추가상병불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2011. 5. 19. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분 중 '우측 경추 5-6번간 추간판탈출증, 우측 경추 5-6번 신경병증'에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 50%는 원고가, 나머지 50%는 피고가 각 부담한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 보령시 오천면 소재 근린생활시설 신축공사현장에서 목공으로 작업하던 중 2009. 9. 26. 14:00경 안전모를 착용하고 2층에서 알미늄 철제 사다리를 이용해 내려가는 순간 사다리와 같이 추락하는 재해(이하 '이 사건 재해')를 당하여 두개골 골절, 경막외혈종, 좌측 전두골 골절, 좌측 관골 복합골절, 좌측 하악골 큰돌기골절, 좌측 하악골 골절을 상병명으로 하는 산재 요양승인을 받아 요양하였다.나. 그 후 원고는 2011. 4. 29. 우측 경추 5-6, 6-7번간 추간판탈출증, 우측 경추5-6번 신경병증'(이하 '이 사건 추가상병')이 추가로 진단되었다고 주장하면서 피고에게 추가상병승인 신청을 하였다. 이에 대하여 피고는 2011. 5. 19. 의학적 자문결과 경추 5-6, 6-7번 사이 골극, 후종인대 비후, 추간판 퇴행, 척추관절면의 비후 등 퇴행성 병변 소견으로 이 사건 재해와 인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각 되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 20여년 동안 각종 공사현장에서 일을 하면서 경추부위가 아프거나 치료를 받은 적이 없었고, 이 사건 재해당시 얼굴 및 목 등 상체가 먼저 땅에 떨어졌음을 고려할 때 이 사건 재해의 충격으로 경추 부위에 손상을 입었음이 분명하다. 또한 원고의 경추부에 퇴행성 병변이 있었다고 하더라도 이 사건 재해로 인하여 기존 병변이 악화됨으로써 이 사건 추가상병이 발병하였음이 명백하다. 따라서 이 사건 재해와 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 함에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고의 수술 내역 등○ 2009. 10. 7. 관혈적정복술(상악골, 하악골, 협골)○ 2009. 11. 4. 상악동근치수술○ 2009. 12. 9. 상악동사골동근본수술(내시경하)○ 2010. 10. 4. 경추 5-6번 수핵제거술 및 유합술○ 2011. 4. 6. 경추 6-7번 수핵제거술 및 유합술2) 이 사건 재해 직후 원고가 이송된 ○○○○병원의 응급실 기록에 "Neck pain due to fall down, 내원 전 2-3m 높이에서 페인트 작업 도중 추락함, post neck pain (뒷목 통증)"으로 기재되어 있고, 구급활동일지의 구급대원 평가소견에 "경추부분, 머리 찰과상, 골절(팔) 의심"이라고 기재되어 있다.3) 건강보험 수진내역상 이 사건 재해 이전 경추 부위에 진료받은 기록은 확인되지 않는다.4) 의학적 소견가) 주치의 (○○대학교 병원, 2011. 4. 11.)○ 재활의학과 : 사고 당시 검사하지 않았으며, 해당 부위 통증이 다발성 큰 외상에 가려져 있었으나, 주증상 해소되면서 지속적인 우측 상지 방사통과 근력 약화 발생하여 검사한 경부 MRI 검사 결과 상병 확인됨. 기승인상병과 병합되어 발생한 병변이라 판단하는 것이 옳다고 판단됨.○ 신경외과 : 퇴행성으로 오는 경우가 많으나 외상으로 인한 가능성을 배제할 수 없음. 