요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2012누2293,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 12. 7. 원고에 대한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2009. 3. 8, 부터 ○○○○○○(주)에서 시공하는 ○○○○○○○○○○○○ 신축공사현장(이하 ’이 사건 공사현장'이라 합니다)에서 하도급업체인 ○○○○○○○○○ 소속 철근공으로 근무하던 중 2009. 5. 1. 10:0경 철근을 옮기다 바닥에 튀어나온 철선에 발이 걸려 넘어지면서 들고 가던 4가닥의 철근이 우측 무릎을 충격하는 재해를 입고 2010. 8. 31. '우측 슬관절 내측 반월상 연골 파열'(이하 '이 사건 상병’이라 한다)을 진단받아 2010. 10. 12. 피고에게 요양을 신청하였다.나. 이에 피고는 2010. 12. 7. '관절내시경 소견 및 MRI상 신청 상병 인지되나 사고 당시 슬관절부 손상기전이 연골판 파열을 일으키기에 부적절하며, 수상 후 치료과정에서 간헐적 치료, 치료중단(6개월간) 그 후 다시 치료를 받는 등 2009. 5. 1. 수상이 1년이 지난 지금 시점에 당시 재해경위로 인해 상병이 발병되었다고 보기는 어렵다'는 의학적 소견에 따라 원고의 신청을 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1(가지번호 포함), 2호증의 각 기재2. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이후 산재요양을 원청업체 안전관리자에게 요구하였으나 거절 당하였고 공사현장에 계속 출퇴근해야 하므로 최초 진료가 늦어졌을 뿐 다른 사고로 우측 무릎을 다친 사실이 없으므로 이 사건 사고로 이 사건 상병이 발생 또는 악화되었으므로 업무상 재해에 해당한다고 주장한다.3. 인정사실가. 원고의 사고경위 등원고는 2009. 3. 8. ~ 2009. 11. 말까지 ○○○○○○(주) 시공하는 공사현장에서 하도급업체인 ○○○○○○○○○ 소속 철근공(팀장)으로 근무하였는데, 2009. 5. 1. 10:00 경 동료근로자 소외1과 2인 1조로 철근(지름 19mm, 길이 8m 무게 약 72kg) 운반 중 바닥에 묻혀있는 철선 고리에 걸려 넘어져 오른쪽 무릎이 바닥에 부딪치면서 들고 있던 철근이 무릎 뒤쪽으로 떨어졌다.다만, 당시 공사현장에서 원고와 같이 근무하면서 사고를 목격한 소외1은 위 사고 가 보고해야할 중대한 사고로 판단하지 아니하였고, 그 무렵 위 소외1은 사고발생사실을 회사에 보고하지 아니하였다.나. 원고의 치료내역원고는 재해 이후 2009. 5. 6.경 ○○○○외과의원에 내원하여 '우측 무릎부위 약 1개월 전 철근에 받침'이라고 재해 경위를 설명하고 치료받은 이후 10. 26.까지 총 15회 에 걸쳐 간헐적으로 병원에 내원하여 '우측관절 굴곡건염 및 우슬와부 타박상(기왕증)'과 '우측관절 활액막염'으로 치료받았고, 2010. 4.경 ○○○정형외과에서 '우측 무릎뼈의 연골약화'로 치료받았으며, 2010. 8. 31. ○○○병원에서 MRI 촬영결과 '우측 슬관절 내측 반월상연골파열'을 진단받아 같은 해 9. 20. 관절경적 반월상연골 부분절제술을 시술받았다.한편, 원고는 2007. 6. 14. ○○○○외과에서 '양측성 원발성 무릎관절증', 2008. 2. 29.에는 ○○○○외과에서 '무릎의 타박상'으로 각 1일 치료받기도 하였다.다. 의학적 소견(1) 원고 주치의(가) ○○○병원Irregular tear of medial meniscus posterior horn.knee, Rt.