요양비부지급결정취소

【연관판결】서울고등법원,2013누27823,2심-대법원,2014두10196,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 6.경부터 서울 중랑구 망우동 이하생략 소재 빌라신축공사 현장에서 석재 시공 작업을 한 일용근로자이다.나. 원고는 『2011. 6. 13. 위 공사현장에서 대리석(40~50kg 정도)을 옮기는 작업을 하던 중 대리석을 들어 올리다가 갑자기 어깨 통증을 느끼는 재해를 당하여 2011. 6. 22. ○○병원에서 '어깨의 충격증후군' 등의 진단하에 치료를 받았고, 2011. 7. 23. 발생한 교통사고로 인한 MRI 촬영 결과 '좌견관절 회전근개파열'(이하 '이 사건 상병')의 진단을 받자, 이는 업무상 재해에 해당한다.』 라고 주장하며 피고에게 요양비 청구를 하였다.다. 이에 피고는 『원고의 담당업무, 재해경위 및 정황, 의학적 관련자료, 필름 등을 종합하여 의학적 자문을 구한 바, MRI소견상 이 사건 상병은 퇴행성 병변으로 사료되어 2011. 6. 13.자 재해와 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다』 는 이유로 2011. 10. 11. 부지급 결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~5호증의 각 기재2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2011. 6. 13.자 재해로 인하여 어깨 부위에 충격을 받아 이 사건 상병이 발병하였으므로 업무와의 인과관계가 인정된다. 그럼에도 피고는 이 사건 상병이 퇴행성 병변에 의한 파열에 해당한다는 전제에서 업무와의 인과관계가 없다고 단정하여 이 사건 처분을 하였는바, 이는 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 업무내용 등- 입사일 : 2011. 6. 7.(원고의 주장에 따른 재해 발생일 : 2011. 6. 13.)- 담당업무 : 원처분 지사 문답서에 의하면, 원고는 대리석 중 길이가 긴 것은 밀바로 옮기고 길이가 짧은 것은 직접 옮기기도 하였음. 대리석 무게는 50~60kg 되는 것도 있고, 10~20kg되는 것도 있으며, 재해발생일은 40~50kg정도의 대리석을 옮기고 있었음.2) 2011. 7. 23.자 교통사고 관련 (피고 원처분지사 조사내역)- 원고는 2011. 7. 23. 발생한 교통사고로 인하여 회전근개(극상근) 부분파열 진단을 받고 ○○○○에서 치료비로 267,250원 지급 받았음. ○○○○ 담당자 진술에 의하면, 원고가 견관절 파열 진단받았고, 병원으로 MRI 등 검사비용 지급하였으며, 수술비용은 재료대 등이 더 청구된 것이 있어서 조정 중이라고 함. 또한 교통사고 건이 회전 근개 파열에 기여한 정도는 기존부위가 사고로 인하여 더 파열된 것으로 보아서 기여도를 50%로 보아 치료비를 지급할 예정이라고 하며, 본인과실 20%, 기여도 50%로 상계처리되어 치료비의 40%정도만 지급될 예정이라고 함.3) 건강보험 수진내역- 최근 3년 동안의 건강보험 수진내역상 2008. 11. 7. 상세불명의 어깨병변으로 치료받은 내역 있으나, 좌측보다는 우측이 더 많이 아프다고 진술되어 있음.4) 의학적 소견가) 주치의 소견(○○병원)- 원고는 상기병명으로 견관절내시경을 이용한 회전근개봉합술, 견봉하감압술을 시행하였으며 기존의 회전근개 파열이 있는 상태에서 교통사고가 손실에 기여하였을 가능성이 높을 것으로 사료됨.나) 피고 자문의 소견2011. 8. 2. MRI상 상병 소견 보임. 원고가 수상 후 약 9일간 내원 없었고, 2011. 6. 22 1회 수진내역 있다는 점을 고려할 때 이 사건 상병과 권고 주장 재해와의직접적 인과관계는 인정하기 어려움.다) 피고 자문의사회의 심의 소견○ 자문의사 1 : MRI소견상 퇴행성 병변에 의한 파열로 보이며, 2011. 6. 13.자 재해와 인과관계 인정 어려움.○ 자문의사 2 : MRI소견상 퇴행성 병변으로 사료되어 재해와 직접적 인과관계는 인정하기 어려움.○ 자문의사 3 : MRI검토결과 회전근개 상병은 퇴행성 병변임. 재해와 무관한 질환임라) 진료기록 감정의 (○○○대학교 ○○○○병원 정형외과 전문의)- 주치의 소견상 교통사고 이전에 파열이 존재하였다고 진술하는바, 2011. 6. 13. 자 재해와 인과관계 있을 것으로 판단됨.- 수술기록지(2011. 8. 9.)상 견봉하 점액낭의 비후 등은 장기간에 걸친 진구성 소견임.