수상으로 인한 경미한 손상의 악화가능성이 있으며 정확한 인과관계를 추론할 수는 없음.나) 진단(소견)서 (○○대학교 병원 재활의학과, 2010. 10. 20.): 2009. 9. 26. 사다리 낙상 사고 후 경부 통증과 양측 상지 통증 있던 분으로 좌측 상지 통증과 위약 심하여 2009. 12. 16. 시행한 신경근전도 검사상 좌측 상완신경총 손상 진단받았던 분으로 당시 우측 부위에 대한 검사 이루어지지 않았으며, 수상 당시에 검사한 경추 단순방사선 검사결과 경추 5, 6번간 척추디스크 공간 협소증상이 관찰 되었으며 그 후부터 지속적인 경부 통증 악화되고 우측 부위 근력약화와 근육위축소견 악화되어 2010. 8. 31. 시행한 신경근전도 검사결과 우측 경추신경병증 확인되어 2010. 10. 4. 수술시행 후 통증 호전되고 있는 상태임. 경추부 질환은 사고 당시의 부상에 의한 것이라고 판단됨.다) 진단(소견)서 (○○대학교 병원 재활의학과, 2011. 3. 24.): 2009. 9. 26. 사다리 낙상 사고 후 경부 통증과 양측 상지 통증 있던 분으로 좌측 상지 통증과 위약 심하여 2009. 12. 16. 시행한 신경근전도 검사상 좌측 상완신경총손상 진단받았으며, 2010. 8. 31. 시행한 신경근전도 검사결과 우측 경추 신경근병증 확인되어 2010. 10. 4. 수술시행 후 통증 호전되다가 우측 수부 방사통 악화되어 시행한 경추 MRI 결과(2011. 3. 17. 시행) cervical disc 경추 6, 7번간 extrusion 소견 악화된 상태 확인되며, 경추 신경근 압박소견도 관찰됨.라) 진단서 (○○대학교 ○○○○병원, 2011. 1. 4.): 2010. 10. 3.부터 2010. 10. 11.까지 입원치료 하였음. 2009. 9. 26. 작업 중 추락사고 후 발생한 하지 위약감 및 우측 상지 위약감을 주소로 내원한 환자로 상기 진단명으로 2010. 10. 4. 경추 5-6번 수핵제거술 및 유합술 시행 후 통원 중임. 사고 기여율은 척추의 퇴행성 병변이 동반되어 있으나, 수술소견상 추간반의 파열소견이 관찰되고 사고 이후 경추신경손상이 발생한 점을 고려하여 약 70%의 사고기여율 추정됨.마) 피고 원처분기관 자문의: 수상 당시 목 CT사진에서 후종인대골화증을 포함한 퇴행성 병변 보이며 2010. 9. 2. 시행한 목 MRI에서도 퇴행성 병변 외에 특이사항 없으며, 수상당시와 변화소견 없어 추가상병 불승인 타당.바) 피고 원처분기관 자문의사회의 심의소견(4인)(자문의사1) : MRI 사진상 다발성 경추추간판 신호강도 감소와 골극형성 척추관 절면 비후협착 등 퇴행성 병변으로 재해와 의학적 인과관계 있다고 보기 어렵고, 계속 경부 통증, 팔저림 호소하였다고 하나 의무기록에는 특이기록이 없고 재해 즉시 신경이학적 이상소견이 있었다면 기왕증 악화로 재해와 인과관계 있다고 볼 수 있으나 재해 후 1년이 지난 시점에서 퇴행성 변화 소견이 최초 재해와 인과관계가 있다고 언급하는 것은 무리라고 사료됨. 추가상병 우측 경추 5-6, 6-7번간 추간판탈출증'을 불인정하는 관점에서 동 탈출증에 의한 '우측 경추 5-6번 신경병증'도 불인정함이 타당함.(자문의사2) : MRI상 퇴행성 척추강 협착증으로 불인정함이 타당함.(자문의사3) : MRI상 퇴행성 소견으로 재해와 인과관계 적다고 판단됨.(자문의사4) : MRI 소견은 퇴행성 경추부 척추관.협착증에 합당함. 경추 5-6, 6-7 번 사이 골극, 후종인대비후, 추간판 퇴행, 척추관절면의 비후 등 퇴행성 병변 소견으로 이 사건 재해와 인과관계를 인정하기 어려움.사) 피고 공단본부 자문의 소견: 2009. 10. 