상기 환자는 작년에 일을 하다 철근매고 가다 넘어져서 무릎을 다친 후 물리치료, 주사, 약물치료 등 여러 가지 치료를 해도 차도가 없어 내원하신 분으로 상기 소견 보여 관절경적 부분반월상연골 절제술 및 변연절제술(2010. 9. 20. 시행)한 분으로 수술후 6주간 약물치료, 물리치료 등 안정가료 요함.이 사건 재해로 인한 것인지 인과관계를 정확히 할 수 없음. 기존의 퇴행성병변이 있는 경우 가벼운 외상으로도 진행이 급격히 악화될 수 있음. 종파열과 횡파열이 모두 있는 복합파열 소견이었으며, 횡파열은 주로 퇴행성변화에 의해 발생함 이 사건 재해와 같은 경우 어떤 형태의 파열도 생길 수 있음.이 사건 상병은 주로 뒤틀거리는 경우에도 생기지만, 이 재해로 넘어지면서 뒤틀리거나 할 수 있으므로 관계없다 할 수는 없는 손상으로 사료됨.(나) ○○○○외과의원2009. 5. 6. 내원시 기록상 우슬와부 타박상의 외관상 소견은 없으나, 병력진술에 약 1개월 전 철근에 받쳤다고 하여 '타박상 우슬와부(기왕증)'라고 표기하였으며 2008. 2. 19. 내원시 ’우슬관절부 타박상 및 찰과상’으로 당일 하루 가료함.(2) 피고측 자문의(가) 원처분기관 자문의○ 신청 상병은 인지되나 급성기보다는 진구성에 가깝고, 재해당시와 상당한 기간 차이로 인과관계 유추는 힘든 상황임(자문의 1).○ MRI 상 신청 상병 인지되나 재해성보다는 퇴행성 파열 소견 보여 재해와 인과관계 없음(자문의 2).(나) 원처분기관 자문의사회의○ 관절내시경 소견 및 MRI상 신청 상병 인지되나 사고당시 슬관절부 손상기전이 연골판 파열을 일으키기에 부적절하며 수상 후 치료과정에서 간헐적 치료, 치료중단(6 개월간) 그 후 다시 치료를 받는 등 2009년 5월 수상이 1년이 지난 지금 시점에 재해의 원인으로 인정하기 힘들며, 진구성으로 사료됨. 재해의 손상 기전도 연골파열의 원인(관절의 뒤틀림)과 일치하지 않음(정형외과 자문의 1).○ 사고 당시 슬관절부 손상 기전이 연골판 파열을 일으키기에 부적절함. 수상 후 치료과정에서 2009. 10. 26. 이후부터 2010. 4.경 사이의 치료공백기간이 있음. 관절경 시술 사진 등에서 상병은 인지되나 명백한 외상성 병변이라는 증거는 없음. 이상의 소견에서 재해와의 인과관계는 증명하기에 불충분하다고 판단되는 바 최초요양급여 타당성은 인정되지 않음(정형외과 자문의 2).○ MRI 상 관절내시경 상 신청 상병 인지되지만, 재해와 인과관계 불분명함. 기간이 너무 많이 지났고, 진구성으로 의심되는 것도 있음(산업의학과 자문의 3).(다) 공단본부 자문의청구인의 관련자료를 검토한 바, 재해경위가 슬관절의 반월상 연골 파열의 기전과 연관없으며, 파열의 형태 역시 수평파열로 보는 것이 타당하며, 이에 재해와의 상당 인과관계를 인정하기 어려움.(3) 필름 및 진료기록 감정촉탁결과 (○○○○협회)[원고 감정촉탁]○ 외상전 환자상태로 2007. 6. 14. ○○○○외과의원의 자료와 2008. 2. 29. ○○○○외과 자료에서 판단할 수 있는데, ○○○○외과의원 의무기록상 상병명이 양측성 무릎 관절증으로는 되어 있으나 좌슬부 동통으로 되어 있으며 좌슬부 방사선 사진 자료만 있음. 방사선 소견도 KL grade KKellgrem-Laurence grade 1으로 거의 정상에 가깝다는 소견임)으로 기술되어 있음. ○○병원 자료상은 타박상으로 기술되어있음. 위의 자료로는 환자의 외상전 우측 무릎상태가 퇴행성 변화가 있었다고 판단하기 어려움. 따라서, 재해 전 상병이 발행하였다는 증거는 부족하다고 사료됨.○ 본 병원 2010. 8. 31, MRI 사진과 2010. 9. 20. 관절경 사진을 근거로 볼 때 수평 파일이 주파열이고, 위아래로 여러 모양의 파열이 동반된 복합파열으로 진단하는 것이 타당함. 