요양비부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 업무상 재해와 요양원고는 1984. 4. 1.경 (주)○○○○○에 고용된 근로자인데 2008. 3. 20. 08:20경 작업도중에 약 6m 높이에서 추락하여 '외상성 뇌출혈', '외상성 뇌지주막하출혈', '뇌좌상', '두개골 골절', '두피열창', '경추부 염좌', '요추부 염좌' '다발성 좌상', '외상성 시신경 손상(좌안)' '외상성 동안신경 마비(좌안)' '다발성 늑골골절(좌측 2, 3, 4번기, '혈흉 좌측', '좌측 요골 원위부 분쇄골절', '좌측 주관절 골절 및 탈구', '이소성 골화증(좌측 주관절 부위)', '기질성 인격장애'의 상병(이하, '이 사건 상병'이라고 한다)을 입고, 피고로부터 요양급여승인을 받아 2010. 11. 30.까지 입원치료를, 2011. 12. 1.부터 2011. 2. 28까지 통원치료를 받았다.나. 간병료 지급 거부처분원고는 피고로부터 2010. 9. 30.까지의 요양기간에 대하여는 간병등급 제3급에 해당하는 간병료를 지급받았고, 2010. 12. 14. 피고에게 2010. 10. 1.부터 2010. 10. 31.까지의 요양기간에 대한 간병료 지급 청구를 하였다.피고는 2010. 12. 16. 원고에게 정신적, 신체적인 상병상태로 보아 간병이 필요하지 않다는 자문의의 의학적 소견을 근거로 하여 간병료 지급 거부처분(이하, '이 사건 처분' 이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병으로 심한 기질성 인격장애를 안고 있으며 이로 인하여 식사, 외출 등의 일상생활을 스스로 할 수 없어 타인의 간병을 필요로 하고 있다.따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정사실: 의학적 소견1) 원고의 주치의(요양비청구서에 침부된 ○○산재병원 소견서)○ 요양기간: 입원 2010. 10. 1.부터 2010. 11. 30.까지.○ 간병확인: 간병등급 제3등급, 간병대상 1인 간병, 간병기간 2010. 10. 1.부터 2010. 10. 31.까지 31일간, 간병인 요양보호사 1급.○ 외상성 뇌손상과 그 합병증에 의한 인지기능저하, 지남력저하, 부적절한 행동을 보여 개호가 필요한 상태임.2) 피고의 자문의사회의 심의소견○ 진료계획기간(2010. 11. 30.까지 입원, 2011. 2. 28.까지 통원)은 타당하며, 이후 요양종결검토가 필요하고, 간병이 필요한 상태는 아니라고 사료된다.○ 이학적, 정신적, 신체적 소견으로 보아 간병인은 필요 없을 것으로 사료된다.3) 진료기록감정촉탁결과○ 주치의 소견서, 심리평가보고서(2009. 3. 6. ○○○병원, 2010. 12. 29. ○○대학교 oooo병원)로 보아 간헐적 인지기능저하와 충동조절장애가 있었던 것으로 추정된다. 그러나 2010. 11. 10.까지의 진료기록 등을 확인한 결과 간헐적인 인지기능지하와 보호자에 대한 공격적인 언행은 있었던 것으로 보이지만, 의료진을 포함한 제3자에게 공격적이거나 충동적인 모습을 보였다는 소견은 없는바, 과거 충동장애와 공격성으로 인하여 보호자로부터 지속적인 간병을 받았는지가 불분명하다.○ 제공된 진료기록만으로는 2010. 10. 간병(개호)이 필요한 상태였는지 판단하기 어렵다.○ 2010. 10. 6.부터 2010. 11. 10.까지의 진료기록으로 보건대, 보호자에 대한 충동적인 행동 및 엉뚱한 언어표현이 있었으나 심각하거나 지속적이지는 않았고, 두 차례 외출을 한 사실이 있으며 전후의 상태는 변화가 없다는 기록이 있는 것으로 보아 2010. 10. 무렵 격리수용이 필요한 상태였다거나 개호인의 도움이 꼭 필요하였다고 판단할 만한 근거는 찾을 수 없었다.[인정근거] 다툼이 없는 사실, 을 제1, 2, 3, 4호증의 각 기재, 진료기록감정촉탁결과, 변론전체의 취지다. 판단을 제5, 6, 8호증의 각 기재를 종합하면, 원고는 2010. 10. 무렵 음악듣기, TV시청, 종이접기 등을 하고 있을 뿐 등 특별히 공격적인 행동을 보이거나 특이사항을 나타내지는 않았던 사실, 원고는 한국판 간이 정신상태 검사에서 '확정적 정상' 판정을, 한국판 수정본 바벨지수(일상생활동작 평가용) 평가에서 '완전히 독립적인 경우' 판정을 각 받은 사실을 인정할 수 있다.위 인정사실에다가 앞서 살핀 진료기록감정촉탁결과를 고려하건대, 갑 제4, 5, 6호증의 기재나 주치의의 의학적 소견은 원고가 2010. 10. 1.부터 2010. 10. 31.까지 기간 동안에 보인 증세호전정도와 일치하지 않는바, 이를 그대로 믿기 어렵다.그 밖에 원고의 주장을 인정할 증거가 없다.그렇다면, 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.3. 결론그러므로 원고의 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1