20. CT소견상 경도의 퇴행성 변화 이외에 재해와 관련된 수핵탈출로 인한 신경압박 및 이로 인한 신경근병증은 없는 것으로 판단됨. 따라서 신청한 추가상병은 재해와 인과관계가 없다고 판단됨.아) 진료기록 감정의 (○○대학교 병원)○ 신경외과 : 2009. 10. 1. 경추부 CT에서 제5-6 경추간 수핵의 탈출이 중앙외측으로 돌출됨. 2010. 10. 3. 경추부 CT 촬영(○○○○병원)에서도 위와 같은 수핵의 탈출이 관찰됨. 외상 후 5일 후에 촬영한 경추부 CT에서 발견된 제5-6 경추간 수핵탈출증이 당시 심한 외상으로 증상의 발현이 없다가 이후 지속적인 어깨 통증 지속되어 1년 뒤 통증과 좌측 제5경추부 근력약화가 관찰되어 ○○○○병원에서 수술을 하였음. 외상 후 5일 만에 추간판탈출증이 관찰되며 1년 뒤 ○○○○병원에서 수술시 파열된 디스크 조각이 관찰되었다는 소견이 기록되어 있음을 근거로 추정하면 퇴행성 병변을 가진 원고가 이 사건 재해로 두부 외상과 더불어 경추부에 외상으로 제5-6 경추간 디스크가 파열된 것으로 판단됨. ○○○○병원 수술기록지에는 파열된 수핵조각의 발견에 대한 기록이 있는바, 외상 당시 수핵이 탈출하였을 것으로 인정할 수 있을 것임.원고는 이 사건 재해 당시 48세의 나이로서 일반적인 노화 정도이지 심한 퇴행성 변화라고 볼 수 없음. 제5-6 경추간 추간판탈출의 경우, 퇴행성 척추증이 있는 상태에서 외상으로 인한 수핵탈출이 발생하였다고 볼 수 있으며 이 때 사고의 관여도는 50%이상 인정될 수 있을 것임. 제6-7 경추간 추간판탈출증은 제5-6 경추간 수핵제거술과 유합술 이후에 병이 진전되어 수핵이 후에 발생된 것으로 추정되며 사고의 관여도를 25% 정도만 인정할 수 있겠음.○ 재활의학과 : 퇴행성 병변은 관찰되나 외상 후 ○○○○병원의 주호소 증상기록에 목통증이 포함되어 있고 수상 후 5일 후 촬영한 경추부 CT검사에서 추간판탈출증이 관찰되며, ○○○○병원 수술기록지상 파열된 디스크에 대한 기록을 종합해보면 퇴행성 병변에 의해 외상없이 자연발생할 수 있는 상병상태라고 볼 수 없음.수상 후 처음 방문한 2009. 9. 26. ○○○○병원의 응급실 기록에 neck pain이 기록되어 있음. 다발성 외상으로 여러 과에서 치료 후 재활의학과로 전과된 2009. 11. 22. 기록지에 의하면 후경부통증을 호소하여 물리치료를 처방하였다는 기록이 있으며, 2010. 1. 18. 뒷목과 좌측 어깨통증이 여전하다는 기록이 있음.제5-6 수핵탈출증의 경우, 사고기여도가 70% 정도 있다고 보는 것이 타당함. 제6-7 경추간 추간판탈출증의 경우 제5-6 경추간 수핵제거술 및 유합술 이후 악화되었으나 기존 소견이 있었으므로 25%의 사고 관여도를 인정할 수 있겠음.자) 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원 신경외과): 원고의 외상 후 수일내 촬영한 경추부 CT상 관찰되는 경추 5-6번간 추간판 탈출은 골극형성 등 퇴행성 변화가 관찰되고 있는 점은 피고 자문의 소견과 같음. 단 주 호소증상이 경부 동통이었던 점을 고려하면 이는 경추부 염좌의 발생 가능성은 배제할 수 없음.이 사건 재해는 두부 충격이 가해진 추락 사고이며 수상 당시 심한 경부 동통을 호소하였음을 고려할 때 당시 경추부에 외상으로 인한 충격이 있었음은 인정되나 경추부 추간판 탈출증의 경우 외상성 요인보다는 퇴행성 요인이 주된 것으로 판단되며 이 는 외상으로 인하여 자연경과 이상으로 악화시킨 것으로 판단하기는 어려움.