요양보험급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누27611,2심-대법원,2013두7650,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2011. 1. 11. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1981. 2. 2. (주) ○○○○은행에 입사하여 2008. 8. 1.부터 서울강동지역 영업본부장으로 근무해 오다가 2010. 6. 29. 09:30경 근무 중 갑자기 두통과 마비증상 등이 나타나 병원으로 후송되어 '뇌출혈'로 진단되었다.나. 원고는 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 요양 신청을 하였으나, 피고는 2011. 1. 11. 원고에 대하여, '급격한 작업환경의 변화가 확인되지 않고, 이 사건 상병을 유발할 정도의 과도한 업무상 부담이 있었다고 보이지 않으며, 원고가 평소 고혈압을 가지고 있었는데 고혈압성으로 흔히 발생되는 부위에 이 사건 상병이 발병하였고, 직위상 업무상 자율성이 있는 관리자로서 직무스트레스의 고위험군이라고 보기 어려워 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다'는 이유로 요양 불승인 처분(이하, '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 이에 대하여, 원고는 재심사 청구를 하였으나, 2011. 5. 19. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(각 가지번호 포함)의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 2년 계약직의 (주) ○○○○은행 서울강동지역 영업본부장으로 임용되어 담당 지역 내 20개 영업점의 영업을 총괄 관리하는 업무를 수행하면서 지점 방문, 주요 고객 관리, 신규 고객 방문 섭외 등 업무 과정에서 각종 모임, 회식, 골프 접대 등으로 인해 항상 과로에 시달렸고, 임기 만료가 임박하고 재임용을 목전에 둔 상황에서 서울 4개 지역본부 중 담당 지역본부의 업무실적이 최하위였기 때문에 각 지점의 영업 실적 점검 및 영업 독려, 연체 대출금 정리, 퇴직신탁 및 연금 등의 목표 달성 등의 업무를 지휘하며 극심한 스트레스에 노출되었던바, 이러한 과로 및 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 봄이 상당하다. 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되므로, 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 업무 내용 및 근태 현황㈎ 원고는 (주) ○○○○은행 서울강동지역 영업본부장(2년 계약직으로 임기는 2008. 8. 1.부터 2010. 7. 31.까지였음.)으로 담당 지역 내 20개 기업영업점의 경영목표 책정 및 사업계획 수립, 영업 관리 및 지원, 자산건전성 관리 및 준법 관리, 직원 인사 관리 등 총괄적인 관리 업무를 수행하였다. 주5일 근무제로 근무일에 정해진 근무시간은 09:00부터 18:00까지였는데, 원고는 사무실에서 근무할 경우 대개 07:00~07:30 사이 출근하여 19:00~19:30 사이 퇴근하였고, 지점 방문, 각종 회의 참석, 회식, 고객 미팅, 회식, 골프 접대 등으로 외부 일정을 갖는 경우도 많았다.㈏ 2010. 4. 1.부터 2010. 6. 29까지 원고가 수행한 외부 일정을 살펴보면, 4월에는 골프 7회(고객사은행사가 6회, 필드 커뮤니케이션이 1회임.), 회식 4회(고객사은행사가 2회, 점포 방문 및 점포장 모임이 2회임.) 