추가상병및재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2012누36493,2심-대법원,2014두7985,3심【주문】1. 피고가 2010. 6. 30. 원고에 대하여 한 추가상병 및 재요양불승인처분 중 '지적장애'에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○노인복지센터 소속 근로자(요양보호사)로서 2009. 9. 8. 10:20경 서귀포시 안덕면 이하생략 소재 이하생략에서 요양보호대상자인 소외1을 동승한 채 생략 티코 승용차를 운전하던 중 소외2가 운전하는 생략 액티언 차량의 앞 범퍼 부분이 티코 승용차의 운전석 문짝 부분을 충격하는 사고를 당하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 피고로부터 '뇌진탕'에 대하여 요양승인을 받아 치료하다가 2009. 11. 30. 치료를 종결하였다.나. 원고는 2010. 6. 1. 피고에게 "지적장애, 치아의 탈구(상악 좌측 견치), 기타 망막 장애(좌안)"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병을 신청하였으나, 피고 2010. 6. 30. 이 사건 상병과 이 사건 사고와의 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑1호증 내지 갑3호증, 을1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병과 관련하여 치료를 받은 적이 없었고, 이 사건 상병은 이 사건 사고의 후유증으로 발병한 것으로 상당인과관계를 인정할 수 있음에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 평소 건강상태와 치료경위 등(가) 원고는 2004. 2. 14. ○○○○대학교 작업치료과를 졸업하여 보건전문 학사와 교원자격(실기교사 : 치료교육)을, 2004. 3. 2. 보육교사자격을, 2008. 9. 18. 요양보호사자격을, 2009. 2. 21. 사회복지사자격을, 2009. 2. 18. ○○대학교에서 사회복지학 학위를 각 취득한 후 2009. 6. 23. ○○노인복지센터에 입사하여 요양보호사로 근무하였다.(나) 국민건강보험 요양급여내역상, 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 상병과 관련하여 치료를 받은 전력은 없고, 초 중 고 생활기록부 및 병적증명서에도 이 사건 상병과 관련된 기왕력은 발견되지 않으며, 다만, 2007년도 건강검진 결과 원고의 좌안 시력은 0.1로 측정되었다.(다) 원고는 이 사건 사고 직후 ○○○○○병원으로 후송되어 3일간 입원치료를 한 후 2009. 9. 10. ○○○의료원으로 전원하여 2009. 11. 11.까지 입 통원치료를 하였고, 2009. 11. 11.부터 2009. 11. 30.까지 ○○대학교병원에서 통원치료를 하였다.(라) 한편, 원고는 2009. 9. 15. 급성 치은염으로 ○○○치과의원에 내원하였고, 2009. 11. 13.경 ○○○치과의원에서 상악 좌측 견치의 탈구에 대한 보철치료를 하였으며, 2009. 9. 15. 좌안이 잘 보이지 않는 증상으로 ○○○○○○안과의원에서 망막 이상을 진단받았고, 2009. 9. 16. ○○○○병원에서 '망막층간 분리 및 망막낭종'을 진단받았다.(마) 원고는 제주특별자치도지사로부터 지적 시각장애 2급 판정을 받고 복지카드를 발급받았다.(2) 의학적 소견 등(가) ○○○○○병원의 2009. 9. 9.