- 이 사건 상병은 단순한 퇴행성 병변의 결과로 나타난 증상은 아니고, 기존에 퇴행성 병변이 있는 상태에서 2011. 6. 13.자 재해와 교통사고로 인한 손상이 기여하였을 가능성이 높을 것으로 사료됨.- 2011. 6. 13.자 재해가 2011. 7. 23.자 교통사고보다 회전근개파열의 발생에 더욱 기여한 것으로 생각됨.마) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의)- 회전근개파열은 대부분 만성 퇴행성 변화에 의해 대부분 40대 이후에 증상이 발생하고, 노령이 될수록 파열의 빈도가 증가한다는 것이 일반적인 의학적 견해임.- 이 사건 상병의 발병원인은 성인이 된 후 당시까지의 매일매일 활동의 누적과 연령증가에 따른 퇴행성 변화임.- 이 사건 상병이 재해에 의하여 직접적으로 발생한 것으로 보기는 어려우나 재해가 증상을 악화시키는데 일부 기여를 할 가능성은 있음.- 이 사건 상병에 대한 각각의 기여도는 ① 퇴행성 병변 : 90%, ② 2011. 6. 13. 자 재해 : 5%, ③ 2011. 7. 23.자 교통사고 : 5%[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 6호증, 을 1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장, ○○대학교 ○○병원장 및 ○○병원에 대한 각 진료 기록감정촉탁결과 또는 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법 제37조에서 말하는 "업무상의 재해"라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상질병신체장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로, 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결).2) ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의는 원고의 2011. 6. 13.자 재해와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 있다는 소견을 밝힌 바 있다. 그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 퇴행성 질환으로 보일 뿐, 업무와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장을 받아들일 수 없다.○ '회전근개파열'은 대부분 만성 퇴행성 변화에 의해 대부분 40대 이후에 증상이 발생하고, 노령이 될수록 파열의 빈도가 증가한다는 것이 일반적인 의학상식이다. 원고는 (2011. 6. 13.자 재해와는 관계없이) 자연적인 퇴행변화만으로 이 사건 상병이 자주 발생하는 연령대에 해당한다.○ MRI 소견상 외상에 의한 발병으로 볼 만한 소견이 발견되지 않았고, 퇴행성 병변에 해당한다는 점에 있어서는 각 의학적 소견이 일치하고 있으며, ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의사 조차도 수술기록지(2011. 8. 9.)상 견봉하 점액낭의비후 등은 장기간에 걸친 진구성 소견이라고 명백히 밝힌 바 있다.○ 원고가 주장하는 재해발생일인 2011. 6. 13. 이후 9일간 병원에 내원하지 않다가 2011. 6. 22.에야 비로소 좌측 견관절부 동통을 호소하며 ○○병원을 방문하였고, 당시에도 이 사건 상병을 진단받은 것은 아니다. 즉 원고는 2011. 7. 23. 교통사고를 당한 이후에 MRI를 촬영한 결과 위 상병을 진단받았다. 따라서 위 교통사고도 이 사건 상병에 상당한 기여를 한 것으로 보인다.○ ○○병원의 원고 주치의사는, 원고가 (교통사고 이전부터) 기존의 회전근개 파열이 있는 상태였다는 소견을 밝혔으나, 그러한 소견에 이르게 된 근거를 명백히 밝히지 못하고 있으므로 이를 그대로 채용하기 어렵고, ○○○대학교 ○○○○병원의 진료기록 감정의사의 소견도 위 주치의사의 소견에 터잡아 이 사건 상병과 재해와의 인과관계 가능성을 인정한 것에 불과하므로 역시 채용하기 어렵다.○ ○○대학교 ○○병원의 진료기록 감정의는 이 사건 상병 에 대한 퇴행성 병변의 기여도가 90%, 2011. 6. 13.자 재해 기여도가 5%, 2011. 7. 23.자 교통사고 기여도가 5%라는 소견을 명백히 밝혔다.3. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1