[인정근거] 앞서 증거들, 갑 4~6호증, 을 1~7호증(가지번호 각 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 우측 경추 5-6번간 추간판탈출증, 우측 경추 5-6번 신경병증'에 관한 부분 피고 원처분기관 자문의, 심사기관 자문의, 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원) 등은 위 상병은 퇴행성 질환으로서 이 사건 재해와 인과관계가 인정되지 않는다는 소견을 밝힌 바 있다. 그러나 위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들을 종합하면, 위 상병은 이 사건 재해로 인하여 기존 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 급속히 악화되어 발병한 것으로서 이 사건 재해와 상 당인과관계가 있다고 보이므로 추가상병으로 승인되어야 한다. 피고의 이 사건 처분 중 위 상병에 관한 부분은 위법하다.○ ○○대학교 병원의 진료기록 감정의사(신경외과, 재활의학과)는 외상 후 5일 만에 경추부 CT에서 추간판탈출증 소견이 관찰되었고 이로 인하여 경추 신경손상이 발생한 점, 재해로부터 1년 뒤 ○○○○병원의 수술기록지에 파열된 디스크 조각이 관찰되었다는 내용이 기록된 점, 원고가 이 사건 재해 직후 ○○○○병원 응급실로 이송되였을 때부터 목 통증(neck pain)을 호소하였고, 2009. 11. 22.자 및 2010. 1. 18.자 기록지에도 지속적으로 뒷목 통증을 호소한 기록이 있는 점 등을 근거로 이 사건 재해와 위 상병 발병 사이에 인과관계가 있다고 판단하였고(신경외과: 50% 이상, 재활의학과: 70% 정도), 수술을 담당한 ○○대학교 ○○○○병원 담당의사는 약 70%의 사고기여율을 인정한 바 있는데, 위 의학적 소견을 뒷받침하는 논거는 매우 합리적이어서 이에 배치되는 의학적 소견에 비하여 신빙성이 높다.○ ○○대학교 ○○병원의 진료기록 감정의사도 이 사건 재해가 두부 충격이 가해진 추락 사고이며 수상 당시 심한 경부 동통을 호소하였음을 고려할 때 당시 경추부에 외상으로 인한 충격이 있었음을 인정하고 있고, 의무기록이나 구급활동일지 등을 보더라도 원고가 이 사건 재해로 경추 부위에 심한 충격을 입었고 이로 인하여 위 상병이 발병하여 그 무렵부터 경추 부위 통증을 지속적으로 호소해 왔던 것으로 보인다. 따라서 위 상병의 진단이 이 사건 재해일로부터 약 1년이 지난 시점에 이루어졌다는 이유만으로 인과관계를 쉽사리 부정할 수 없다.○ 원고는 이 사건 재해 발생 이전에는 위 상병 발생 부위에 대하여 병원진료를 받은 기록이 전혀 없다가, 이 사건 재해를 당한 이후부터 추간판이 탈출되면서 목 부 위의 통증을 호소하기 시작하였다. 그럼에도 위 상병이 이 사건 재해와 무관하게 기존 퇴행성 병변의 자연적인 경과에 따라 발생한 것으로 볼 수 없다.2) 우측 경추 6-7번간 추간판탈출증에 관한 부분위 인정사실과 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음의 사정들 피고 자문의, 심사기관 자문의 및 ○○대학교 ○○병원 진료기록 감정의의 소견은 일치하여 위 상병이 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 소견인 점, ○○대학교 병원의 진료기록 감정의사(신경외과, 재활의학과)도 6-7번간 수핵탈출은 ○○○○병원 수술당시 사진에는 관찰되지 않으나 그 이후인 2011. 3. 17. 경추부 MRI에서 관찰된다는 소견이고 이 사건 재해와 위 상병 발병 사이에 25% 정도의 인과관계를 인정하였을 뿐인 점 등을 종합하면 이 사건 처분 중 위 상병에 대한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1