자 진단서 : 방사선 소견상 '뇌진탕, 경부 염좌, 좌측 견갑부 타박상으로 사료되고, 향후 합병증 및 병발증이 없는 한 최초 진단일인 2009. 9. 8.부터 약 3주간의 안정가료 요함(나) ○○○의료원의 진단서 등① 초진소견서(2009. 10. 12.) : 교통사고로 인한 두통, 오심, 구토, 어지럼증의 증상으로 내원. 시행한 검사에서는 특별한 이상소견이 발견되지 않았으나 원고는 증상을 지속적으로 호소하고 있는 상황임. 정밀감정(신체감정)도 고려해 볼 만한 상황임. 신체증상화나 이차 이득병일 가능성도 있음② 진단서(2009. 9. 30.) : 병명은 '머리내 열린 상처가 없는 뇌진탕이고, 원고는 교통사고 후 발생한 두통 및 후경부의 통증을 주소로 내원하여 약물치료 하면서 경과 관찰 중에 있음. 현재 통증이 지속적이어 한달 가량 육체노동은 힘들 것으로 사료됨③ 진료의뢰서(2009. 11. 11.) : '머리덮개의 얕은 손상, 목뼈의 염좌 및 긴장, 가슴의 타박상으로 9. 10. 발생한 교통사고 후 두통 및 후경부 통증 등 전신의 통증을 주소로 내원함. 입원하여 치료실시하였고 약간의 증상 호전 보이고 있으나 여전히 불편감을 호소하고 계심(다) ○○○○○○안과의원의 진단서 등① 진단서(2010. 2. 17.) : 2009. 9. 15. 초진, 좌안 잘 안보임(1주전 교통사고 후부터 환자분 진술). 2010. 2. 17. 재진, 좌안 점점 안보임. 안저검사결과 망막장애 좋아지지 않음. 망막장애 호전 가능성은 거의 없어 보임② 소견조회서(2010. 6. 15.) : 눈에는 안저 검사에서 좌안 망막 이상 소견 보여 외상과의 연관성에 대한 정밀검사 위해 ○○병원에 의뢰하였으며, 안면 외상이 있었는지 모르겠음(눈에만 진료하다 보니). 좌안 검사에서 망막에 이상 소견보임(초진시2009. 9. 15.)(라) ○○○치과의원의 소견서 및 치료확인서(2010. 1. 15., 2010. 5. 27.) : 교통사고로 인한 안면충격(환자의 진술)으로 인해 상악 좌측 견치 부위가 탈구된 상태로 내원함. 탈구된 부위는 포셀린3유니트 보철치료를 행함(2009. 11. 13. ~ 2009. 11. 28.)(마) ○○신경정신과의원의 장애진단서 등① 장애진단서(2010. 4. 14.) : 2009. 9. 8. 교통사고로 뇌 및 척추 등 전반적 외상을 당한 이후에 지적 기능, 사회적 기능의 심각한 저하가 생겨 더 이상 호전이 없는 상황임. IQ(지능지수)는 45 이하로 측정되고 사회연령은 1.39로 일생동안 타인의 보호가 필요한 수준임② 소견조회서(2010. 6. 11.) : '지적장애' 진단을 의뢰하기 위해 2010. 3. 25. 본원 첫 방문하였고, 면담과 지능지수 및 사회성 지수를 고려할 때 '지적장애'에 해당된다고 판단, 2010. 4. 14. 지적장애 진단서를 발급한 바 있음. 소견 조회하신 추가상병명은 상병 발생일인 2009. 9. 8.과 연관되는 것을 추정하는 것으로 보여지는 바, 본원에서는 아무런 판단자료나 근거를 가지고 있지 못하며 알 수가 없음(바) ○○○○병원의 진단서 등① 진단서(2010. 7. 28.) : '외상후 스트레스장애, 경도인식장애'가 의심되고, 정신과적 전문치료를 요하며, 향후에도 6개월 이상 진료 요하여 추후 재평가 요함② 심리평가보고서(2010. 7. 9.) : 병전 지능이 보통수준(ⅠQ 95-100)은 될 것으로 추정되는 지능에 비해 현재 지능은 Moderate Mental Retardation Level에 해당하여 인지기능상의 상당한 양적 저하를 보이고 있으며, 고차적인 사고의 결여, 시 지각 운동 협응 능력의 저하 등의 인지기능 전반에서 문제를 보이고 있는바, 뇌의 기질적 장애가 시사됨. 