등 총 11회의 외부 일정(일정이 끝난 시각은 16:00 이전이 1회, 21:00부터 22:30 사이가 10회임.)이 있었고, 5월에는 골프 7회(고객사은행사), 회식 1회(업무추진 동반섭외) 등 총 8회의 외부 일정(일정이 끝난 시각은 16:00 이전이 1회, 21:00부터 22:20 사이가 7회임.)이 있었으며, 6월에는 골프 5회 (본부장 단합대회가 1회, 필드 커뮤니케이션이 1회, 거래 섭외 및 유치추진 건이 3회임.), 산행 1회(직원단합대회), 행사 참석 1회(○○○○○○ 오픈식), 회식 1회(점포 방문) 등 총 8회의 외부 일정(일정이 끝난 시각은 16:00 이전이 5회, 17:30 1회, 22:00 1회, 23:20 1회임.)이 있었다. 위 외부 일정의 비용 대부분은 법인카드로 결제되었다.㈐ 원고는 2010. 6. 19. 신규거래 유치를 위한 골프 접대 일정 이후에는 이 사건 상병 발병 이를 전인 2010. 6. 27. 일요일) ○○○지점장의 부친상에 문상을 다녀온 일(23:00경 귀가함.) 외에는 이 사건 상병 발병일까지 특별한 외부 일정 없이 근무일에 사무실에서 정상 근무하였다. 원고는 2010. 6. 29. 08:00경 사무실에 출근하여 새로 부임한 점포장의 인사를 받고, 6월말 연체대출금 정리 및 퇴직연금 유치 관련 업무 독려를 위해 해당 점포장에게 전화를 하고, 업무 관련 보고를 받은 후 잠시 휴식을 취하다가 10:00경 갑자기 두통과 마비증상이 나타나 병원으로 후송되어 이 사건 상병으로 진단되었다.㈑ 원고는 임기 중 2008년 하반기, 2009년 상·하반기에는 업무실적이 서울 4개 지역본부 중 1~2위를 차지하였으나, 임기를 마무리하는 2010년 상반기에는 관할 지점에서 여신을 담당한 (주) ○○○○ 부도 등의 여파로 업무실적이 최하위로 예상되자, 2010년 5~6월 중 담당 지역 내 점포들을 방문하여 영업실적 및 여신관리 상황을 점검하고, 수시로 연체대출금 정리, 퇴직신탁 및 연금의 수신 유치 등을 독려하며 실적 부진을 만회하기 위한 노력을 기울였다. 원고는 2010년 7월말 영업본부장 임기 연장 심사시 임기 중 마지막 반기의 업무 실적 부진이 부정적인 영향을 미칠 것으로 걱정하여 원고를 보필하는 소외1 차장 등에게 그로 인한 불안감과 스트레스를 호소하기도 하였다.(2) 원고의 건강 상태 원고는 2008. 3.경부터 본태성 고혈압, 간경화가 발병하여 지속적으로 병원 진료를 받았고, 2008. 10% 갑상선암으로 진단되어 수술을 받았다. 원고는 약간의 술을 마시는 습관을 가지고 있었고, 담배를 피우다가 2009년 초부터 끊었다. 원고는 회사 내 자전거동호회에서 활동하는 등으로 건강관리를 하였다.(3) 의학적 소견㈎ 원고 주치의 (○○○○병원 신경과)○ 뇌간 부위에 발생한 뇌출혈 환자로 혈압 조절과 물리치료를 시행하였음.○ 고혈압은 뇌출혈의 가장 중요한 원인임. 그러나 고혈압이 있다고 해서 뇌출혈이 고혈압에 의해서만 발생했다고 단정할 수는 없음. 과도한 스트레스, 음주, 약물 사용 등도 기여할 수 있음.(나) 피고 자문의2010. 6. 29. 최초 뇌CT상 교뇌출혈이 관찰됨. 기존질환인 고혈압이 업무상 스트레스에 의해 악화되어 뇌교출혈을 일으켰을 것으로 사료-팀.㈐ 진료기록 감정의 (○○○○병원 신경과)○ 교뇌출헐로 신경과에 입원, 보존적 치료를 받았고, 흡인성 폐렴으로 내과 치료를 받았으며, 이후 재활의학과에서 재활치료를 받았음.○ 오래 동안 조절되지 않은 고혈압은 고혈압성 교뇌출혈의 주요 위험인자이나, 고혈압이 오래 지속되었다고 해서 모두 교뇌출혈이 발병하는 것은 아니기 때문에 오로지 고혈압으로 인해 발병한 것이라 단정할 수는 없음.