수평파열은 외상만으로 발생하는 경우는 매우 드물고, 환자 나이를 감안 할 때 퇴행성 변화가 주원으로 작용하였다고 사료되며, 이런 상태에서는 사소한 외상(예로 계단을 오르는 정도)에 의해서도 추가적 파열이 발생하여 복합 파열로 진행 할 수 있기 때문에 외상의 추가적 관련성도 배제할 수 없음.○환자의 경우 외상으로 인한 추가적 파열의 개연성을 배제할 수 없음. 추가적으로 환자의 외상시 외력 외에도 무릎주위 근육의 수축으로 인한 힘이 발생할 수 있기에 회전력이 작용하지 않았다고 단언할 수 없다고 사료됨.[피고 감정촉탁]○ (진단) ○병원에서 원고1에 대해 2010. 8. 31. 촬영한 MRI, 2010. 9. 20. 촬영한 관절경사진, 의료기록 등을 종합하였을 때 ’우슬부, 내측 반월상 연골 후각부 복합 파열’이 진단되고, 반월상 연골의 파열은 연골 조직 연속성의 파괴를 의미함.○ (발병원인과 치료방법) 발병원인은 외상과 퇴행성 변화로 대변할 수 있고, 증상은 동통, 부종, 기계적 자극 증상인 잠김증상(관절운동시 걸려서 안 펴지거나 안 구부러지는 증상), 불안정(걷다가 무릎이 꺾이는 증상) 대퇴 사두근 위축 등이 있음. 치료방법은 파열부위가 작으면 보존적 치료를 할 수 있으며 증상이 지속될 때 수술적 치료가 적응이 되며 봉합술과 절제수술이 있음.○ (역할과 파열양상) 반월상 연골은 하중과 스트레스를 분산하고, 충격을 흡수하고, 관절연골에 윤활작용 연골보호기능을 함. 외측보다는 내측 반월상 연골이 가동성이 적기 때문에 파열이 되기 쉬우며, 나이가 증가할수록 내측 반월상 연골 후각부의 파열이 혼해진다. 성별에 따른 차이는 남성에서 많이 발생함. 선천적으로 외측 반월상 연골 모양이 반달 모양인 (정상시는 초승달 모양) 원판형 반월상 연골에서는 파열되지 쉬운 경향이 있다. 전방십자인대 파열이 있을 때 불안정성에 의해서 반월상 연골 파열이 흔히 동반되는데 급성기에서는 외촉 반월상 연골이 만성기에서는 내측 반월상 연골의 파열 빈도가 높음.○ (퇴행성과 사고성) 퇴행성과 사고성 파열의 감별 기준은 환자의 나이, 외상력, 반월상 연골의 파열양상, 혈종의 동반 유무 등에 의하여 감별 할 수 있으나 감별이 모호한 경우도 있음. 사고성 파열은 명확한 외상력이 있으며, 젊은 연령에 흔하고 슬관절내 혈종이 동반되며(반월상 연골 주변부 파열시동반) 파열 양상은 종파열(Longitudinal)과 횡파열 (Radialtear) 양상으로 주로 나타남.○ (퇴행성 파열) 반월상 연골의 퇴행성 변화는 20세 후반부터 시작되는 것으로 알려져 있으며, 퇴행성 파열의 가능성이 높아지는 것은 정확한 나이를 말하기는 어렵지만 40세 이후로 보는 것이 합당 할 것으로 사료됨. 내측 반원상 연골의 퇴행성 변화는 반월상 연골의 중심부가 변성을 일으켜 수평파열로(Horizontal tear) 진행됨. 수평파열이 있는 경우 사소한 외상에 의해서도 다른 유형의 파열이 동반되는 구조적 결함이 생기며 치유능력도 현저히 떨어짐. 수평파열이 있는 경우 일상 생활 시 무증상으로 지내는 예도 상당히 많고 보고마다 다를 수 있지만 63%까지 무증상 파열로 보고하기도 함.○ (원고의 경우) 원고에게 퇴행성 파열이 관찰되며 근거는 환자나이가 40세 이상이고 파열양상이 수평파열이 주양상이고 다른 파열의 유형이 동반된 복합파열 소견이기 때문이다. 환자에게 발생한 주파열은 수평파열이고 환자의 나이를 감안 할 때 퇴행성 변화가 주작용을 했다고 사료됨. 다만 복합 파열로 진행된 시점이 외상에 의해서 초래될 개연성은 있다고 사료됨. 