또한 신경심리검사 결과에서도 일부 기능을 제외하고는 거의 전반적인 기능상이 시사됨. 특히 추상적 상징적 사고력, 관리기능의 약화를 고려할 때, 현재 인지기능의 퇴화가 normal aging pattern을 벗어나고 있으며, 기억검사에서도 언어기억, 시각 기억, 단기기억 모두 기억장애가 의심되고 있어 사고로 인한 대뇌의 미세한 기질적 손상으로 인한 문제로 보임(사) 피고 자문의○ 2009. 9. 8. 사고당시 초진기록과 2009. 9. 15. ○○○치과 검사 및 파노라마 사진 검토결과, 사고 이후 1주일 지난 방사선 사진상 상악 좌측 견치가 관찰되지 않고, 위 치아가 최근에 탈구되었음을 나타낼 수 있는 치조와도 없으므로 사고로 인한 치아의 탈구를 인정할 수 없음○ 외상전 검진 시력결과에서 0.1로 좌안 시력이 기록되어 있고, 진료시 검토결과 안저 소견은 상당기간 질환이 있었을 때 보이는 소견이 관찰되어 좌안의 시력저하는 외상(교통사고)과 연관이 없는 것으로 사료됨. 좌안 시력저하(망막장애)는 안서 소견 및 사고 전 건강검진 결과지를 검토한 결과, 교통사고와는 무관한 사고 전 질병에 의한 것으로 사료됨. 좌안 망막 주변부 및 초자체 변화는 오랜 시간 경과된 병변으로 개인질환으로 자발적 발생한 병변으로 판단됨○ 진료기록 등을 검토한바, 뇌진탕과 지적장애의 연관성을 찾을 수 없고, 지적 장애가 있다면 그것은 원고의 원래 상태일 가능성이 많음(아) 이 법원의 ○○○치과의원에 대한 사실조회결과○ 2009. 11. 13. 최초 내원함○ 탈구된 상태(상악 좌측 견치)로 내원해 발치와가 형성된 상태○ 외부충격에 의해 상악 견치가 탈구되었다고 추론할 수 있음○ 치주염이 일부 있는 것으로 추정되나, 어떤 외력이 작용해 직접적으로 탈구된 것으로 추정됨○ 이미 탈구된 상태로 내원해서 x-ray는 찍지 않았음(자) 이 법원의 ○○○치과의원에 대한 사실조회결과○ 2009. 9. 8. 교통사고로 치아탈구(상악 좌측 견치)를 주소로 2009. 9. 15. 내○ 파노라마 촬영결과 상악 좌측 견치부의 치조골 healing상태로 보아 치아탈구가 1주일 전에 일어났다고 보기는 어려움○ 상악 좌측 견치 결손상태로 내원함○ 2009. 9. 15. 파노라마 소견으로는 상악 좌측 견치의 탈구가 2009. 9. 8.자 교통사고와는 관련이 없어 보임. 탈구 1주일 후 소견이라고 보기에는 치조골 치유상태가 좋음(차) 이 법원의 ○○○○○○안과의원에 대한 사실조회결과○ 2009. 9. 15. 최초 내원. 1주전에 교통사고가 난 후부터 좌안이 잘 안보인다는 증상으로 내원하였고, 입원은 하지 않았음○ 좌안 시력 0.04이고, 좌안 망막장애 소견 보임○ 망막장애의 원인에 대하여 알 수 없음(카) 이 법원의 ○○○○병원에 대한 사실조회결과○ 2009. 9. 16. 외래 내원함. 좌안 시력저하(시력 우안 0.7, 좌안 0.3)○ 망막층간 분리 및 망막낭종은 퇴행성 변화에 의해 주변부의 망막부터 망막의 층과 층 사이가 벌어지는 양상을 보임. 원인은 아직 명확하게 밝혀진바 없는 질환임○ 원고의 경우, 급성일 가능성은 떨어지는 것으로 사료되고, 뇌손상과는 연관 없는 것으로 알려져 있음○ 원고의 망막장애의 원인은 퇴행성 변화에 의한 만성적인 망막층간 분리로 사료됨(타) 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과○ 현재 본원에서 시행한 뇌 자기공명영상촬영에서 백질 내의 축삭손상이 의심되어 좀 더 정확한 검사를 위해 뇌의 양전자방출단층촬영(PET)을 촬영하였음. 