로 악화된 것이라고 보아야 한다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 업무 내용 및 근태 현황㈎ 원고는 2004. 3. 1. ○○기업에 입사하여 생산 계획 및 생산 출하에 관한 업무를 총괄하는 공장 생산 책임자로 근무하였다. 월요일부터 토요일까지 근무(단, 토요일은 격주 휴무)하였고, 근무일의 근무시간은 08:00부터 17:00까지였으며, 통상 1주일에 3~4일 정도는 17:30부터 20:30 정도까지 연장근로를 하였다.㈏ 2011. 11. 22.부터 이 사건 상병 발병일까지 기간의 근무시간은 아래 표와 같다.2010년11월22일23일24일25일26일27일28일(일요일)29일30일근무시간08:00~17:0008:00~17:0008:00~17:0008:00~17:0008:00~17:0008:00~17:00휴무08:00~17:0008:00~17:00연장근무17:30~22:3017:30~21:30없음없음없음없음휴무없음없음㈐ 2010. 11. 29.과 같은 달 30. 원고의 업무 수행 내역을 보면, 08:00 출근하여 17:00 퇴근할 때까지 당일 작업계획 시달, 생산라인 점검, 도장라인 지원, 생산 출하 등을 총괄하는 통상의 업무를 수행하였다.(2) 원고의 건강상태원고는 2007. 11. 27.경부터 2009. 7. 11.까지 1~2달 간격으로 ○○○○에서 '본태성 고혈압'으로 진료를 받았고, 2009. 5. 29.경부터 이 사건 상병의 발병 무렵까지 1달 간격으로 ○○○○병원에서 '인슐린 비의존성 당뇨병'으로 진료를 받았다. 2009. 7. 11. 이후 '본태성 고혈압'으로 진료받은 내역은 확인되지 않는다. 원고는 음주(1회 소주1병 정도)와 흡연 습관을 가지고 있었다.(3) 이 사건 상병의 발병 및 진행 경과㈎ 원고는 2010. 11. 30. 17:00경 퇴근 후 아내 소외1이 운영하는 가게(인천 계양구 효성동 소재)에 들렀다가 아내와 함께 인근 '○○○○○'라는 상호의 식당(인천 계양구 계산동 소재)에 가서 저녁을 먹다가 같은 날 19:00경 갑자기 두통을 호소하고 의식이 저하되며 쓰러져 119 구급대를 통해 같은 날 19:38경 ○○병원으로 이송되었다.㈏ 원고는 ○○병원에서 혈압이 190/100mmHg, 의식이 반혼수(Semi-Coma)인 상태에서 뇌CT촬영 결과 이 사건 상병으로 진단되어 후속 처치를 위해 같은 날 20:25경 ○○○병원으로 전원 되었고, ○○○병원에서 내원시 혈압이 144/99mmHg, 의식이 혼미(Stupor)인 상태에서 뇌CT촬영을 통한 상병 재확인 후 같은 날 22:45경 응급수술을 시행 받았다. 원고는 ○○○병원에서 2012. 12. 31.까지 입원치료를 받다가 상태가 호전되어 퇴원한 후 외래치료를 받았다.(4) 의학적 소견㈎ 피고 자문의평소 고혈압 및 당뇨가 있었고, 재해 전 수일간 초과 근무 및 과로, 스트레스 기록이 없고, 퇴근 후 저녁식사 중 대량의 뇌실과 뇌기저핵부의 자발성 뇌출혈이 있어 업무와 무관한 지병인 고혈압의 순간 악화로 출혈이 발생하였을 가능성이 많음.㈏ 진료기록 감정의 (○○○○병원 신경외과)○ 이 사건 상병은 대개 고혈압에 의해 뇌혈관의 가느다란 분지에서 출현을 일으켜 뇌실질이나 기저핵 부위 출혈이 발생하는 것을 말함. 고혈압, 당뇨 등이 이 사건 상병의 위험인자로 알려져 있음.○ 업무상 과로, 스트레스 등이 모든 병에 해로운 것으로 알려져 있으나, 이는 일상 직업생활을 수행하는 과정에 속한다고 볼 수 있고 개인마다 느끼는 정도가 다르기 때문에 이런 과로, 스트레스가 뇌출혈의 경과를 특별히 악화시킨다는 의학적 근거는 아직 알려져 있지 않은 상태임.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 을 제2 내지 6, 8 내지 12호증의 각 기재, ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과다. 판단위 인정사실을 종합하여 알 수 있는 아래의 사유들에 비추어 보면, 이 사건 상병이 업무상의 과로나 스트레스로 인하여 발병하였거나 기존 질환을 자연적인 경과 이상으로 급속히 악화시킨 결과라고 보기는 어려우므로, 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다고 봄이 상당하다. 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법 하다.○ 원고가 통상의 업무 과정에서 빈번히 연장근로를 하였던 것으로 볼 여지는 있으나, 구체적인 연장근로의 횟수나 시간을 가늠하여 볼만한 자료가 없는 반면, 원고는 오래 동안 ○○○○의 생산책임자로서 공장의 물품 생산 및 출하를 총괄하는 업무를 담당하여 왔기 때문에 업무에 상당히 익숙한 상황이었던 것으로 보이고, 관리직 업무로서 업무 내용이 큰 변동 없이 일정하였던 것으로 보이므로, 통상의 업무 과정에서 이 사건 상병의 발병 또는 악화에 영향을 줄만한 만성적인 과로나 스트레스에 노출되었다고 보기는 어렵다.○ 이 사건 상병의 발병 무렵 근태 현황을 보면, 발병 2일 전 휴무하였고, 발병 전 6일의 근무일 동안 연장근로 없이 17:00경 퇴근한 것으로 확인되어, 단기간의 과중한 업무로 인한 과로나 스트레스가 신체적인 부담을 유발하였다고 볼 수도 없다.○ 원고는 고혈압, 당뇨 등의 기존 질환과 음주, 흡연 습관 등 이 사건 상병의 여러 위험인자들을 가지고 있었다. 특히 고혈압과 관련하여서는 2009. 7. 11. 이후의 진료 내역을 찾아볼 수 없어 위 질병이 제대로 치료·관리되지 않았던 것으로 보이고, 이 사건 상병의 발병 및 진행 경과를 볼 때, 고혈압이 이 사건 상병의 주요한 발병원인이었던 것으로 생각되는바, 이 사건 상병은 치료·관리되지 않은 고혈압을 비롯하여 원고가 가진 이 사건 상병의 여러 위험인자들로 인해 자연적 경과에 따라 발병한 것으로 봄이 상당하다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1