수평파열에서는 무증상일 수 있으나 복합파열로 진행되면 기계적 자극증상(잠김증상, 불안정등)이 심해질 뿐 아니라 동통으로 인해 일상생활에 지장이 있는 경우가 대부분임O 환자의 경우 2009년 5월 6일 ○○○○ 외래 차트상 ’locking sign 一 (잠김증상 없음)'라고 기술되어 있고, 그 이후 수술전까지 차트상 기계적 자극 증상에 대한 기술은 없음. 또한 1년 이상 일상생활을 한 점을 고려할 때 외상 당시 복합파열로 진행되었다고 보기 어려울 것으로 사료됨.【인정근거】 앞서 거시한 증거, 을 제3 내지 8호증의 각 기재(가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○협회에 대한 각 진료기록 및 필름감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○병원장, ○○○○외과의원에 대한 각 사실조회결과, 증인 소외2, 소외3의 각 일부 증언4. 이 사건 처분의 적법 여부에 대한 판단살피건대, 위에서 본 바와 같이 원고가 2009. 5. 1경 이 사건 공사현장에서 철근에 무릎이 부딪치는 사고가 발생한 사실, 원고의 주치의가 기존의 퇴행성병변이 있는 경우 가벼운 외상으로도 진행이 급격히 악화될 수 있고, 이 사건 상병은 주로 뒤틀거리는 경우에도 생기지만 이 재해로 넘어지면서 뒤틀리거나 할 수 있다는 취지의 소견을 제출한 점 등 인정되나, 앞서 거시한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는다음과 같은 사정 즉 ① 원고는 이 사건 사고를 입고 원청업체에 산재요양을 요구하였다고 주장하나, 같이 근무하였던 소외3은 원고가 회사에 사고발생사실을 신고한 사실을 알지 못하고 있을 뿐만 아니라, 사고를 목격한 소외3 조차 당시 사고가 회사에 신고할 필요가 있을 정도의 사고라고 판단하지 아니한 점, ② 원고는 사고 이후에도 2009. 11월말까지 5개월 넘게 이 사건 공사현장에서 계속하여 근무한 점, ③ 이 사건 상병의 확진은 최초 재해일로부터 1년이 넘게 경과한 뒤에야 내려진 점, ④ 이 사건 사고 이후 최초 내원한 ○○○○외과의 의무기록지에도 재해경위가 '우측 무릎부위 약 1개월 전 철근에 받침'이라고 기재되어 원고가 주장하는 이 사건 재해일과 차이가 있고, ⑤ 이 사건 상병은 무릎 내측부위 파열이나, 동료근로자인 소외2은 원고가 무릎 앞부분의 통증을 호소하였다는 취지로 증언하여 그 부위가 다른 점, 이 사건 진료기록 및 필름 감정촉탁결과 ⑥ 원고의 나이가 40세 이상이고 파열양상이 수평파열이 주양상이고 다른 파열의 유형이 동반된 복합파열 소견이기 때문에 퇴행성 변화가 주작용을 했다고 사료되고, ⑦ 더구나 2009. 5. 6. ○○○○ 외래 차트상 'locking sign 一 (잠김 증상 없음)’라고 기술되어 있고, 그 이후 수술전까지 차트상 기계적 자극 증상에 대한 기술은 없었을 뿐만 아니라, 1년 이상 일상생활을 한 점을 고려할 때 외상 당시 복합 파열로 진행되었다고 보기 어려울 것으로 사료된다는 의학적 소견이 제출되었고, ⑧ 이는 이 사건 상병의 파열형태가 퇴행성 횡파열로 급성기보다는 진구성에 가깝다는 피고측 자문의들의 소견과도 일치하는 점, 여기에 ⑨ 원고는 이 사건 재해 이전에 원발성무릎관절증과 무릎 타박상으로 2007년과 2008년도에 진료 받은 내역이 있고 원고의 나이가 40대 후반으로서 무릎부위의 퇴행성 변화가 상당히 진행되었을 나이인 점 등을 종합하여 보면, 앞서 인정된 사정만으로는 이 사건 상병과 원고의 업무와의 상당인과관계를 추단하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 원고의 주장은 이유 없다.4. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1