그 결과, 양쪽 두정엽과 측두엽, 띠이랑의 기능 저하 소견을 보였음○ 현재 정신과적 진단은 ,두부외상으로 인한 치매(치료 종결됨), 외상후 스트레스 장애(치료 종결되지 않았음)'임○ 본원에서 시행한 지능검사결과는 지능지수 57로 정신지체 수준으로 평가되어 지적장애 3급에 해당되고, 사회 성숙도 검사에서 사회연령은 2.41세, 사회지수는 13.38 로 중도 및 최중도 정신지체 수준으로 지적장애 1급에 해당됨○ 원고가 보이는 인지기능의 손상과 수행기능, 언어능력의 저하는 뇌의 기질적손상으로 인한 증상으로 판단됨○ 사고 이후 발생한 머리가 깨어질 듯한 두통, 정신이 멍한 느낌 등은 외상후 스트레스 장애에서 흔하게 호소하는 증상이고, 또한 기질적인 두부외상으로 인해 발생할 수도 있어 사고 이후 호소한 증상은 교통사고에 의해 발생하였다고 볼 수 있음○ 본원에서 뇌 자기공명영상촬영과 뇌의 양전자방출단층촬영(PET)을 시행한 결과 뇌의 기질적 손상이 확인되었으므로, 두부의 기질적 손상 자체로 인해서도 원고의 신경정신과적 증상이 나타날 수 있음○ 원고의 장해등급은 제2급 제5호(신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람께 해당됨[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑4호증 내지 갑13호증의 2, 을2호증 내지 을12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○치과의원, ○○○치과의원, ○○○○○○안과의원, ○○○○병원에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 먼저 이 사건 상병 중 '치아의 탈구(상악 좌측 견치), 기타 망막장애(좌안)'에 대하여 보건대, 앞서 본 이 사건 사고의 경위나 상해부위 및 정도, 의학적 소견 등에 비추어 볼 때 원고가 제출한 증거나 이 법원의 ○○○치과의원에 대한 사실조회결과만으로는 원고에게 이 사건 사고로 인하여 치아의 탈구나 망막장애가 발병하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이에 대하여 추가상병을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.(2) 다음으로 이 사건 상병 중 '지적장애'에 대하여 보건대, 위 인정사실에 나타난 다음과 같은 사정 즉, 원고는 이 사건 사고 이전에 지적장애(정신적 장애)와 관련하여 치료를 받은 전력이 전혀 없고, 초 중 고 생활기록부 및 병적증명서에서도 이와 관련된 기왕력이 발견되지 않으며, 이 사건 사고 당시까지 정상적인 사회생활을 해 온 것으로 보이는 점, 이 사건 사고의 경위 등에 비추어 보면 상당한 정도의 충격이 운전석에 있던 원고의 두부에 가해졌을 것으로 예상할 수 있고, 실제로 원고는 뇌진탕에 대하여 요양승인을 받은 점, 이 사건 사고 후부터 원고는 심한 두통과 기억력 저하, 불안 등을 호소하였는데, 신체감정결과 이는 뇌의 기질적 손상으로 인한 증상으로 판단된 점, 위 지적장애의 발병에 이 사건 사고 이외의 다른 요인이 관여되었다고 볼 만한 사정이 없는 점 등을 종합하면 이 사건 상병 중 '지적장애'는 이 사건 사고 또는 뇌진탕과 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있다.따라서, 이 사건 상병 중 '지적장애'에 대한 추가상병을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면, 이 사건 상병 중 '지적장애'에 대한 원고의 청구는 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1