○ 과로 혹은 과도한 스트레스는 뇌출혈의 직접적인 발병원인은 아니나 위험인자를 가진 사람에게서 악화 및 유발인자가 될 수 있음. 일반적인 경우에 비해 과로, 스트레스가 더 심했다고 볼 수 있다면, 과로 및 스트레스가 원고의 교뇌출혈 발병에 어느 정도 영향을 미쳤다고 보아야 할 것임.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 4 내지 6, 8 내지 15호증(각 가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재 및 영상, ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과, 서울 ○○병원장에 대한 사실조회 결과다. 판단위 인정사실을 종합하여 알 수 있는 아래의 사유들에 비추어 보면, 이 사건 상병 이 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발병하였다고 보기는 어렵다. 원고의 업무와 이 사건 상병 사이 상당인과관계가 인정되지 않으므로, 같은 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다.○ 원고는 30년 가까이 같은 회사에서 근무하여 왔고, 2년 가까이 영업본부장의 직책을 수행해 온 바 업무에 상당히 적응되어 있었던 것으로 생각되고, 이 사건 상병의 발병 무렵 근무환경이나 업무의 내용, 강도, 시간 등에 큰 변동이 있었던 것으로 보이지 않는다. 원고는 강동지역본부 내 30개 영업점포를 총괄 관리하는 관리직 책임자로서 2010년 4월, 5월, 6월 각 11회, 8회, 8회로 확인되는 업무 추진을 위한 회식이나 골프 회동 등의 외부 일정이 어느 정도 부담이 되었을 것으로는 생각되나, 모임의 횟수, 내용, 성격, 종료시간 등을 고려할 때 이러한 외부 일정으로 인해 이 사건 상병의 발병에 영향을 미칠 만한 만성적인 과로나 스트레스에 노출되었다고 보기는 어렵고, 이 사건 상병의 발병 전 9일(근무일로는 6일) 동안에는 휴일에 한 차례 문상을 다녀온 외에는 아무런 외부 일정이 없었던바, 단기간 집중된 업무상 과로나 스트레스로 인해 이 사건 상병이 촉발되었다고 보기도 어렵다.○ 원고가 영업본부장 임기가 마무리되어 가고 곧 재임용 여부가 결정될 무렵에 담당 영업본부의 업무실적이 좋지 않아 심리적인 위축감 내지 불안감에 노출되는 등 어느 정도 업무상 스트레스를 받았을 것으로는 생각되나, 마지막 분기 업무실적의 저하는 건설 경기의 악화에 따른 건설업체의 연쇄적인 부도 상황과 맞물려 발생한 (주) ○○○○의 부도에 크게 영향을 받은 것이어서 원고의 실책으로 평가될 사안은 아니었던 것으로 보이고, 직전 세 분기의 업무 실적이 서울 4개 영업본부 중 1~2위를 차지할 정도로 좋은 편이어서 재임용 심사 결과를 부정적으로만 예측할 상황도 아니었던 것으로 보이는바, 이러한 상황이 2년 계약직으로 임용되는 영업본부장이라는 직책 자체에서 일반적으로 유출되는 정도를 넘어 이 사건 상병을 유발할 만큼 원고에게 심한 스트레스를 주었다고 보기도 어렵다.○ 원고 주치의, 피고 자문의, 진료기록 감정의의 의학적 소견은 원고가 가진 기존 질환인 고혈압이 이 사건 상병의 주요한 발병 원인이나, 업무상 심한 과로나 스트레스가 있었다면 그것이 이 사건 상병의 발병이나 악화에 기여할 가능성이 있는 것으로 보인다는 일반적인 의학적 견해에 불과한 것으로 보인다. 업무상 과로나 스트레스의 정도에 관하여 위와 같이 판단한 이상, 위 소견을 기초로 업무와 이 사건 상병 사이 상당인과관계의 성립을 긍정할 수도 없다.3. 결론따라서, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1